Лечение отдельных форм панариция

Костный панариций

Если заболевание протекает достаточно длитель­но и имеются сформированные свищи, то воспали­тельные явления в коже и подкожной клетчатке, как правило, не выражены. В этой ситуации проводим радикальную некросеквестрэктомию, удаляем па­тологические грануляции в мягких тканях и рану закрываем первичными швами с наложением дре-нажно-промывной системы. Пораженную костную ткань нежно выскабливаем острой костной ложеч­кой, что достаточно для удаления аваскуляризован-ных некротизированных участков. В случае секвес­трации фаланги удаляем только свободно лежащие секвестры с сохранением основного массива кости.

Сухожильный панариций (гнойный

Тендовагинит)

Тактика оперативного вмешательства при сухо­жильном панариции определяется состоянием прилежащей к сухожильному влагалищу подкож­ной клетчатки. При интактной клетчатке (в случае развития тендовагинита после укола непосредст­венно во влагалище) оперативное пособие ограни­чиваем вскрытием сухожильного влагалища в дис-тальном (на средней фаланге) и проксимальном (в проекции головки соответствующей пястной кос­ти) отделах. После эвакуации экссудата и промыва­ния влагалища растворами антисептиков его по­лость на всю длину дренируем перфорированным микроирригатором, концы которого выводим че­рез разрезы, а на кожу накладываем швы. Когда под­кожная клетчатка также вовлечена в гнойно-дест­руктивный процесс, выполняем продольный раз­рез по боковой поверхности пальца с дугообраз­ным продолжением на ладонь в проекции "слепого мешка" влагалища сухожилий. Кожно-подкожный лоскут отпрепаровываем от влагалища, которое, как правило, бывает частично или полностью не-кротизировано, обязательно сохраняем ладонные сосудисто-нервные пучки и выполняем тщатель­ную некрэктомию подкожной клетчатки, иссекаем нежизнеспособные участки сухожильного влага­лища и некротизированные волокна сухожилия. Полностью сухожилие иссекаем только при явном его некрозе, когда оно представлено бесструктур­ной массой.

Суставной и костно-суставной панариций. При суставном или костно-суставном панариции, как правило, выполняем Z-образный разрез на тыльной поверхности пальца в проекции соответ­ствующего сустава. Осуществляем артротомию, ре­визию полости сустава и удаляем гнойный экссу­дат. При отсутствии очагов деструкции в костной ткани проводим санацию полости сустава раство­рами антисептиков и дренируем ее перфорирован­ным микроирригатором, а кожную рану ушиваем. При выявлении костной деструкции выскабливаем пораженные участки надкостницы и кости острой костной ложечкой, а полость сустава также дрени-

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

руем. Чрезвычайно важным моментом является дальнейшая декомпрессия в суставе, в противном случае возможно прогрессирование деструкции. Декомпрессия сустава обеспечивает снижение вну­трисуставного давления, при этом достигается диа­стаз между суставными концами, что способствует купированию воспалительных явлений и препят­ствует формированию внутрисуставных сраще­ний. Наложение дистракционного аппарата воз­можно только при отсутствии воспаления в мягких тканях сочленяющихся фаланг.

Пандактилит

Нередко при пандактилите сохранение пальца считают бесперспективным и ампутируют его или пораженные фаланги. Однако при правильном хи­рургическом лечении сохранение пальца возмож­но. Разрез выполняем по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонную поверхность кисти в проекции головки соответст­вующей пястной кости. Ладонный кожно-подкож-ный лоскут отпрепаровываем от сухожилий сгиба­телей с сохранением сосудисто-нервных пучков, подобным же образом отпрепаровываем тыльный лоскут. Оба лоскута разворачиваем, что обеспечива­ет хороший доступ ко всем структурам пальца. Сложность возникает только при ревизии участка тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца на стороне, противоположной разрезу. До­ступ к этой зоне, при необходимости, осуществляем из отдельного дугообразного разреза на тыле кисти в проекции пястно-фалангового сустава. Заверше­ние операции при пандактилите также зависит от выраженности воспалительных явлений в мягких тканях, как и при других видах панариция. В услови­ях острого воспаления рану выполняем марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе и оставляем открытой. В дальнейшем, на перевязках, при необходимости выполняем этапную некрэкто-мию. Завершать оперативное пособие наложением дренажно-промывной системы и первичных швов можно только при полной уверенности в адекватно выполненной некрэктомии.

По мере стихания воспаления и очищения раны кожные дефекты могут быть закрыты вторичными швами или одним из видов кожной пластики.

Применение разработанной в клинике хирурги­ческой тактики позволило значительно улучшить как непосредственные, так и отдаленные результа­ты лечения. Наряду с сокращением продолжитель­ности стационарного лечения удалось практичес­ки в 1,5-2 раза уменьшить сроки амбулаторного долечивания, значительно снизить процент кале­чащих операций (при пандактилите количество ампутаций пальцев на различных уровнях сокра­тилось с 51,9 до 4,4%). В 4 раза снизилось количест­во повторных госпитализаций, а отдаленные ре­зультаты при различных формах заболевания улуч­шились в 3-4 раза.

Лечение флегмон кисти

Кисть - сложнейший анатомический орган, по­этому знание анатомии является непременным требованием, предъявляемым к хирургам, специа­лизирующимся в этой области.

При различной локализации гнойного очага на кисти существуют определенные оперативные до­ступы, которые должны быть наиболее короткими

и щадящими. Следует особо отметить, что выпол­нение больших продольных разрезов недопусти­мо. Создание широкого доступа возможно, моди­фицировав разрез по типу S-образного, дугообраз­ного или ломаного, помня о том, что рубец стяги­вает ткани по длине.

При межпальцевой флегмоне выполняем ду­гообразный разрез на ладонной поверхности кис­ти по Bunnell с контрапертурой на тыле кисти. При вовлечении в воспалительный процесс нескольких межпальцевых промежутков выполняем один дуго­образный разрез кожи с контрапертурами над каж­дым пораженным промежутком.

Флегмону области тенара целесообразно вскрывать дугообразным разрезом, параллельно кожной складке тенара и отступя от нее кнаружи с контрапертурным разрезом на тыле кисти в зоне первого межпальцевого промежутка.

Разрез при флегмоне области гипотенара проводим по внутреннему краю возвышения мышц гипотенара с контрапертурой на тыле кисти по на­ружному краю V пястной кости.

Вскрытие надапоневротической флегмоны выполняем разрезом по Bunnell, идущим от II меж­пальцевого промежутка ладони до средней кожной складки области лучезапястного сустава на ладони, или разрезами, параллельными дистальной или проксимальным ладонным бороздам по Я.Золтану.

Для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства разрез целесообразно выполнять по дистальной кожной складке ладони от IV до II меж­пальцевого промежутка с дальнейшим его продол­жением по кожной складке области тенара до "за­претной зоны".

Флегмоны тыла кисти лучше оперировать из нескольких небольших дугообразных разрезов, проведенных с учетом линий Лангера.

Наконец, для вскрытия U-образной флегмоны выполняем боковые разрезы на средней фаланге V пальца и основной фаланге I пальца, из которых вскрываем соответствующие сухожильные влага­лища. Боковыми продольными разрезами на пред­плечье вскрываем пространство Пирогова-Паро-на. При поражении клетчатки областей тенара и гипотенара к указанным выше доступам добавляем соответствующие разрезы.

При комбинированных и сочетанных флег­монах кисти доступы, объем некрэктомии и дре­нирование ран индивидуальны и зависят от кон­кретной клинической ситуации. Классическое изо­лированное поражение только одного клетчаточ-ного пространства кисти встречается, по нашим наблюдениям, лишь в 40,6%. Сочетанное воспале­ние сразу нескольких пространств или комбина­ции панариция с флегмонами кисти мы диагности­ровали в 59,4%. Сложность лечения этих гнойных процессов обусловлена тем, что хирург сталкива­ется с необходимостью вскрытия на кисти сразу нескольких гнойных очагов, связанных между со­бой патогенетически.

Оптимальным операционным доступом при со­четанных флегмонах кисти мы считаем модифици­рованный нами доступ Я.Золтана, Т-образный раз­рез или разрез по Канавелю. При комбинирован­ных флегмонах мы выполняем разрез по боковой нейтральной линии пальца с дугообразным пере­ходом на ладонную или тыльную сторону кисти (в

т

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

зависимости от преимущественной распростра­ненности гнойного процесса). Далее осуществляем некрэктомию и санацию гнойного очага. Дрениро­вание послеоперационных полостей и вовлечен­ных в гнойный процесс клетчаточных пространств выполняем, по возможности, минимальным коли­чеством перфорированных трубочек. Убежден­ность в полноценной некрэктомии и отсутствие признаков сомнительной жизнеспособности кожи позволяют наложить на раны первичные швы. Бе­зусловно, наложение первичных швов ни в коей ме­ре не является самоцелью, поэтому при малейших признаках ишемии кожных краев или невозможно­сти одномоментного выполнения радикальной не­крэктомии наложение дренажно-промывной сис­темы мы сочетаем с введением в раны марлевых по­лосок, пропитанных мазью на гидрофильной осно­ве, с последующим открытым ведением ран или на­ложением ранних вторичных швов.

Внедрение в клинику разработанной нами такти­ки лечения флегмон кисти позволило сократить продолжительность стационарного лечения в среднем на 5-7 сут и в 2,4—3 раза - количество по­вторных оперативных вмешательств. Процент хо­роших и удовлетворительных отдаленных резуль­татов лечения возрос с 1 до 92.

Таким образом, при лечении гнойно-воспали­тельных заболеваний пальцев и кисти оператив­ные доступы должны обеспечивать оптимальную ревизию тканей в зоне патологического очага при максимально выгодном в функциональном и кос­метическом отношении их расположении. Адек­ватная анестезия и обескровливание области опе­рации являются обязательным условием полно­ценной некрэктомии. При завершении операции следует отдавать предпочтение дренажно-промыв-ным системам с первичными швами, что способст­вует сокращению длительности послеоперацион­ного периода и ранней реабилитации пациентов.

Представленные выше результаты лечения глубо­ких форм панариция и флегмон кисти, безусловно, не дают оснований для прекращения поиска путей дальнейшего их улучшения. Напротив, ряд позиций определяет перспективы развития данной области хирургии. Основными среди них можно назвать следующие: внедрение и применение новых мето­дов антисептики, оптимизация антибиотикотера-пии, активное применение пластических методов в хирургии гнойной кисти, применение шва сухожи­лий и имплантации синтетических суставов при тяжелой гнойной патологии пальцев и кисти.