Классификация острых легочных нагноений

С учетом опыта нашей клиники и на основании ранее известных классификаций нами предложена классификационная схема, причем мы не настаи­ваем на ее бесспорности, но полагаем, что в практи­ческом отношении она достаточно удобна (рис. 1).

Этиология и патогенез

Предрасполагающие факторы легочных нагное­ний хорошо известны: бессознательное состояние, алкоголизм, наркомания, эпилепсия, черепно-моз­говая травма, цереброваскулярные расстройства, кома, передозировка седативных средств, общая анестезия; стенозирующие заболевания пищевода, иммунодефицитные состояния. Воспалительные заболевания периодонта также относятся к спо­собствующим факторам.

Респираторный тракт имеет достаточно локаль­ных и системных механизмов, поддерживающих стерильность терминальных бронхиол и легочной паренхимы. Возбудитель контаминирует легкое

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

либо путем вдыхания аэрозоля из мелких частиц, либо после аспирации орофарингеального секре-•й. Механическая задержка на уровне верхних от­делов в комбинации с мукоцилиарным транспор­том предупреждает проникновение в бронхиолы большинства частиц, попавших в бронхиальное дерево. Аспирация орофарингеального содержи­мого предупреждается кашлем и надгортанным ре­флексом. Локальное присутствие иммуноглобули­нов (особенно IgA), комплемента, гликопротеинов (фибронектина) в секрете предупреждает колони­зацию слизистых оболочек вирулентными микро­организмами. Если инфекционный агент достига­ет альвеолярного уровня, активируются клеточные и гуморальные механизмы, призванные элимини­ровать патогенные микроорганизмы. Они включа­ют неспецифическую антибактериальную актив­ность сурфактанта, опсонизацию иммуноглобули­нами, прямой лизис при активации комплемента, фагоцитоз альвеолярными макрофагами, фагоци­тоз, привлеченными полиморфонуклеарами.

Недостаточность того или иного фактора защи­ты ассоциируется с особенностями воспалитель­ных изменений респираторного тракта и типич­ными возбудителями. К примеру, нарушения со­знания или расстройства глотания изменяют функцию надгортанника и делают возможной чрезмерную аспирацию ротоглоточного секрета в нижние дыхательные пути. Кишечные грамотрица-тельные бактерии колонизируют ротоглотку вследствие подавления нормальной микрофлоры при массивной антибиотикотерапии или вследст­вие изменения гликопротеина эпителиальной по­верхности при тяжелых сопутствующих заболева­ниях. Некоторые микроорганизмы этой группы

 

Таблица 1. Частота i	зысеваемости микроорга-
низмов (в %) из очага легочного нагноения
Микроорганизм
анаэробы		аэробы
Bacteroides spp.		Pseudomonas
		aeruginosa
Bacteroides ovatus		Acinetobacter spp.
Bacteroides fragilis		Escherichia coli
Bacteroides vulgatus		Proteus mirabilis
Bacteroides distasonis		Klebsiella
		pneumoniae
Bacteroides		Klebsiella oxytoca
thetaiotaomicron
Peptostreptococcus		Citrobacter freundii
productus
Fusobacterium spp.		Enterobacter
		aerogenes
Peptococcus spp.		Staphylococcus
		aureus
		Staphylococcus
		epidermidis
		Streptococcus
		pyogenes
		Streptococcus
		viridans
		Streptococcus
		pneumoniae
		Enterococcus avium
		Enterococcus faecalis
		Enterococcus faecium
		Candida spp.

могут выделять протеазы, разрушающие IgA. Мик-совирусы, особенно вирус инфлюэнцы, способны внедряться и разрушать цилиарные клетки брон­хиального тракта и нарушать бактерицидную ак­тивность фагоцитов, способствуя, таким образом, развитию поствирусной пиогенной пневмонии.

Для пациентов с аспленией, гипоглобули-немией или дисглобулинемиями различного генеза обычными являются инфекции, вызванные инкапсулированными бактериями, такими как 5. pneumoniae, H. influenzae. Гранулоцитопении при­водят к уменьшению количества привлекаемых в инфицированный очаг полиморфонуклеарных лейкоцитов, облегчая тем самым развитие грамот-рицательной бактериальной пневмонии. Недоста­точность клеточно-опосредованных иммунных механизмов при азотемии, кахексии, использова­нии глюкокортикостероидов, трансплантации ор­ганов, ВИЧ-инфекция предрасполагают к деструк­тивным пневмониям, вызванным внутриклеточны­ми патогенами, такими как Legionella pneumophila, Pneumocystis camii и к эндемическим микозам.

Прогресс в развитии микробиологической диа­гностики острых бактериальных деструкции лег­ких (ОБДЛ) связан с работами J.Bartlett, S.Fingold (1974), S.Nelson (1976). Ими было доказано, что в этиологии острых легочных нагноений, несомнен­но, лидирующую роль играют строгие неспорооб-разующие анаэробные микроорганизмы (60-70%). В настоящее время известно более 350 видов возбу­дителей этой группы, способных вызывать легоч­ную деструкцию. Из гнойных очагов наиболее час­то выделяются Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Peptococcus, т.е. флора, обычно коло­низирующая назофарингеальную область.

Наши данные, полученные от 52 пациентов с по­мощью бактериологического анализатора «Auto-sceptor» и технологии анаэробного культивирова­ния «GasPak» ("Becton Dickinson", США), приведены в табл. 1.

Только у 32% больных возбудитель выделен в мо­нокультуре. У остальных пациентов наблюдали ас­социации из 2-3 и более микроорганизмов. В 10% случаев посев оказался без роста. Большая часть выделенных анаэробных микроорганизмов продемонстрировала высокую универсаль­ную антибиотикорезистентность.

Клиника и диагностика

С 1996 по 2002 г. в Иркутском областном центре хирургической инфекции проходил лечение 781 пациент с нагноительными заболеваниями легких и плевры. Абсцесс (269) и гангрена (98) легкого со­ставили 367 (47%) случаев. Нужно отметить, что в основном заболевания носили распространенный характер и, как правило, сопровождались осложне­ниями. Подавляющее большинство пациентов пе­ред госпитализацией уже получали безуспешное лечение длительностью от 4 до 30 дней в город­ских или районных терапевтических стационарах с диагнозами Пневмония, ОРВИ и др.

Мужчины составили большинство - 525 (67%). Чаще всего страдали лица трудоспособного возра­ста - 44,3±7,9 года. Более чем 2/3 пациентов имели неопределенный социальный статус: без постоян­ной работы, злоупотребляющие алкоголем. По этой причине доминировал аспирационный

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

 

Рис. 2. Диагностический	алгоритм при ОБДЛ.
Основные	^\
-j методы
исследования ^
Анамнез, осмотр	^^^^^ ^^1Я^ f \
бального, перкуссия.
аускультация. пальпация
Инструментальные
2 методы
исследования ^^и
Рентгенография ■^в^ии
Фибробронхосколия
Компьютерная томография
Ультрасонография	у~у у
Ввнтилляционмо-лерфузионная
гаммасцинграфия легких
Бронхоартвриог рафия
Лабораторная ^	. Исследования в 4 динамике
3 диагностика
Бактериологическое	Динамическая (1-3 раза в
исследование мокроты, смывов
бронхов, содержимого гнойной	Фданой клетки
полости	КТ. УЗС исследования, ФВС -
Цитоморфологическай	в комплекса с лечебными
диагностика	мероприятиями по показаниям

механизм развития деструкции в легком, при

котором наиболее часто поражаются задние сег­менты. При метапневмонических процессах ха­рактерна локализация гнойников в базальной пи­рамиде и средней доле. Посттравматические ОБДЛ наблюдали в 9(2,5%) случаях. Нагноения обтураци-онной этиологии встретили у 17 (4,6%) пациентов. Из них окклюзия бронха была вызвана инородным телом у 4 (1%), а у 13 (3,5%) - бронхогенной карци­номой. Двусторонние деструктивные поражения легких при сепсисе (гематогенные абсцессы) ста­филококковой и стрептококковой этиологии со­ставили 14 (3,8%) наблюдений. 2/3 этих пациентов страдали наркоманией. В 5 (1,3%) случаях можно было говорить о легочном нагноении, развившем­ся на фоне иммунодефицитного состояния, вы­званного приемом кортикостероидов (бронхиаль­ная астма). ВИЧ-инфицированных пациентов бы­ло 6 (1,6%). Заболеваемость ОБДЛ в последние годы изменилась несущественно.

Классическое клиническое течение острого аб­сцесса легкого до и после опорожнения гнойника в бронхиальное дерево наблюдалось лишь в 20-25% случаев. При гангрене граница между этими перио­дами была неотчетливой.

Деструктивный инфекционный процесс в легких должен быть заподозрен при недомо­гании больного, ознобе, фебрильной или гек-тической температуре тела, сопровождаю­щейся проливными потами, болями в груд­ной клетке, связанными с дыханием. Могут беспокоить затруднение дыхания, одышка, непро­дуктивный кашель в начале заболевания или экс-пекторация гнойной мокроты позднее. Экспекто-рация мокроты при гангрене легкого значитель­ная, мокрота зловонная, иногда с тканевыми секве­страми, причем это не только продукт распада ле­гочной паренхимы, но результат развития эмпие-мыплевры, дренирующейся через множество бронхоплевральных свищей в бронхиальное дере­во. Однако перечисленные симптомы обладают не­высокой (50%) специфичностью. Более того, у по­жилых людей и пациентов, страдающих иммуноде-фицитами, признаки воспалительного процесса в легком могут маскироваться.

Диагностические методы, применяемые при ле­гочных нагноениях, и их последовательность при­ведены на рис. 2.

Рентгенологическое исследование остается основным методом подтверждения диагноза бак­териальной деструкции легких. Характерным явля­ется одностороннее затемнение с нечеткими гра­ницами, полисегментарное, долевое или тоталь­ное. Иногда еще до прорыва гноя в бронхи на фоне массивного инфильтрата возникают множествен­ные просветления, связанные со скоплением газа в гнойном субстрате, вызванные анаэробной фло­рой. Нередко можно наблюдать «провисание» ко­сой или горизонтальной междолевой щелей. Во втором периоде заболевания на фоне инфильтрата начинает определяться полость с уровнем жидкос­ти в случае формирования острого абсцесса легко­го. При гангрене легкого по мере прогрессирова-ния распада мелкие полости сливаются между со­бой, образуя более крупные, с уровнями жидкости.

Последние десятилетия характеризуются актив­ным внедрением методов цифрового медицинско­го изображения в диагностику легочных нагное­ний. Лидирующую роль при этом, несомненно, за­нимает компьютерная томография (КГ), обла­дающая высокими диагностическими характерис­тиками. Она, с одной стороны, оказывает неоцени­мую помощь при дифференциальной диагностике полостных образований легких. С другой - под контролем КТ можно провести биопсию солидных образований лёгких, дренирование гнойных поло­стей при внутрилегочном расположении и «труд­ной» траектории доступа к образованию.

Значительно позднее в диагностическом арсена­ле легочной хирургии заняла место ультрасоно-графическая диапевтика. Несмотря на то что воздухсодержащие ткани являются средой, плохо проводящей ультразвук, метод все чаще использу­ется при дифференциальной диагностике и лече­нии гнойно-воспалительных заболеваний грудной стенки, плевральной полости, средостения, субпле-врально расположенных образований легкого. Приборы последнего поколения, использующие цифровые технологии формирования и обработ­ки ультразвукового луча, еще более увеличивают чувствительность и специфичность метода при ле­гочной патологии (рис. 3).

Биопсия солидных образований грудной стенки, плевры и дренирование полостей, расположенных субплеврально, под ультрасонографическим кон­тролем стали результатом внедрения в клиничес­кую практику высокочастотных датчиков со спе­циальным инструментальным портом. Преимуще­ство этой методики состоит в визуализации иглы или дренажа в ходе манипуляции в режиме реаль­ного времени, отсутствии ионизирующего излуче­ния, портативности, возможности выбрать аваску-лярную зону для дренирования.

Перечень обязательных инструментальных ис­следований включает бронхоскопию, позволяю­щую оценить выраженность и характер эндоброн-хита, исключить опухолевую природу процесса, провести забор материала для бактериологическо­го и цитологического исследований.

Помимо диагностических задач, эндоскопичес­кие методы играют важную роль в лечебном алго­ритме. Бронхоскопия позволяет выполнять много­кратную санацию трахеобронхиального дерева (ТБД), селективную микротрахеостомию, транс­бронхиальное дренирование (деблокирование)

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Рис.3. Ультрасонография в диагностике нагно-ительных легочных заболеваний.

а - абсцесс верхней доли правого легкого; б - периферический рак с полостью распада; в -фибриноторакс; г - ограниченная эмпиема плевры.

полости гнойника, окклюзию свищнесущего брон­ха и эндоскопическую остановку легочного крово­течения.

Весьма ценным диагностическим методом при ОБДЛ, особенно осложненной развитием легочно­го кровотечения, является бронхиальная арте-риография. Катетеризация бронхиальной арте­рии и других ветвей аорты проводится чрезбедрен-ным доступом по методике Сельдингера. Измене­ния регионарного кровотока при легочных нагно­ениях не однотипны. При остром абсцессе легкого развивается гиперваскуляризация легочной ткани со значительным увеличением периферических ветвей и интенсивной паренхиматозной фазой контрастирования (рис. 4а). Расширение, изви­тость бронхиально-легочных сообщений харак­терны для хронического абсцесса. Для гангрены легкого свойственен гиповаскулярный вариант кровоснабжения патологической зоны (рис. 56).

Диагностическая манипуляция при этом иссле­довании может быть легко трансформирована в лечебную. При легочном кровотечении в большин­стве случаев эффективен эндоваскулярный гемо­стаз. Необратимое прекращение регионарного кровотока достигается введением нерассасываю-щегося материала - мелкопористого поролона или тефлонового велюра. Манипуляция должна быть завершена установкой катетера в устье брон­хиальной артерии для проведения эндоваскуляр-ной регионарной инфузионной терапии (ЭРИТ) продолжительностью до 6—7 сут. Концентрация ле­карственных препаратов в зоне поражения при этом может увеличиваться в несколько раз и, следо­вательно, повышается эффективность медикамен­тозного лечения.

Важную характеристику функционального со­стояния пораженного легкого можно получить

при оценке перфузии легких путем внутри­венного введения альбуминовых микросфер, меченных 99m-r_c Имеется прямое соответствие объема пораженной легочной ткани зонам пони­женного накопления радиофармпрепарата.

Бактериологическое исследование должно быть по возможности проведено до начала антиби-отикотерапии. Нужно отдавать предпочтение ре­зультатам, полученным при заборе материала не­посредственно из гнойного очага во время пунк­ции и дренирования по Мональди или при бронхо-альвеолярном лаваже. Рутинное исследование мок­роты, вследствие контаминации микрофлорой ро­тоглотки, может дать неверное представление о возбудителях гнойного процесса в легком, особен­но при анаэробном его характере

Без использования анаэробных методик культивирования наблюдается высокая час­тота «стерильных» посевов, маскирующих облигатных анаэробов.

Лечение

Алгоритм лечения ОБДЛ

Основой успешного лечения рассматриваемой патологии является своевременное устранение гнойно-воспалительного процесса в легком, выяв­ление и адекватная коррекция осложнений, вы­званных его течением. Несомненно, что эффектив­ное решение этих задач возможно только в услови­ях специализированного отделения, имеющего со­временное оснащение и коллективный опыт лече­ния этой категории больных.

Острый абсцесс в большинстве случаев удается купировать консервативными и парахирургичес-кими мероприятиями. При гангрене легкого консервативное лечение рассматривается в качест­ве предоперационной подготовки, целью которого является максимальная санация полостей распада и плевральной полости при сопутствующей эмпие­ме плевры, лечение пневмогенного сепсиса. Также у всех без исключения пациентов с распространен­ной гангреной легкого необходимо проводить профилактику жизнеутрожающих осложнений -профузного легочного кровотечения, распростра­нения процесса на контралатеральное легкое.

Последовательность лечебных мероприятий при рассматриваемой патологии представляется следу­ющим образом.