Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Прямые оперативные вмешательстваСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Первая успешная тромбэктомия из легочной артерии при ее хронической окклюзии была сделана P. Allison в 1958 г. [5]. Работами, опубликованными в 70-е и последующие годы, была доказана эффективность хирургического восстановления проходимости крупных легочных артерий при их постэмболической окклюзии [2, 6-10]. Суммарный мировой хирургический опыт составляет несколько сотен оперативных вмешательств, сделанных преимущественно с применением экстракорпорального кровообращения. Успех хирургических вмешательств, выполняемых в отдаленном постэмболическом периоде, зависит в основном от таких факторов, как длительность заболевания, уровень гипертензии, выраженность недостаточности правого желудочка и состояние дистального легочно-артериального русла. Дезобструкция может закончиться удачно при уровне систолического легочно-артериального сердечно-сосудистая хирургия давления не выше 100 мм рт. ст. Тромбинтимэкто-мия не представляет значительной технической сложности при сроке постэмболической окклюзии не более 18 мес. Выполнение ее возможно также и в сроки от 2 до 3 лет с момента эмболии. При большей длительности заболевания адекватно восстановить проходимость артериальных магистралей легких, как правило, не удается. По абсолютным показаниям оперативное вмешательство следует проводить больным с постэмболической окклюзией легочного ствола и/или его главных ветвей на фоне относительной компенсации сердечной деятельности, если уровень систолического давления в малом круге превышает 50 мм рт. ст. Длительность заболевания не должна быть более 3 лет. По относительным показаниям тромбинтимэк-томия может выполняться из главных и долевых артерий при I степени легочной гипертензии с целью профилактики развития тяжелых гемодинами-ческих расстройств в малом круге кровообращения, которые могут развиваться у ряда больных при естественном течении заболевания. Абсолютными противопоказаниями к операции мы считаем наличие: 1) периферической формы легочной гипертензии; 2) декомпенсированного легочного сердца у больных с проксимальной локализацией окклюзии; 3) вторичных необратимых органических изменений со стороны всего сосудистого русла малого круга и паренхимы легких; 4) тяжелых сопутствующих заболеваний. К относительным противопоказаниям относится выраженное ожирение. Выбор метода операции При обтурации легочных артерий организованными тромбами, плотно приросшими к стенке сосуда и покрытых неоинтимой, произвести дезобст-рукцию в условиях временной окклюзии полых вен, как это делается у больных с острой тромбоэмболией, технически невозможно. Без искусственного кровообращения, временно пережимая пораженную легочную артерию, можно оперировать больных только при одностороннем поражении сосудов, уровне систолического легочно-артери-ального давления не более 60—70 мм рт. ст. и отсутствии контрактильной недостаточности правого желудочка. При этом всегда следует иметь в виду, что во время вмешательства могут встретиться непредвиденные трудности, связанные, как правило, с ошибками в оценке локализации постэмболического поражения. Необходимость в применении экстракорпоральной перфузии возникает при постэмболическом поражении легочного ствола или обеих его главных ветвей, а также в случаях отсутствия точных данных о локализации окклюзии. Тромбинтимэктомию можно производить из срединного стернального доступа через легочный ствол, при этом, как правило, удается освободить просвет только центральных легочных артерий. Поэтому более рационально использовать дополнительный трансперикардиальный подход к долевым легочным артериям (рис.3) для выполнения дезобструкции на уровне периферического сосудистого русла легких. С целью контроля массивного ретроградного кровотечения из бронхиальных артерий необходимо применять глубокую гипотермию с прерывистой экстракорпоральной пер- фузией. Преимущества такого методического подхода очевидны: 1) тромбэктомия выполняется на «сухом» операционном поле; 2) не надо обходить со всех сторон сосуды в местах проведения дополнительных артериотомий — достаточно освободить только переднюю их полуокружность; 3) возможен прямой визуальный и ангиоскопический (с помощью фиброволоконной оптики) контроль состояния периферического артериального русла в процессе операции. Техника тромбинтимжтомии в условиях глубокой гипотермии с прерывистой экстракорпоральной перфузией Грудную клетку вскрывают путем продольной стернотомии. Подключают АИК. Начинают экстракорпоральную перфузию и охлаждение больного. При наступлении асистолии накладывают зажим на аорту и в корень ее вводят охлажденный кардио-плегический раствор, который эвакуируют через вскрытое правое предсердие. Сердце обкладывают мелко истолченным льдом. Сразу же проводят осмотр межпредсердной перегородки на предмет выявления в ней дефектов. Основной этап оперативного вмешательства начинают с продольного рассечения передней стенки легочного ствола и ревизии центральных легочных артерий. При невозможности осуществления радикальной дезобструкции через артериотомию на легочном стволе продолжают охлаждать пациента до температуры в прямой кишке 18-20°С. По достижению этой температуры прекращают искусственное кровообращение на 20 мин. Собрав кровь в оксигенатор, пережимают венозную магистраль. Через дополнительные артериотомические отверстия производят дезобструкцию долевых и сегментарных ветвей. Техническая сложность вмешательства диктует необходимость продольного вскрытия артерий. Перед выполнением дезобструкции необходимо точно идентифицировать артериальную стенку, чтобы избежать расслоения и сквозного повреждения сосуда при удалении фиброзно трансформированного и эндотелизированного тромба. Ушить такой дефект артерии крайне сложно. Тромбинти- Рис. 3. Тромбинтимэктомия из легочных артерий. Этапы оперативного вмешательства. а — после рассечения перикарда над корнем легкого выделяются долевые артерии; б — артериотомий выполняют в зонах, указанных на схеме; в — при выраженных изменениях сосудистой стенки для закрытия артериотомий применяется боковая пластика легочной артерии «заплатой» из ау-то- или ксеноперикарда. 103 сердечно-сосудистая хирургия мэктомию производят острым путем с использованием специальных сосудистых инструментов. В отдельных случаях удается удалить плотные тромбы, представляющие собой слепки сосудов, целиком. При большом объеме реконструкции сосудов приходится на 10-15 мин восстанавливать экстракорпоральную перфузию. После завершения тромбинтимэктомии дефекты в стенках артерий зашивают. Можно накладывать непрерывный обвивной синтетический шов. С целью профилактики прорезывания швов и стеноза артерии в зоне их наложения целесообразно прибегать к боковой пластике сосудов заплатами из ау-то- или ксеноперикарда (рис. 3). В случае необходимости выполняют различные оперативные вмешательства на сердце. Тщательная дезобструкция легочного артериального русла обеспечивает не только успешный исход операции, но и хороший ее функциональный результат. При правильном отборе больных на операцию и использовании усовершенствованных методик выполнения тромбинтимэктомии, в частности из сегментарных легочных артерий, удается значительно снизить послеоперационную летальность (до 8,7%) и улучшить гемодинамический итог сосудистой реконструкции [9].
|
|||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-01; просмотров: 279; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.142.198.148 (0.006 с.) |