Методы остановки кровотечения

Центральное место в лечении кровотечения за­нимает, конечно же, его остановка. Проблемы на­дежного гемостаза всегда беспокоили и будут бес­покоить хирургов. Остановка кровотечения из рас­сеченного или пересеченного сосуда может быть выполнена прерыванием притока крови в данную зону или прямым закрытием дефекта стенки крове­носного сосуда.

Методы остановки кровотечения довольно раз­нообразны. Остановка кровотечения может быть выполнена механическими, физическими, хими-

Таблица 2. Степени тяжести острой кровопотери

легкая

Тяжесть кровопотери

средняя тяжелая

АД сист. (мм. рт. ст.) Норма Выше 90 Ниже 90

ЦВД (см. вод. ст.) 5-15 ниже 5 НижеО

Пульс (уд/мин) До 100 До 110 Выше 110

Диурез (мл/мин) 1-1,2 Ниже 0,5 Ниже 0,2

Гемоглобин (г/л) Выше 100 80-100 Ниже 80

Дефицит ОЦК (%) до 20 20-30 Выше 30

272

абдоминальная хирургия

ческими и биологическими, а также комбиниро­ванными методами. Выбор того или иного метода остановки кровотечения зависит от клинической ситуации и вида кровотечения.

При ранениях на месте происшествия самым простым и безопасным методом остановки наруж­ного кровотечения является наложение давящей повязки. Этот метод остановки кровотечения обычно эффективен при капиллярном кровотече­нии и кровотечении из подкожных вен.

При глубоких повреждениях и ранениях сосудов используют тампонаду раны. Ее также применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотече­ниях из некоторых полостей. Для усиления дейст­вия тампонирование часто сочетают с применени­ем местных гемостатических средств.

При повреждении артерий и крупных вен конеч­ностей кровотечение временно останавливают пу­тем проксимального наложения кровоостанавли­вающего жгута. Но необходимо помнить, что на­ряду с высокой эффективностью этот метод сам по себе может привести к тяжелым последствиям, та­ким как турникетный шок и повреждение нервных стволов. Клинический опыт свидетельствует, что 75% больным жгут накладывают без долж­ных показаний, поэтому использование его как метода временной остановки кровотече­ния должно быть ограничено.

При ранениях, сопровождающихся профузным кровотечением, жгут должен быть наложен неза­медлительно на месте происшествия. После оста­новки кровотечения необходимо произвести там­понаду раны и наложить давящую повязку на рану, после чего жгут можно ослабить. Как правило, это обеспечивает стойкий гемостаз во время транс­портировки пострадавшего в лечебное учрежде­ние, где будет произведена окончательная останов­ка кровотечения.

Одним из традиционных способов остановки кровотечения является пальцевое прижатие сосу­да. Этот прием используется как при наружных кровотечениях, так и кровотечениях, возникаю­щих во время операции. После такой временной остановки кровотечения, на поврежденный сосуд обычно накладывают кровоостанавливающий за­жим, а затем перевязывают центральный и пери­ферический конец лигатурой. Следует еще раз от­метить, что нельзя накладывать кровоостанавлива­ющий зажим вслепую, не видя сосуда. Как правило, это неэффективно и часто приводит к поврежде­нию как самого сосуда, так и структур, располагаю­щихся рядом с ним, что также затрудняет последу­ющие действия хирурга.

Классическим примером пальцевой остановки кровотечения служит прием Pringle - пережатие общей печеночной артерии позволяет надежно контролировать кровотечение из пузырной арте­рии или из печени. Пальцевое прижатие - самый щадящий метод остановки кровотечения. Посколь­ку даже атравматичные зажимы все-таки поврежда­ют интиму сосуда и после восстановления крово­тока по сосуду создают риск последующего его тромбоза. Очевидным недостатком пальцевого прижатия служит невозможность его длительного применения.

Все способы временной остановки кровотечения основаны на том, что снижение давления и крово-

тока в зонах сосудистого повреждения приведет к последующему их тромбированию. Использование гипотермии раны усиливает гемостатический эф­фект за счет спазма сосудов и увеличения адгезии тромбоцитов к эндотелию сосуда. Применение го­рячих тампонов ускоряет гемостаз лишь при до­стижении в ране температуры, вызывающей коагу­ляцию тканевого белка. В противном случае это может привести только к усилению кровотечения. В тех случаях, когда возникает кровотечение из крупного магистрального сосуда, который необхо­димо сохранить, следует восстановить целост­ность сосуда с помощью сосудистого шва либо за­мещения дефекта сосуда протезом или собствен­ной веной пострадавшего.

В экстренных ситуациях, когда кровотечение развивается из труднодоступных сосудов, исполь­зуют эмболизацию поврежденной артерии. С этой целью через ангиографический катетер в нужный сосуд вводят различные конструкции, выступаю­щие в роли своеобразной пробки, закупориваю­щей сосуд. Артериальная эмболизация в этой ситу­ации позволяет избежать общей анестезии и боль­ших операций.

Во время хирургических операций для предот­вращения массивных кровотечений иногда предва­рительно выделяют питающие сосуды и на них на­кладывают турникеты, что позволяет оперировать в условиях «сухого» поля. При плановых хирургичес­ких вмешательствах для ограничения кровопотери проводят предварительную эмболизацию артерии, питающей орган подлежащий удалению.

Тщательный гемостаз - одно из ключевых усло­вий выполнения любого хирургического вмеша­тельства. Кровотечения, развивающиеся во время хирургического вмешательства, обычно вызваны неэффективным локальным гемостазом.

Самым распространенным и надежным способом остановки кровотечения в хирургии до настоящего времени остается лигирование сосуда. Aulus Cornelius Celsus предложил использовать лигирование еще в I веке нашей эры. Но под сильным влиянием Galen, предпочитавшего прижигания, этот метод не полу­чил распространения. И только в 1552 г. А.Раге заново открыл принцип лигирования, после чего эта техни­ка остановки кровотечения была оценена и признана. В 1800 г. Physick стал использовать для лигирования рассасывающиеся швы из оленьей кожи и пергамен­та, а в 1881 г. Lister для этой цели предложил хромиро­ванный кетгут. В 1858 г. Simpson ввел в практику про­волочный шов.

В 1911 г. Cushing сообщил об использовании сереб­ряных клипс для гемостаза. В настоящее время кли-пирование сосудов с использованием различных инертных материалов широко используется в эндо­скопической хирургии и хирургии для остановки кровотечения из труднодоступных зон.

В начале 1900-х годов Halsted сделал упор на важ­ность введения как можно меньшего количества ино­родного материала в тело больного при остановке кровотечения и обратил внимание на преимущества шелка.

Все лигатуры представляют чужеродный материал и их выбор основан на характеристиках материалов и состоянии раны. Нерассасывающиеся швы, такие как щелк и пролен, вызывают меньшую реакцию тка­ней, чем рассасывающиеся материалы, такие как кет-

абдоминальная хирургия

гут, дексон, викрил, полисорб. Однако рассасываю­щиеся материалы предпочтительнее использовать в инфицированной ране. При этом предпочтение сле­дует отдавать монофиламентным нитям или нитям покрытым оболочкой. Присутствие нерассасываю-щихся материалов в инфицированной ране может приводить к их отторжению и образованию лигатур­ных свищей.

Прижигание, предложенное Galen, было возобнов­лено в 1928 г., когда Cushing и Bovie для остановки кровотечения из труднодоступных зон головного мозга применили электрический ток. При соприкос­новении с кровоточащей поверхностью электрокоа­гулятор останавливает кровотечение из капилляров и артериол. Этот метод, также называемый диатер-мокоагуляцией, не подвергает больного риску пора­жения электричеством и широко используется для гемостаза во время хирургических операций. В настоящее время в распоряжении хирурга имеется не только электрокоагуляция, но и самые разнообразные приборы, использующие физичес­кие факторы остановки кровотечения.

Микроволновый нож. Микроволны представ­ляют собой вид электромагнитной энергии. Их распространение сопровождается выделением тепла. Микроволновый нож - инструмент, позво­ляющий концентрировать высокоэнергетическое микроволновое поле вокруг режущего края ост­рия. Благодаря поглощению микроволн тканями этот метод обеспечивает глубокую коагуляцию тканей, что особенно необходимо для остановки паренхиматозного кровотечения при манипуля­циях на таких обильно васкуляризованных орга­нах, как печень, почки и селезенка. Микроволно­вой нож электробезопасен.

Ультразвуковой нож. В этом приспособлении для рассечения тканей используют энергию ульт­развуковых волн. Повреждение окружающих тка­ней минимальное. Наряду с рассечением тканей ультразвуковой нож, производящий колебания с частотой 5 5 000 с" *, «запаивает» кровоточащие со­суды. Операционное поле остается чистым, по­скольку обугливание незначительно. Практически нет дыма и запаха. В коагуляционном режиме уст­ройство создает значительно более низкие темпе­ратуры, чем электрокоагулятор, электронож и ла­зер. Кроме того, больной не соприкасается с элек-

тричеством. Многофункциональные хирургичес­кие инструменты, основанные на эффекте ультра­звука, одновременно позволяют рассекать ткани и прижигать кровоточащие сосуды. Ультразвуковой скальпель обеспечивает эффективный гемостаз при пересечении сосудов до 3 мм в диаметре без использования клипс или лигатур.

Аргоновый лучевой коагулятор. Прибор, ис­пользующий концентрированный пучок ионизи­рованного аргона (так называемую аргоновую плазму) для воздействия на ткани электрического тока высокой частоты без непосредственного кон­такта. Струя аргона - бесцветного инертного газа, не имеющего запаха, позволяет коагулировать тка­ни на обширных участках, обеспечивает чистоту операционного поля, снижает травматизацию тка­ней и риск контакта медперсонала с кровью боль­ного.

Этот метод используют для остановки кровотече­ния как из поверхностных ран, так и из паренхима­тозных органов (печени, почек, селезенки). Арго­новый лучевой коагулятор обеспечивает более эф­фективное прижигание сосудов, чем электронож, и характеризуется меньшим повреждением окружа­ющих тканей. Кроме того, имеется возможность прижигать более крупные сосуды (диаметром до 2-3 мм) и снижение риска послеоперационного кровотечения.

Лазеры используют для рассечения, испарения и одновременной коагуляции намеченного участка без повреждения окружающих тканей. Механизм действия лазера заключается в накоплении энер­гии в кровоточащем сосуде и стимуляции сверты­вания. Использование лазера сопровождается хо­рошим гемостазом, что позволяет применять его при эндоскопических и открытых хирургических вмешательствах. Метод широко применяют в хи­рургии, урологии, гинекологии, оториноларинго­логии, ортопедии, нейрохирургии, косметической и торакальной хирургии.

Гемостатические средства

В настоящее время в клинической практике ши­роко используются локальные и системные гемо­статические средства (рис. 2). Для остановки кро­вотечения из открытых ран эффективно использу­ется местное применение средств, которые облада­ют адгезивными свойствами и закрывают раневую

Рис. 2. Средства гемостаза.

 

 

 

 

 

Гемостатические средства

\

Местные

Системные

г

г

Усиление коагуляции

Ингибирование фибринолиза

г

Коллагеновая пластина Желатиновая пластина Фибриновый клей Комбинированные средства

Свежезамороженная плазма Факторы свертывания Витамин К Десмопрессин

Аминокапроновая кислота Транексамовая кислота Апротенин

274

абдоминальная хирургия

поверхность или местно стимулируют свертыва­ние и вызывают вазоконстрикцию.

Исторически скелетная мышца была одним из первых материалов с локальным гемостатическим эффектом и была предложена Cushing в 1911 г. За­тем был разработан целый ряд рассасывающихся препаратов для местной остановки кровотечения, в том числе и фибриновый клей. Этот биологичес­кий клей изготавливается из фибриногена и тром­бина, получаемых как из донорской плазмы, так и собственной крови больного.

В клинической практике наиболее широко ис­пользуются коммерчески доступные материалы, такие как желатиновая губка («Спонгостан», «Жель-фоум») и коллагеновая пластина («ТиссуФлайс»), оксигенированная регенерированная целлюлоза («Серджисел»), а также новое поколение этих средств в комбинации с фибриновым клеем («Та-хоКомб»). Наибольшей простотой в интраопера-ционном применении обладают всевозможные ва­рианты коллагеновых и желатиновых пластин. При их использовании требуется простое наложе­ние пластины на раневую поверхность, но они зна­чительно уступают по эффективности фибриново-му клею и комбинированым гемостатическим средствам.

В настоящее время для местного гемостаза луч­шими материалами являются мультифункциональ-ные высокотехнологичные средства «Тиссукол» и «ТахоКомб». При этом следует отметить, что техни­чески использовать двухкомпонентный фибрино­вый клей «Тиссукол» достаточно сложно, поскольку требуется согревание и интраоперационное сме­шивание компонентов, а также формирование спе­циального устройства для наложения клея на ране­вую поверхность.

Одним из самых надежных современных средств для остановки кровотечения во время хирургичес­кой операции является препарат "ТахоКомб". Он состоит из коллагеновой пластины, покрытой с од­ной стороны фибриногеном, тромбином, апроти-нином и рибофлавином, окрашивающим клеящую поверхность в желтый цвет. При контакте с крово­точащей поверхностью содержащиеся в покрыва­ющем слое факторы свертывания активируются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин, что приводит к образованию фибринового сгустка. Ап-ротинин препятствует преждевременному фибри-нолизу плазмином. Коллаген стимулирует агрега­цию тромбоцитов, тем самым усиливая гемостати-ческий эффект. Помимо физиологического эф­фекта гемостаза, данная пластина обладает высо­кой адгезивной способностью и обеспечивает быс­трую адгезию ее к раневой поверхности, что усили­вает гемостатитческий эффект. Пластина "Тахо­Комб" «склеивается» с раневой поверхностью за 3-5 мин, поэтому обязательным условием является плотная фиксация препарата к раневой поверхно­сти сухим марлевым тупфером в течение этого срока. Пластина "ТахоКомб" постепенно рассасы­вается и в течение 3-6 нед замещается соедини­тельной тканью.

Эффективность остановки кровотечения при ис­пользовании препаратов для местного гемостаза значительно увеличивается при использовании временного пережатия поврежденного магист­рального сосуда на время фиксации препарата.

Локальное использование таких препаратов, как эпинефрин и адреналин, вызывает вазоконстрик­цию в зоне повреждения, но длительное примене­ние может привести к их всасыванию, системным гипертензионным эффектам и усилению кровоте­чения. Подобные препараты используют на влаж­ных поверхностях в зоне слизистых, например при тонзиллэктомии или эндоскопической остановке желудочно-кишечных кровотечений.

Местные гемостатические средства обычно ис­пользуются для остановки кровотечений при опе­рациях на паренхиматозных органах и их повреж­дениях, а также для герметизации сосудистого шва. Осуществлять гемостаз при повреждении крупных артерий и вен без их лигирования или ушивания дефекта стенки невозможно. Важно также по­мнить, что использование местных гемостатичес-ких средств не заменяет тщательной хирургичес­кой техники и грамотного использования специ­ального гемостатического инструментария.

В настоящее время для остановки кровотечения в распоряжении хирургов имеются две основные группы лекарственных средств, оказывающих вли­яние на систему гемостаза. Патогенетически более обоснованным является использование препара­тов, ускоряющих свертывание крови. Но нередко в клинической практике применяются и препараты, угнетающие фибринолиз.

Быстро повышают свертываемость крови при кровотечении свежезамороженная плазма, криопреципитат и отдельные факторы свер­тывания. Значительно медленнее действует вита­мин К и его синтетические аналоги, поскольку их действие опосредовано через синтез печенью II, VII, IX и X факторов свертывания. Еще один препа­рат, ускоряющий свертывание крови - десмопрес-син. Это синтетический аналог антидиуретическо­го гормона, который стимулирует высвобождение предшественника фактора фон Виллебранда и фактора VIII.

Остановке кровотечения способствует также по­давление фибринолитической активности крови. С этой целью больным с кровотечением внутри­венно вводят препараты-ингибиторы фибриноли-за, такие как аминокапроновая и транексамовая кислоты, апротинин (трасипол). Известно, что ге-мостатический эффект транексамовой кислоты значительно превосходит таковой аминокапроно-вой. Следует отметить, что системные ингибиторы фибринолиза значительно увеличивают возмож­ность тромбообразования, причем не только в мес­те кровотечения, что увеличивает риск тромбоэм-болических осложнений.

Когда же нужно вводить системные гемостатиче­ские средства, повышающие возможность тромбо­образования? Кровотечение само по себе приводит в активное состояние систему гемостаза, и сверты­вание крови у больных увеличивается. Поэтому воздействовать на эту систему необходимо лишь при продолжающемся кровотечении, когда проис­ходит потеря факторов свертывания, а также при нестабильном локальном гемостазе с высокой уг­розой рецидива кровотечения на фоне развившей­ся гипокоагуляции.

Трансфузия свежезамороженной плазмы при кровотечении должна проводиться до тех пор, по­ка глобальные коагуляционные тесты (междуна-

абдоминальная хирургия

родное нормализованное отношение и активиро­ванное частичное тромбопластиновое время) не нормализуются. Криопреципитат вводят при сни­жении фибриногена ниже 100 мг%. А тромбоцито-пения с уровнем менее 50 000 требует переливания тромбоцитарной массы.

Восполнение кровопотери

При острой кровопотере важнейшей проблемой является острая гиповолемия, которая требует проведения неотложных мероприятий. Поддержа­ние внутрисосудистого объема при острой крово­потере жизненно важно. Только при этом условии больной может адаптироваться к тяжелой крово­потере.

Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери преследует две главные задачи — уст­ранение гиповолемии и улучшение кислородно-транспортной функции крови больного. Врачи уже давно искали средства спасения от кровопотерь и, казалось, нашли его в том, чтобы вливать нуждаю­щимся чужую кровь.

В июне 1667 г. Denis и Emmerez перелили кровь яг­ненка 15-летнему мальчику, которому до этого много раз проводили кровопускание для лечения лихорад­ки. Больному временно стало лучше и было объявле­но об успешном результате другим пациентам. Одна­ко из-за двух последующих смертей, связанных с пе­реливанием крови, Denis подвергся преследованию. В апреле 1668 г. все переливания крови людям, кроме одобренных факультетом медицины Парижа, были запрещены.

В 1900 г. К. Ландштейнером впервые была описана система групп крови AB0. В 1939 г. был обнаружен ре­зус-фактор. И с 1940 г. переливание крови стало обычной процедурой. Этот метод восполнения кро­вопотери был основным на протяжении многих де­сятилетий. Наиболее широко в Европе переливание крови применялось в 70-е годы прошлого столетия. Донорскую кровь и ее препараты переливали очень широко и часто без особых показаний. Убеждение нескольких поколений врачей в том, что донорская кровь эффективна, безопасна и не­сет минимальный риск оказалось большим заблуж­дением. Проблема в том, что своя, родная, кровь никогда не бывает похожа на полученную извне, которая вместо исцеления может принести боль­шие неприятности. Достаточно сказать, что в на­стоящее время с кровью и ее препаратами переда­ются многие инфекционные заболевания. А такие болезни, как вирусный гепатит и СПИД, не просто пугают, а внушают ужас и врачам, и пациентам. Се­годня мы знаем, что абсолютно безопасного пере­ливания не существует. Поэтому переливание кро­ви в полной мере можно сравнить с игрой в рус­скую рулетку. Каждая доза крови может оказаться роковой пулей в барабане револьвера и унести жизнь человека.

К тому же оценивая способность донорской кро­ви увеличивать ОЦК, следует отметить, что до 30% перелитых эритроцитов уже во время вливания де­понируются и выключаются из циркуляции. К тому же при консервации и хранении крови даже в тече­ние 3 сут эритроциты способны выполнять роль переносчика кислорода лишь на 50% и только по­сле суток циркуляции в кровеносном русле они восстанавливают свои функциональные свойства.

Мы также знаем, что организм человека распола­гает более чем двукратным резервом эритроцитов и гемоглобина, которые обычно необходимы ему при выполнении физических нагрузок. Резерв ге­моглобина вовсе не обязателен человеку в состоя­нии физического покоя, как и больному, находяще­муся на операционном столе и к тому же дышащим не воздухом, а кислородом.

В 1965 г. B.Pruitt и соавт. показали, что нормаль­ные субъекты хорошо переносят кровопотерю в 25% при замещении ее кристаллоидами, объем ко­торых превышает в 3,5 раза объем кровопотери. На основании этих данных была пересмотрена такти­ка восполнения острой кровопотери и выдвинута новая концепция инфузионно-трансфузионной терапии (правило «3:1» — 1 мл потерянной крови замещается 3 мл кристаллоидов). Преимущество этих средств заключается в том, что в экстренной ситуации инфузионные растворы можно вводить немедленно, не теряя времени на определение группы крови и резус-фактора. Кроме того, их ис­пользование устраняет риск передачи инфекций, связанный с переливанием препаратов крови.

Большинство современных авторов для воспол­нения кровопотери используют комбина­цию коллоидных и кристаллоидных раство­ров. С нашей точки зрения, оптимальными старто­выми растворами должны быть коллоидные рас­творы. Они более длительно циркулируют в сосу­дистом русле, поддерживают онкотическое давле­ние плазмы и тем самым удерживают жидкость в кровеносном русле. В то же время 3/4 объема крис­таллоидных растворов быстро покидают сосудис­тое русло и увеличивают объем интерстициальной жидкости, что может отрицательно сказаться на функции легких и сердца. Волемический коэффи­циент современных плазмозаменителей представ­лен на рис. 3-

В качестве коллоидных кровезамещающих рас­творов до сих пор широко используют свежезамо­роженную плазму, препараты альбумина, растворы желатина, декстранов и препараты гидроксиэтили-рованного крахмала. Однако не все препараты этой группы в равной степени отвечают требова­ниям медико-тактической обстановки и патогене­тическим концепциям.

По традиции свежезамороженная плазма (СЗП) до сих пор используется как источник коллоидов. Но на сегодняшний день переливание СЗП пред­ставляет большую опасность для реципиента, так как она может быть контаминирована вирусами ге­патита, а также вирусом иммунодефицита челове­ка. Аллергические и анафилактические реакции,

Рис. 3. Волемический коэффициент плазмозаменителей.

ГЭК

Альбумин 5%

Кристаллоиды

Декстран 70

абдоминальная хирургия

возможные острые поражения легких и почек, им-мунодефицитные состояния и другие дополняют картину. Поэтому Национальный институт здраво­охранения США не рекомендует использовать плазму в качестве коллоидного кровезаменителя. Разумной альтернативой плазме могут служить растворы 5 % альбумина и гидроксиэтилированно-го крахмала (ГЭК).

При анализе обширного, массового и многолет­него клинического опыта выявлены особенности и преимущества коллоидных растворов на основе ГЭК, особенно их второго поколения, в частности препарата Инфукал ГЭК 6% и 10%. В первую оче­редь это касается безопасности применения и ис­ключительно низкой частоты возникновения по­бочных реакций по сравнению с другими инфузи-онными растворами, что обусловлено структур­ным сходством ГЭК с гликогеном.

Растворы этой группы снижают проницаемость эндотелиальной стенки капиллярных сосудов, улучшают реологические свойства крови, их отли­чает стойкий волемический эффект, быстрый ме­таболизм, а также значительно меньшее влияние на функцию почек. Устранение острой гиповоле-мии растворами ГЭК приводит к быстрой норма­лизации центральной гемодинамики, микроцир­куляции и транспорта кислорода, что в конечном итоге нормализует биоэнергетические процессы на клеточном уровне. В отличие от других колло­идных растворов препараты ГЭК не блокируют синтез белка и не оказывают побочного действия на функции иммунной и лимфоидной систем.

Клинические результаты свидетельствуют, что препараты крахмала при возмещении кровопоте-ри имеют даже определенные преимущества по сравнению с растворами альбумина:

• в меньшей степени увеличивают содержание
жидкости в легких;

• в меньшей степени нарушают газообмен в лег­
ких;

• могут без особого риска быть использованы у
больных с респираторным дистресс- синдромом
взрослых;

• не нарушают сократимости миокарда;

• снижают отек и повреждение тканей головного
мозга.

Специального внимания заслуживает проблема воздействия коллоидных плазмозаменителей на систему свертывания крови. Препараты ГЭК прак­тически не влияют на систему свертывания крови. В то же время растворы на основе декстрана зани­мают первое место среди синтетических коллои­дов по отрицательному воздействию на систему свертывания крови, они блокируют адгезивные свойства тромбоцитов и снижают их функцио­нальную активность. Кроме того, растворы на ос­нове декстрана уменьшают активность факторов II, V и VIII, а их способность обволакивать поверх­ность эритроцитов может послужить препятстви­ем при определении группы крови.

Установлено, что частицы желатина могут вклю­чаться в образующиеся сгустки и снижать способ­ность фибронектина к образованию ковалентных перекрестных связей. Желатин также в существен­ной степени ингибирует агрегацию тромбоцитов, что может приводить к увеличению кровотечения. Введение 1500 мл раствора желатина создает ситу-

ацию, аналогичную проявлениям болезни Виллеб-ранда.

Особая ситуация относительно безопасности ис­пользования раствора желатина сложилась в связи с возрастающей угрозой распространения возбу­дителя трансмиссивной спонгиформной энцефа­лопатии крупного рогатого скота («бешенство ко­ров»), не инактивируемого обычно используемы­ми режимами стерилизации. В рекомендациях Консультативного совещания экспертов ВОЗ от 24-26 марта 1997 г. подчеркивается необходи­мость принятия адекватных мер по снижению рис­ка заражения населения при использовании меди­цинских препаратов и изделий, получаемых из ор­ганов и тканей крупного рогатого скота. Имеются сведения об опасности заражения и препаратами желатина, тем более, что они вводятся паренте­рально в существенных дозах.

Инфузия даже значительного объема ГЭК лишь в небольшой степени может влиять на механизмы свертывания крови за счет снижения содержания в плазме VIII фактора свертываемости. Активность этого фактора быстро восстанавливается после применения препарата "Desmopressin". С этой точ­ки зрения, плазмозаменители на основе ГЭК служат единственным коллоидом, чье влияние на систему коагуляции крови поддается коррекции.

Накопленный на сегодняшний день опыт применения плазмозамещающих растворов позволяют рекомендовать использование растворов ГЭК второго поколения как препа­ратов первого выбора при возмещении ост­рой кровопотери.

Существующие плазмозамещающие растворы хотя и эффективно восстанавливают ОЦК, но не компенсируют одной из основных функций крови - доставки кислорода к тканям. Как справедливо писал В.Маяковский: «В наших жилах кровь, а не во­дица!». Поэтому замещение одними растворами массивной кровопотери может привести к значи­тельному снижению кислородной емкости крови и развитию гипоксии тканей. Возникает естествен­ный вопрос: До какой степени безопасно снижать кислородную емкость крови при гемодилюции? И когда нужно переливать донорские эритроциты и повышать кислородную емкость крови при крово­течении?"

Известно, что доставка кислорода к тканям опре­деляется не только уровнем гемоглобина и величи­ной объемного содержания кислорода в артери­альной крови, но и величиной сердечного выброса. При умеренной гемодилюции концентрация НЬ снижается, а СВ компенсаторно возрастает и сис­темный транспорт кислорода остается нормаль­ным (рис. 4).

При снижении Ht до 25 % доставка кислорода к тканям остается нормальной и лишь при большей степени гемодилюции этот показатель начинает заметно снижаться. Правда, и при более низком уровне гематокрита ткани еще могут не страдать от гипоксии, поскольку может быть задействован еще один защитный механизм - повышенная отдача кислорода гемоглобином.

Тем не менее избыточной нормоволемичес-кую гемодилюцию все же следует считать при содержании гемоглобина в крови ниже 80 г/л и гематокрите менее 0,25 л/л.

абдоминальная хирургия

Рис.4. Динамика системного транспорта кислорода при при различных уровнях гематокрита.

Гемоконцентрация

10 20 30 40 43 50 60 70

Решая вопрос о показаниях к трансфузии эрит­роцитов, традиционно всегда полагались на уро­вень НЬ или Ht больного. Однако сегодня мы все более убеждаемся в опасности опираться на эти показатели как единственные критерии для назна­чения гемотрансфузии.

Как уже упоминалось, первичную реакцию на снижение кислородной емкости крови обеспечи­вает сердце путем увеличения СВ. При ИБС и сер­дечной недостаточности оно может оказаться не­способным адекватно усилить свою работу без ри­ска развития острой сердечной недостаточности. Поэтому у лиц с сопутствующей сердечной и легочной недостаточностью уровень НЬ луч­ше поддерживать выше 100 г/л, a Ht на уров­не 0,36 л/л, поскольку эта степень гемодилю-ции, как правило, бывает безопасной.

Не существует доказательств, что умеренная или средняя степень нормоволемической гемодилю-ции повышает риск периоперационных осложне­ний. Более того, есть доказательства, что при ста­бильной гемодинамике нормоволемическая гемо­дилюция хорошо переносится больными. И уро­вень НЬ 100 г/л уже не считается критерием для на­значения препаратов крови.

Таким образом, донорские эритроциты при острой кровопотере должны применяться на втором этапе лечения, когда устранен дефи­цит ОЦК с помощью плазмозаменителей и имеется доказанная необходимость в увели­чении доставки кислорода у больных, не спо­собных удовлетворить эту потребность посредст­вом собственных физиологических механизмов. Иными словами, прямым и по существу единственным абсолютным показанием к трансфузии донорских эритроцитов при ост­рой кровопотере является необходимость в