Эндоскопическая ретроградная

Холангиопанкреатография

РХПГ - это наиболее информативный метод диа­гностики морфологических изменений желчных протков, в том числе холедохолитиаза. Клинические симптомы, биохимические маркеры холестаза и дан­ные УЗИ позволяют лишь заподозрить холедохоли-тиаз. Абсолютным показанием к РХПГ является меха­ническая желтуха в момент исследования. Сочетание клиники холедохеальных колик с биохимическими признаками синдрома холестаза-цитолиза и призна­ки желчной гипертензии при УЗИ также определяют облигатные показания к РХПГ.

Наличие мелких конкрементов в желчном пузыре, анамнестические указания на ремиттирующую жел­туху, приступы панкреатита или острого холецисти­та в анамнезе при отсутствии УЗ-признаков наруше­ния желчеоттока в момент обследования являются относительными показаниями к РХПГ. Динамическое УЗИ в руках опытного исследователя (желательно -хирурга, владеющего УЗИ) может оказаться достаточ­ным на предоперационном этапе. При этом обяза­тельно следует учитывать возможности интраопера-ционного обследования внепеченочных желчных путей и выполнения ЭПСТ. Если лечебное учрежде­ние располагает современным оборудованием для выполнения интраоперационной холангиографии или интраоперационного УЗИ, интраоперационной фиброхоледохоскопии, есть опыт выполнения ЭПСТ - показания к РХПГ могут быть сужены. Отсутствие перечисленных условий требует расширения показа­ний к РХПГ. Обязательно следует учитывать предпо­лагаемый метод операции. Если дооперационное об­следование ОЖП неполноценно, следует избрать ме­тодику оперирования, позволяющую максимально полно обследовать внепеченочные желчные пути. Незаполнение пузырного протока и желчного пу­зыря при РХПГ является прогностически достовер­ным признаком технических трудностей операции.

Биохимические маркеры холестаза-цитолиза:

• общий билирубин плазмы и его фракции,

• трансаминазы плазмы (АлАТ и АсАТ),

• щелочная фосфатаза,

• лактатдегидрогеназа (ЛДГ).
Билиосцинтиграфия - метод контроля движения

радиофармпрепарата через клетки печени и желч­ные пути с помощью гамма-камеры. Высокая инфор­мативность метода сочетается с возможностью его амбулаторного применения.

У больных ЖКБ без желтухи при нормальных дан­ных УЗИ и билиосцинтиграфии возможно выполне­ние холецистэктомии без дополнительных до - и ин-траоперационных исследований ОЖП. Замедление выделения радиофармпрепарата является дополни­тельным параметром в пользу предоперационной РХПГ. Следует помнить, что оно может быть связано с ранее перенесенным заболеванием печени.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Дооперационная коррекция желчеоттока, вызван­ного холедохолитиазом и стриктурой терминально­го отдела ОЖП или их сочетанием, стала возможной с внедрением методики эндоскопической папиллос-финктеротомии. Это привело к значительному со­кращению числа интраоперационных холедохото-мий и вариантов их завершения внутренним дрени­рованием ОЖП. Механическая желтуха в сочетании с холангитом или без него, обусловленные холедохо­литиазом, являются абсолютным показанием к ЭПСТ при необходимости дополняемой удалением конкре­ментов с помощью петли или корзинки Дормиа, на-зобилиарным дренированием ОЖП, ультразвуковой или лазерной литотрипсией.

ЛХЭ в большинстве случаев предполагает до­операционное разрешение холедохолитиаза с помощью ЭПСТ с последующей контрольной РХПГ.

Значительное расширение ОЖП и наличие в нем крупных конкрементов, особенно при стриктуре на уровне БСДК, в большинстве случаев позволяет вос­становить желчеотток путем ЭПСТ, но добиться адек­ватной санации ОЖП в такой ситуации не удается, подавляющее большинство хирургов рекомендуют в такой ситуации традиционное лапаротомное вмеша­тельство.

В ряде случаев при невозможности канюляции БСДК может быть выполнена супрапапиллярная эн­доскопическая холедоходуоденостомия с последую­щей РХПГ.

Осложнения ЭПСТ:

• кровотечение;

• забрюшинная перфорация ДПК;

• внутрибрюшная перфорация ДПК;

• деструктивный панкреатит;

• септический шок на фоне обструктивной желтухи
и холангита.

Частота перечисленных осложнений в руках опыт­ного эндоскописта невелика, но следует помнить, что при возникновении осложнений ЭПСТ, требующих хирургической коррекции, послеоперационная ле­тальность приближается к 100%.

Интраоперационная холангиография через пузыр­ный проток, выполняемая до холецистэктомии, мо­жет быть реализована при любом варианте опера­ции: ЛХЭ, ОЛХЭ из мини-доступа или ТХЭ. Показания к ней зависят от уровня дооперационного обследова-

абдоминальная хирургия

ния внепеченочных желчных путей и конкретной интраоперационной ситуации. Положительные сто­роны ИОХГ:

• позволяет выявить клинически непроявляющиеся
камни ОЖП, особенно при атипичном холедохоли-
тиазе;

• решить вопрос о холедохотомии при относитель­
ных к ней показаниях: желтухе в анамнезе, множест­
венных мелких камнях в желчном пузыре, панкреати­
те;

 

• установить количество и положение камней в
протоках при абсолютных показаниях к холедохото­
мии, что является профилактикой неполного удале­
ния конкрементов;

• верифицировать анатомическое строение ВЖП
до начала манипуляций на них.

Возможность полноценного обследования ВЖП до операции с помощью динамического УЗИ и РХПГ, внедрение методики интраоперационного УЗИ (ИО-УЗИ) и выполнения фиброхоледохоскопии через пу­зырный проток, возможность послеоперационной ликвидации патологии ОЖП с применением чрезфи-стульных методик или ЭПСТ значительно сужают по­казания к ИОХГ.

По нашему мнению, ИОХГ абсолютно показана при: • отсутствии возможности или невыполнимости до-операционной РХПГ при наличии к ней абсолютных по­казаний;

• возникновении технических трудностей при ЛХЭ
или ОЛХЭ из мини-доступа вследствие анатомичес­
ких аномалий или подозрении на интраоперацион-
ное повреждение ВЖП.

Интраоперационное ультразвуковое исследование по своей информативности в плане диагностики хо-ледохолитиаза не уступает ИОХГ, а для верификации хирургической анатомии в зоне треугольника Кало и гепатодуоденальной связки значительно превосхо­дит ее. Поэтому при решении вопроса ИОХГ или ИО-УЗИ однозначно отдаем предпочтение последнему методу.

Показания к интраоперационной холедохо­томии и инструментальной ревизии внепече­ночных желчных протоков

1. Обструктивная желтуха и холангит в момент опе­
рации.

2. Пальпируемый камень ОЖП.

3. Обнаружение камней на ИОХГ или ИОУЗИ.

4. Расширенный до 20 мм и более ОЖП.
Относительные показания:

• недавно перенесенная обструктивная желтуха;

• холедохеально-кишечный свищ;

• мелкие камни в желчном пузыре;

• единичный фасеточный камень в желчном пузыре;

• сопутствующий панкреатит.
Интраоперационная фиброхоледохоскопия может

быть выполнена через культю пузырного протока при достаточном ее диаметре или после дилатации культи, методика реализуема при любом техничес­ком варианте холецистэктомии.

Мы однозначно являемся сторонниками мак­симального сокращения числа ТХЭ практичес­ки до необходимых конверсии при возникно­вении технических трудностей. Сочетанное при­менение ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа позволяют ре­ализовать эту идею с максимальной эффективностью и на должном уровне безопасности.

Алгоритм лечения различных форм ЖКБ

Камненосительство. Бессимптомный холецистолитиаз

Операция выбора: ЛХЭ (ОЛХЭ из мини-доступа равновозможна). ИОХГ или ИОУЗИ показаны, если до операции были относительные показания к РХПГ, но она не выполнена или не удалась.

Бессимптомный

Халецистохаледохалитиаз

Холедохолитиаз диагностирован до операции

• ЭПСТ, санация гепатикохоледоха, ЛХЭ или ОЛ­
ХЭ из мини-доступа (эта тактика оптимальна при
атипичном холедохолитиазе, внутрипеченочном
холедохолитиазе, любом варианте холедохолити-
аза улиц пожилого и старческого возраста).

• ОЛХЭ из мини-доступа, холецистэктомия, са­
нация гепатикохоледоха через культю пузырного
протока с помощью холедохоскопа или рентгено-
телевизионных приемов, дренирование ОЖП по
Холстеду.

• ОЛХЭ из мини-доступа, холедохолитотомия,
первичный шов ОЖП или наружное дренирова­
ние ОЖП на дренаже Кера (нет показаний к внут­
реннему дренированию), при наличии показаний
к внутреннему дренированию - ХДА.

• ЛХЭ или ОЛХЭ, интраоперационная фиброду-
оденоскопия, антеградная или ретроградная
ЭПСТ.

• ЛХЭ или ОЛХЭ, послеоперационная ЭПСТ.

Для выполнения интраоперационной холедохо­
томии с любым вариантом ее завершения внут­
ренний диаметр ОЖП должен быть не менее
10-12 мм, при узком ОЖП, предпочтительнее
ЭПСТ. (

Холедохолитиаз диагностирован интраоперационно

Если холедохолитиаз диагностирован при вы­полнении ЛХЭ, то возможны:

• санация гепатикохоледоха через культю пу­
зырного протока;

• интраоперационная холедохолитотомия;

• переход на ОЛХЭ их мини-доступа, разреше­
ние холедохолитиаза;

• переход на срединную лапаротомию.

Выбор тактики зависит от квалификации опера­тора и технического оснащения операционной. При атипичном холедохолитиазе и внутрипече­ночном холедохолитиазе предпочтительнее ин­траоперационная или послеоперационная ЭПСТ и последующее самопроизвольное отхождение мел­ких конкрементов.

Если холедохолитиаз диагностирован во время ОЛХЭ из мини-доступа, следует выбрать один из следующих вариантов:

• холецистэктомия, холедохоскопия через куль­
тю пузырного протока, удаление конкрементов;

• холецистэктомия, холедохолитотомия, любой
вариант завершения холедохотомии в зависимос­
ти от конкретной ситуации;

• переход на лапаротомию при неэффективнос­
ти, технической невозможности или повышенном
риске завершения операции из мини-доступа.

В случае выявления холедохолитиаза после опе­рации необходимы:

• ЭПСТ, санация гепатикохоледоха с помощью
корзинки Дормиа, самопроизвольное отхождение
камня.

абдоминальная хирургия

Показания к оперативному лечению асимптома-тического холецистолитиаза, как случайной на­ходки при УЗИ, неоднозначны. Мы являемся сто­ронниками активной хирургической тактики по следующим соображениям:

• риск развития осложнений ЖКБ возрастает
примерно на 5% в год, таким образом, существует
реальная опасность развития осложненных форм
ЖКБ по мере старения пациента;

• риск развития рака желчного пузыря на фоне
длительно существующего холецистолитиаза.

От плановой операции целесообразно воздер­жаться у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета, при хронических гематологических забо­леваниях и при хронической легочно-сердечной патологии в стадии декомпенсации.