Эндоваскулярные вмешательства

При ХПЭЛГ иногда используют транслюми-нальную баллонную ангиопластику, которая применяется для коррекции различных типов врожденных стенозов легочных артерий. По наше­му мнению, метод должен входить и в арсенал со­временного лечения этого патологического состо­яния. Показанием к нему служит наличие стеноза мембранозного типа на уровне главных и долевых легочных артерий при отсутствии тяжелых гемо-динамических расстройств в малом круге кровооб­ращения. Об эффективности вмешательства свиде­тельствует исчезновение или существенное сниже­ние градиента систолического давления в зоне ан­гиопластики. Проводя повторное контрастирова­ние легочных артерий, можно убедиться в эффек­тивности эндоваскулярного вмешательства.

Трансвенозная катетерная атриосептосто- мия позволяет осуществить декомпрессию правых отделов сердца в случаях развития миокардиаль-ной недостаточности, рефрактерной к медикамен­тозной терапии. У больных с терминальной легоч­ной гипертензией она является паллиативным и единственно возможным методом хирургического лечения, позволяющим продлить их жизнь за счет снижение давления в правых камерах сердца.

Эта эндоваскулярная операция показана боль­ным с III— IV степенью легочной гипертензии, низ­ким минным выбросом (сердечный индекс < 2,0 л/ мин/м^ и уровнем правожелудочкового конечного диастолического давления, превышающим 20 мм рт. ст. Непременными условиями ее проведения служат отсутствие недостаточности левого желу­дочка и положительный градиент давления между правым и левым предсердиями.

Одним из ключевых моментов этого вмешатель­ства является транссептальная пункция. Вопрос о возможности проведения атриосептостомии ре­шают после регистрации внутрисердечного давле­ния. Межпредсердную перегородку рассекают сеп-тотомом Парка. Созданное отверстие в области

овальной ямки расширяют 2-х просветным бал­лонным катетером Грюнцига до 1,5-2 см. При этом уменьшается или исчезает градиент давления меж­ду правым и левым предсердиями. Ультразвуковая эхолокация сердца позволяет оценить истинные размеры сформированного соустья. Неблагопри­ятным последствием этой операции является нара­стание артериальной гипоксемии.

Консервативное лечение

Возможности фармакологической терапии ХПЭЛГ невелики. Не следует отказываться от тром-болитической терапии, если есть подозрение на развитие «свежего» продолженного тромбоза в по-стэмболически измененном сосудистом русле лег­ких. Можно применять различные периферичес­кие вазодилататоры, однако назначение этой груп­пы препаратов не влияет на продолжительность жизни больных. При высокой активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы показано применение блокаторов ангиотензинпревращаю-щего фермента. Гипотензивным действием на ма­лый круг кровообращения обладают антагонисты кальция. В комплекс консервативной терапии в обязательном порядке должны входить средства нормализующие гемостаз и реологию крови. В слу­чае гиперкоагуляции показан длительный перо-ральный прием непрямых антикоагулянтов. Меди­каментозную коррекцию декомпенсированного легочного сердца следует проводить по общепри­нятым терапевтическим канонам.

Для купирования реологических расстройств при ХПЭЛГ также используют метод квантовой ге­мотерапии — инфузии небольших количеств ауто-крови, облученной ультрафиолетовыми лучами. За счет биофизического воздействия происходит снижение вязкости и повышение оксигенации крови. Курс терапии состоит из 3—5 процедур, вы­полняемых в течение двух недель. После их прове­дения в большинстве наблюдений наступает види­мый клинический эффект, что обусловлено норма­лизацией текучих свойств крови и возрастанием объемного кровотока в большом и малом кругах кровообращения.

Заканчивая эту лекцию, следует констатировать, что хирургическая дезобструкция сосудов, пред­принимаемая при центральной форме ХПЭЛГ своевременно и выполняемая в полном объеме, позволяет добиться регрессии сердечно-легочной недостаточности. Вместе с тем только за счет этих мер данная проблема не может быть решена. Необ­ходимо изыскивать пути улучшения диагностики и лечения тромбоэмболии на ранних стадиях забо­левания. Еще лучше предотвращать ТЭЛА с помо­щью различных профилактических мер. Если мас­сивная легочная эмболия все же возникла, то после проведения курса тромболитической терапии та­кие больные должны находиться на диспансерном наблюдении. В случае отсутствия восстановления легочной перфузии в течение 3—6 месяцев необ­ходимо чаще прибегать к хирургическому лече­нию, чтобы предотвратить развитие декомпенси­рованного хронического легочного сердца. В пер­спективе, у пациентов с распространенной облите­рацией дистального сосудистого русла малого кру­га кровообращения, которую невозможно устра­нить оперативным путем, видимо, следует прибе­гать к пересадке сердечно-легочного комплекса.

сердечно-сосудистая хирургия

Литература

1. Савельев В. С, Матюшенко А. А. Тромбоэмболия легочных арте­
рий. Точка зрения хирурга // Грудная и серд.-сосуд. хир., 1999.-
№б.-С.6-11.

2. Савельев B.C., Яблоков Е. Г., Кириенко А. И. и др. Массивная эмбо­
лия легочных артерий. М.: Медицина, 1990.- 336 с.

3. Wagenvoort С. A Lungbiopsy specimens in the evaluation jf pul­
monary vascular disease. Chest., 1980,- Vol. 77.- P. 614-25.

4. Rich S., Levitsky S., Brundage В. Н. Pulmonary hypertensioiTfrom
chronic pulmonary thromboembolism. Ann. intern. Med., 1988.- Vol.
108-№5.-P. 425-54.

5. Allison P. R, Dnnill M. S., Marshall R. Pulmonary embolism. Thorax.
I960.-Vol. 15.-p. 275-85.

6. Bengtsson L, Henze A, Holmgren A, Bjork V. O. Thromben-darterec-
tomy in chronic pulmonary embolism. // Scand. J. Thor. Cardiovasc.

Surg, 1986.- Vol. 20.- N4.- С 67-70.

7. Chitwood W. R, Sabiston D. C, Wechsler A S. Surgical treatment of
chronic unresolved pulmonary embolism. Glin. Chest Med., 1984- Vol.
5.- 3: p. 507-56.

8. Field С E, Miller G. H., Stephen J. M., Handler J. A Chronic pulmonary
embolism. Often misdiagnosed, difficult to treat. Postgrad. Med.,
1995.- Vol. 97.- N1,- p. 75-8, 81-4.

9. Hackel D. В., Peter R H., Wagner G. S. Cor pulmonale caused by recur­
rent pulmonaryemboli. Clin.Cardiol., 1993- Vol. 16.- p. 831-4.

 

10. Iversen S. Pulmonary thromboendarterectomy for chronic throm-
boembolic pulmonary hypertension. Thorac. cardiovasc. Surg., 1990.-
Vol. 38.- 2: p. 86-90.

11. Jamieson S. W., Auger W. R, Fedullo P. F. et al. Experience and results
with 150 pulmonary thromboendarterectomy operations over a 29-
month period. J. Thorac. cardiovasc. Surg., 1993.- Vol. 106.- N1.- P.
116-27.

Эндоваскулярная хирургия: возможности и перспективы

В.И.Прокубовский, С.А.Капранов

Р

ентгенохирургия (РХ), возникшая на сты­ке хирургических дисциплин и рентгеноло­гии, в последние 30 лет стала самостоятель­ным направлением клинической медицины. Она объединяет эндоваскулярную хирургию (ЭХ), чре-скожные вмешательства на желче- и мочевыводя-щих путях, стентирование трахеи, бронхов, пище­вода, толстой кишки, проведение ортопедических операций и удаление инородных тел под контро­лем рентгеноскопии и др.

Эндоваскулярная хирургия - наиболее часто применяемый в лечебной практике раздел. Ее отли­чительные черты: внутрисосудистый, как правило, чрескожный доступ; непосредственное воздейст­вие на очаг патологии под рентгеновским контро­лем, малая травматичность, высокая эффектив­ность, короткий период реабилитации. Без преуве­личения можно сказать, что это - медицина XXI столетия.

Интенсивное развитие эндоваскулярной хирургии начинается в 70-80-е годы прошлого столетия. Ему предшествовало совершенствование техники и мето­дов рентгеноконтрастного исследования сердца и сосудов, а также пионерские разработки ряда иссле­дователей.

1953 г. - V.Rubio Alvarez и соавт. выполнили катетер-ную вальвулопластику младенцу со стенозом легоч­ной артерии.

1964 г. - C.Dotter, M.Judkins сообщили о примене­нии системы коаксиальных катетеров для восстанов­ления проходимости артерий таза и нижних конеч­ностей.

1966 г. - W.Rachkind, M.Judkins выполнили детям с
транспозицией магистральных сосудов баллонную
атриосептостомию. Возраст пациентов от 15 дней до
6 нед. Их состояние в сроки от 4 до 9 мес удовлетво­
рительное.

1967 г. - W.Porstmann трансфеморальным доступом
ивалоновым окклюдером закрыл открытый артери­
альный проток.

1971 г. - ФАСербиненко, использовав транскаро-тидный доступ, перекрыл съемным баллоном арте-рио-венозные фистулы головного мозга.

1971 г. - J.Rosch сообщил об эмболизации артерий желудка больной с кровоточащей язвой.

1974 г. - A.Gruntzig, H.Hopff применили сконструи­рованный ими баллонный катетер для восстановле­ния проходимости периферических артерий.

1977 г. - A.Gruntzig выполнил баллонную ангиопла­стику стенозированных коронарных артерий.

Разработанные этими исследователями методы лег­ли в основу технологий, которые создали базу эндо­васкулярной хирургии.

Становление ЭХ в СССР произошло в 70-е годы XX века. Его, по-видимому, следует связать с первыми фундаментальными работами ФАСербиненко (1971,1974). Закономерно, что развитие ЭХ происхо­дило в клиниках, занимавшихся сердечно-сосудис­той хирургией и имевших квалифицированную ан-гиографическую службу, которыми руководили АН.Бакулев, В.И.Бураковский, ААВишневский, В.В. Куприянов, Б.В.Петровский, В.С.Савельев, А.А.Шали­мов и др. Организационные начала эндоваскулярной хирургии были заложены приказом министра здра­воохранения СССР Б.В.Петровского о создании цент­ров внутрисердечных и контрастных методов рент­генологических исследований. Внедрение в широ­кую медицинскую практику методов эндоваскуляр­ной хирургии способствовал Всесоюзный центр (И.Х.Рабкин), который провел десять симпозиумов по ангиографии и эндоваскулярной хирургии. Б.В.Петровский и И.Х.Рабкин (1987) выделили пять разделов ЭХ: рентгеноэндоваскулярную ок­клюзию, рентгеноэндоваскулярную дилатацию, эн-доваскулярное протезирование, регионарную пер­фузию, удаление инородных тел. На сегодняшний день это деление не отвечает изменениям в ЭХ, произошедшим в связи с внедрением в практику новых инструментов и технологий. Мы считаем более целесообразным подразделение ЭХ по ана­томическому принципу - эндоваскулярная: кар­диохирургия, ангиохирургия, хирургия легких, нейрохирургия, хирургия органов брюшной поло­сти, забрюшинного пространства и таза. Это деле­ние ЭХ в значительной мере соответствует специа­лизации врачей-рентгенохирургов.

сердечно-сосудистая хирургия