Острый гнойный лактационный мастит

Лактационный мастит - воспаление молочной железы в послеродовом периоде на фоне лактации. Обычно заболевание возникает в первые 2—3 нед после родов. Значительно чаще (77,6%) маститом болеют первородящие женщины.

Этиология

Возбудителем гнойного мастита в 90,8% случаев является золотистый стафилококк. Молочные же­лезы обычно инфицируются в родильном стацио­наре, где стафилококк может длительно (до 130 дней) сохранять свою вирулентность в воздухе, на белье и различных предметах. Входными воротами инфекции могут быть устья молочных протоков, реже - трещины и экскориации сосков. Единого

мнения о непосредственном источнике инфици­рования молочных желез нет. Однако большинст­во авторов считают, что им является новорожден­ный, который передает инфекцию матери при кормлении. Ребенок же инфицируется от меди­цинского персонала, белья и предметов ухода за ним. Возможно инфицирование молочных желез и без участия новорожденного. При сочетании зна­чительного обсеменения молочной железы пато­генной микрофлорой с какими-либо неблагопри­ятными факторами (лактостаз, снижение иммуно­логической реактивности организма родильниц и др.) реальна угроза развития мастита.

Патогенез

Лактостаз возникает при несоблюдении режима кормления ребенка грудью, недостаточном или не­регулярном сцеживании молочных желез и во всех случаях, когда сцеживание молока затруднено. В 85,8 % случаев он предшествует маститу. При лакто-стазе количество микробов в молочных протоках увеличивается в несколько раз, одновременно на­рушаются венозное кровообращение и лимфоот-ток в молочной железе. Если лактостаз не купи­рован в течение 3-4 сут, то в большинстве слу­чаев возникает мастит.

Трещины сосков обнаружены нами у 13,5% боль­ных гнойным маститом. Основными причинами их возникновения являются несоответствие между избыточным отрицательным давлением в ротовой полости ребенка и растяжимостью ткани соска, а также длительный и частый контакт соска с лифчи­ком, промокшим молоком. Молоко вызывает раз­дражение и мацерацию кожи, что способствует об­разованию или прогрессированию имеющихся микроповреждений соска и трещин. Кроме того, на появление трещин оказывают влияние втянутые соски, их неподвижность и недостаточная эрекция, несоблюдение времени кормления ребенка. Тре­щины сосков существенно нарушают функцию мо­лочных желез, вынуждают женщин из-за болей не­достаточно сцеживать их, что в свою очередь при­водит к лактостазу. У всех больных гнойным ма­ститом снижена реактивность иммунной си­стемы. Известно, что при нормально протекаю­щей беременности происходят существенные из­менения в иммунной системе женщин, характери­зующиеся ее угнетением, возрастанием активности факторов, блокирующих реакции клеточного им­мунитета. Эти изменения являются закономерной реакцией, способствующей длительному сосуще­ствованию двух генетически разных организмов -матери и плода, обеспечивающей нормальное те­чение беременности и родов. Все показатели реак­тивности иммунной системы родильницы восста­навливаются к 7-м суткам после родов. Однако при осложненном течении беременности или родов, а также при экстрагенитальной патологии происхо­дят еще более глубокие и длительные по времени изменения иммунной системы родильницы. В то же время, как установлено нами, у больных гной­ным маститом беременность или роды в 84,4% слу­чаев протекали с различными осложнениями. Не­благоприятным фактором для нормального вос­становления иммунологической реактивности яв­ляется интоксикация, обусловленная развитием гнойного мастита.

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Классификация

По характеру воспалительного процесса разли­чают негнойные (серозный и инфильтративный) и гнойные (абсцедирующий, инфильтративно-аб-сцедирующий, флегмонозный и гангренозный) формы острого лактационного мастита. В зависи­мости от локализации очага воспаления мастит бывает подкожным, субареолярным, интрамам-марным, ретромаммарным и тотальным, когда по­ражаются все отделы молочной железы.

Клиническая семиотика

Клинику и течение воспалительного процесса при мастите определяют особенности анатомичес­кого строения и резкое усиление функциональной активности молочной железы в послеродовом пе­риоде. Молочная железа имеет дольчатое строение, большое количество естественных полостей, ши­рокую сеть молочных протоков, обилие жировой клетчатки. Поэтому воспалительный процесс пло­хо отграничивается и имеет склонность к распро­странению на соседние участки. Кроме того, для мастита характерен быстрый переход сероз­ной и инфильтративной стадии в гнойную, а также затяжной характер течения гнойно-воспалительного процесса.

Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в мо­лочной железе, затем - боль. Ухудшается самочув­ствие больных, появляется слабость, повышается температура тела до 37,5—38,0°С. Железа незначи­тельно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количест­во молока уменьшается. При пальпации определя­ются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При прогрессировании про­цесс переходит из серозной стадии в инфильтра-тивную, когда в молочной железе начинает пальпи­роваться болезненный инфильтрат с четкими гра­ницами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет. При неэффективном или несвоевремен­ном лечении через 3-4 дня от начала заболе­вания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухуд­шается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, ухудшается сон. Температура тела чаще в пределах 38-40°С. Появляются озноб, потливость, бледность кожных покровов. Значи­тельно усиливаются боли в молочной железе, кото­рая напряжена, увеличена в размерах, с выражен­ной гиперемией и отечностью кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может появиться участок размягчения, а при наличии крупной гной­ной полости — флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто с ним выде­ляется гной. Количество лейкоцитов в крови повы­шается до 10 000-20 000, у 72,2% больных был сни­жен гемоглобин до 80-90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры.

Диагностика

Основанием для оперативного лечения являются сочетание высокой температуры тела и наличие плотного болезненного инфильтрата в тканях мо-

лочной железы. В то же время следует отметить, что при лактостазе температура тела может повышать­ся до 39—40°С. Это объясняется повреждением мо­лочных протоков, всасыванием молока и его пиро-генным действием. Диагностика гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза иногда затрудни­тельна. Поэтому при лактостазе вопрос об опера­тивном лечении следует решать в течение 3—4 ч по­сле тщательного сцеживания молока. Перед сцежи­ванием обязательно делаем ретромаммарную но-вокаиновую блокаду и внутримышечную инъек­цию 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 0,5 мл окситоцина или питуитрина (за 1-2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной желе­зы боли в ней исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими конту­рами и мелкозернистой структурой, снижается температура тела. Если на фоне лактостаза име­ется гнойный мастит, то после сцеживания в тканях железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраня­ется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

При длительности заболевания менее 3-х сут температуре тела до 37,5°С, удовлетворительном состоянии больных, наличии инфильтрата в преде­лах одного квадранта железы и отсутствии других местных признаков гнойного воспаления возмож­на консервативная терапия. При отсутствии поло­жительной динамики в течение 2-х сут консерва­тивной терапии показано оперативное лечение.

При длительности заболевания более 3-х сут кон­сервативная терапия возможна только при удовле­творительном состоянии больных, нормальной температуре тела, наличии инфильтрата, занимаю­щего не более одного квадранта железы без местных признаков гнойного воспаления, неизмененных по­казателях общего анализа крови и отрицательных данных пункции инфильтрата. При отсутствии по­ложительной местной динамики процесса в тече­ние максимум 3-х сут от начала лечения, также пока­зана операция - иссечение нерассасывающегося инфильтрата, в толще которого в этих случаях часто обнаруживают мелкие абсцессы с густым гноем.

При выраженных симптомах воспаления диагно­стика мастита не вызывает затруднений. В то же время, по нашим данным, в 13,8% случаев из-за не­дооценки ряда симптомов, характерных для гной­ного процесса и переоценки отсутствия таких симптомов, как флюктуация и гиперемия кожи, больные лечились в поликлинике консервативно на протяжении от 5 дней до 2 мес после развития у них гнойного мастита. В 9,8% случаев в результате длительной антибактериальной терапии при имев­шемся абсцедирующем или инфильтративно-аб-сцедирующем мастите возникает "стертая" форма заболевания, когда клинические проявления не со­ответствуют истинной тяжести воспалительного процесса в тканях молочной железы. В этих случа­ях температура тела бывает нормальной или слегка повышается к вечеру, а отдельные местные призна­ки гнойного воспаления не выражены или отсутст­вуют. Однако молочная железа остается умеренно болезненной как в покое, так и при пальпации, а в тканях ее определяется инфильтрат. Из анамнеза удается выяснить, что в первые дни заболевания температура тела была у таких больных высокой, у

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

многих определялись гиперемия кожи и выражен­ный отек молочной железы. Эти признаки воспа­лительного процесса купировались при назначе­нии антибиотиков, но инфильтрат сохранял преж­ние размеры или постепенно увеличивался.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается в 53,8% случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей по типу "пчелиных сот" и симптом флюктуации оп­ределяется только у 4,3% больных. По этой же при­чине при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Ее диагностическая ценность значительно повышается при "стертой" форме абсцедирующего мастита.

Лечение

Больные с гнойным маститом должны быть гос­питализированы в стационар, где под наркозом выполняется операция. Основными принципа­ми хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов являются выбор ра­ционального доступа к гнойному очагу, его радикальная хирургическая обработка, нало­жение дренажно-промывной системы, за­крытие раны первичным швом, постоянное капельное промывание раны раствором ан­тисептиков в послеоперационном периоде.

При выборе доступа к гнойному очагу учитыва­ются локализация и распространенность процес­са, анатомические и функциональные особеннос­ти молочной железы. С нашей точки зрения, следу­ет полностью отказаться от радиальных раз­резов, при выполнении которых в верхних квад­рантах остаются рубцы, недостаточно скрываемые одеждой, а в нижних часто возникает рубцовая де­формация молочной железы. В зависимости от ло­кализации процесса целесообразно выполнять следующие разрезы: параллельно и несколько от­ступя от края ареолы (при субареолярном мастите и локализации гнойника в верхневнутреннем квад­ранте); параллельно и на 2 см выше нижней пере­ходной складки молочной железы (при локализа­ции гнойника в нижних квадрантах); по ходу ниж­ней переходной складки (при ретромаммарном мастите); дугообразно по наружному основанию молочной железы (при локализации процесса в на­ружных квадрантах).

После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гнойно-некротические ткани, что ускоряет купирование воспалительно­го процесса. Критерием полноценно выполненной некрэктомии является появление капиллярного кровотечения из здоровых тканей. Дополнительно гнойную полость промываем растворами антисеп­тиков и вакуумируем электроотсосом. Далее накла­дываем дренажно-промывную систему, состоящую из разнокалиберных полихлорвиниловых трубок (микроирригатор и дренаж), имеющих боковые отверстия для орошения гнойной полости раство­рами антисептиков и оттока промывной жидкости. Микроирригатор проводим через верхний полюс полости, дренаж - через нижний. Положение тру­бок относительно друг друга может быть различ­ным в зависимости от формы и локализации гной­ной полости в молочной железе.