Хирургические методы лечения

Использование современных методов позволяет обеспечить закрытие 70% венозных трофических язв без хирургического вмешательства. Показания к операции возникают при активной трофической язве, резистентной к консервативной терапии в те­чение 3 мес.

Все виды хирургических вмешательств, выполня­емых у этой категории пациентов можно, разделить на одномоментные и этапные.

Этапные операции выполняют у соматически отягощенных или пожилых больных, а также в тех случаях, когда состояние кожных покровов не поз­воляет выполнить эндоскопическую диссекцию не­достаточных перфорантных вен. В таких ситуаци­ях, первоначально выполняют вмешательство на подкожных венах, обычно в объеме короткого стриппинга с удалением большой подкожной вены на бедре, а спустя 3-6 мес, после улучшения трофи­ки кожи, проводят эндоскопический этап опера­ции. При лечении больных с венозными трофичес-

кими язвами в условиях центров амбулаторной хи­рургии возможно разделение операции на большее число этапов. Например, кроссэктомия, стволовая флебэктомия, эндоскопическая диссекция перфо-рантов, минифлебэктомия или склерооблитерация варикозных притоков.

Одномоментные операции можно разделить на три большие группы.

1. Радикальные — полностью корригирующие
основное заболевание, нормализующие флебоге-
модинамику и устраняющие все факторы, провоци­
рующие образование или рецидивирование трофи­
ческих язв. Очевидно, что подобные операции воз­
можны лишь при варикозной болезни.

2. Паллиативные - снижающие венозную ги-
пертензию и создающие благоприятные условия
для длительного, а иногда и пожизненного закры­
тия трофической язвы. Такие операции обычно в
объеме стволовой флебэктомии или локальной пе­
ревязки недостаточных перфорантов выполняют
при варикозной болезни у пожилых или соматиче­
ски отягощенных пациентов, а также при посттром-
бофлебитической болезни и врожденных ангиоди-
сплазиях.

3. Расширенные операции затрагивают не толь­
ко венозное русло нижних конечностей, но и дру­
гие патогенетические механизмы, сформировав­
шиеся в результате длительного течения и много­
кратного рецидивирования трофической язвы.

Паратибиальную фасциотамию выполняют при выраженном дерматолипофасциосклерозе в сухо­жильной части голени. В результате этого осложне­ния развивается компрессионный синдром, огра­ничивающий подвижность в голеностопном суста­ве и тем самым значительно снижающий пропуль-сивную способность мышечно-венозной помпы го­лени. При длительном течении процесса возможна компрессия сосудисто-нервных пучков с развитием клиники артериальной недостаточности или не­врита. Операцию выполняют двумя способами. Предпочтительным является фасциотомия, выпол­няемая под эндоскопическим контролем, с помо­щью специальных интрументов - фасциотомомов. В отсутствие специального оборудования возмож­но выполнение фасциотомии с помощью обычных хирургических ножниц с длинными рукоятками.

Фасциоэктамию на голени производят при выра­женных циркулярных трофических нарушениях с дерматолипофасциосклерозом и компрессионным синдромом. Во время этого вмешательства полно­стью резецируют измененный кожно-фасциальный лоскут и восполняют дефект мягких тканей перфо­рированным аутодермальным трансплантатом.

Миопластическую фасциоэктамию выполняют при небольших по площади, но глубоких трофиче­ских язв, локализующихся по латеральной и задней поверхностям голени. Двумя окаймляющими разре­зами, в пределах здоровых тканей, иссекают трофи­ческую язву и склерозированную фасцию голени. Затем продольно рассекают перимизий, тупым пу­тем мобилизуют два мышечных пучка, которые сшивают над дном трофической язвы. Кожный де­фект закрывают аутодермотрансплантатом.

Послойная резекционная дерматшипоэктамия в специальной литературе получила название shave-therapy, наиболее полно отражающее сущность вме­шательства. Показанием к нему являются единич-

сердечно-сосудистая хирургия

ные или множественные трофические язвы, зани­мающие большую площадь и локализующиеся эпи-фасциально. Реальную глубину и площадь пораже­ния мягких тканей выявляют с помощью высокоча­стотного эхосканирования. Для послойного снятия кожи применяют ручной или электрический дерма-том. Тонкими горизонтальными слоями срезают из­мененную кожу и подкожную клетчатку до исчезно­вения признаков склероза и появления диффузной кровоточивости раны. Фасцию голени не резециру­ют. Дефект кожи закрывают перфорированным ау-тодермотрансплантатом толщиной 0,5-0,8 мм.

Флебосклерозирующее лечение

При венозных трофических язвах флебосклеро­зирующее лечение применяется по очень ограни­ченным показаниям. Обычно это случаи рефрак­терных трофических язв, возникающих при вари­козной болезни или врожденных ангиодисплазиях, когда консервативные методы лечения неэффек­тивны, а хирургические противопоказаны. Флебос-клерооблитерация патологического венозного рус­ла направлена на снижение венозной гипертензии и создание благоприятных гемодинамических ус­ловий для закрытия трофической язвы. Для этого в предварительно выявленные с помощью ультразву­кового исследования варикозные вены и недоста­точные перфоранты вводят флебосклерозирую-щий препарат в нативной форме или в виде мелко­дисперсной пены. Для облегчения точной инъек­ции целесообразно осуществлять постоянный ульт­развуковой контроль. После облитерации патоло­гического венозного русла трофическая язва быст­ро закрывается. Еще одним показанием к флебоск-лерозирующему лечению является остановка или профилактика аррозивного кровотечения из дна трофической язвы.

Профилактика

Проблема предотвращения развития венозных трофических язв неразрывно связана с профилак­тикой хронической венозной недостаточности. Ес­ли нарушения трофики кожи уже возникли, про­гноз заболевания определяется характером пора­жения венозной системы.

При варикозной болезни хирургическое вмешательство, выполненное в адекватном объеме, гарантирует улучшение трофики ко­жи и надежное заживление язв. Возможности современных методов обезболивания и малотрав­матичных хирургических технологий практически полностью нивелировали традиционные противо­показания к оперативному лечению варикозной болезни, такие как возраст пациента или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Значительно более сложной проблемой является профилактика развития трофических язв у пациен­тов, категорически отказывающихся от хирургиче­ского лечения, или в случаях заболеваний вен, ради­кальная хирургическая коррекция которых невоз­можна (посттромбофлебитическая болезнь и врож­денные ангиодисплазии).

В этих ситуациях основу профилактических ме­роприятий составляет адекватная пожизненная эластическая компрессия. Оптимальным является постоянное ношение лечебного трикотажа высо­ких степеней компрессии.

Кроме того, необходимо систематическое приме­нение поливалентных флеботропных средств. Наш опыт показывает, что длительный прием детралекса способствует стабилизации и регрессу патологиче­ского процесса.

Лечение пациентов с тяжелыми формами хрони­ческой венозной недостаточности должно предус­матривать возможность их госпитализации на 2-3 нед два раза в год с целью проведения более интен­сивного лечения с использованием стационарных процедур. Таким больным целесообразно регуляр­но назначать санаторно-курортное лечение по сер­дечно-сосудистому профилю, а также своевремен­но направлять их на ВТЭК для определения группы инвалидности.

Особое внимание пациенты должны уделять ги­гиеническому уходу за ногами. Кроме обычных са­нитарно-гигиенических процедур, в которые вхо­дят ежедневный душ, тщательный уход на ногтями и кожей стоп, следует устранять повышенную сухость кожи голени.

Не менее важны рациональная организация и культура питания. Особенно это актуально для па­циентов с повышенной массой тела. Таким боль­ным следует ограничить прием жирной и соленой пищи для уменьшения задержки жидкости в орга­низме и развития отечного синдрома, не переедать, особенно перед сном.

Говоря о перспективах, необходимо отметить сле­дующие направления, развитие которых в недале­ком будущем может коренным образом поменять концепцию лечения венозных трофических язв. Во-первых это, синтез селективных ингибиторов тканевых и клеточных протеаз, и прежде всего ме-таллопротеаз, являющихся одним из основных по­вреждающих факторов мягких тканей. Во-вторых это, разработка принципиально новых универсаль­ных раневых покрытий с программируемыми ле­чебными свойствами, а также представляющих со­бой полный клеточный эквивалент кожи. Кроме этого, в исследовательских центрах США активно ведется разработка нанотехнологий, обеспечиваю­щих быструю доставку лекарственного вещества непосредственно в зону поражения мягких тканей. Согласно прогнозам специалистов, эти методики в ближайшие несколько лет совершат революцию в дерматологии.

В заключение следует отметить, что, несмотря на ожидаемые новации, эффективное лечение веноз­ных трофических язв неразрывно связано с необ­ходимостью контроля основного заболевания -хронической венозной недостаточности.

Литература

1. Флебология. Руководство для врачей под ред. B.C. Савельева.- М.:
Медицина, 2001.- 664 с.

2. Coleridge Smith Ph. Microcirculation in Venous Disease (second edi­
tion). Landes Bioscience, 1998.- 234 p.

3. Hafner J, Ramelet A., Schmeller W., Brunner U. Management of Leg
Ulcers. KARGER, 1999.- 294 p.

4. Moffat Ch., Harper P. Leg Ulcers. Churchill Livingstone, 1997; 197 p.

5. Morison M., Moffatt Ch. A Color Guide to the Assessment and
Management of Leg Ulcers (second edition).-Mosby, 1995.- 130 p.

6. Weiss R., Feided C, Weiss M. Vein Diagnosis and Treatment (a com­
prehensive approach). McGraw-Hill Medical Publishing Division,
2001,-304 p.

торакальная хирургия