Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров, С.А. Чериякевич

Я

звенная болезнь во всем мире является ши­роко распространенным заболеванием. Приводимые в специальной литературе кон­ца XX века статистические данные свидетельству­ют о многих миллионах больных в экономически развитых странах, подчеркивая тенденцию к росту заболеваемости этим недугом. По мнению ведущих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь пред­ставляет собой национальную проблему. Так, соци­альная цена этого заболевания в США в год более 1000 млн долларов; общие затраты на лечение больных язвенной болезнью в такой маленькой стране, как, например, Швеция, составляют 480 млн крон (Jonsson, 1980).

Исторический обзор

Хирургия язвенной болезни прошла трудные, а по­рой противоречивые этапы своего развития. Бывало и так, что выдвигающиеся гипотезы о патогенезе за­болеваний желудка и рождавшиеся на их основе ме­тоды хирургического лечения оказывались недоста­точно обоснованными. Истории лечения язвенной болезни посвящены многие увлекательные страницы хирургии.

Первым периодом истории клинической хирургии желудка следует считать последнее 20-летие XIX века: именно этот период можно назвать годами блестя­щих дерзаний хирургов разных стран, когда впервые с успехом были выполнены почти все оперативные вмешательства, ставшие затем основными в лечении язвенной болезни. Небезынтересно подчеркнуть, что техническая разработка почти каждой новой опера­ции касалась хирургического лечения больных с ос­ложненной язвенной болезнью.

Вторым периодом истории хирургии язвенной бо­лезни явился длительный период клинической оцен­ки отдаленных результатов предложенных способов операций. Была признана несостоятельность ряда операций при этом заболевании: ушивание перфора-тивной язвы как единственный метод лечения этого

осложнения не излечивал язвенную болезнь более чем у половины больных; после гастроэнтеростомии делались уже тысячи операций при развившихся пеп-тических язвах анастомоза; не нашли широкого при­менения различные методики пилоропластики. Не­состоятельность этих операций с позиции патогене­за язвенной болезни стала очевидной после ряда фи­зиологических исследований механизмов желудоч­ной секреции, выполненных прежде всего сотрудни­ками школы И.П.Павлова.

В 30-е годы XX столетия субтотальная резекция же­лудка в лечении язвенной болезни начинает зани­мать свое место (XXIV Съезд российских хирургов). А к 50-60-м годам эта операция при осложненной язве получила уже широкое распространение во всем ми­ре. Но этот период оценки оперативных вмеша­тельств при язвенной болезни оказался очень дли­тельным, - коллективному опыту хирургов многих стран потребовалось на это много десятилетий.

Не имея возможности в этой статье посвятить до­статочное число страниц историческим моментам, отошлем читателя к замечательной монографии С.С.Юдина "Этюды желудочной хирургии", 1955 г. В этой книге звучит как бы утверждение стабильности сделанного хирургами выбора. Большой мастер же­лудочной хирургии со свойственным ему юмором упоминает в ней о только что появившейся на сцене "модной звезде экрана" - операции ваготомии.

Современным периодом хирургического лечения язвенной болезни можно считать наше настоящее время. Это период, когда различные операции с ваго-томией (органосохраняющие и резецирующие) по­степенно получили широкое распространение во всех странах мира. Считается, что наиболее обосно­ванная техника двусторонней стволовой ваготомии была предложена L. Dragstedt в 1945 г. Он полагал важным при личных контактах с одним из авторов настоящей статьи подчеркнуть, что теоретическим обоснованием этого предложения явились физиоло­гические работы И.П. Павлова (персональные комму-

абдоминальная хирургия

никации с L. Dragstedt, США, 1970 г.). Далее в течение 50-70-х годов XX столетия хирургам всего мира нуж­но было доказать "состоятельность" этих операций.

Именно в эти годы в хирургических клиниках на­шего института постепенно накапливались клинико-патофизиологические материалы, явившиеся в по­следующем основой для утверждения нового направ­ления в хирургии язвенной болезни. Уже в 1974 г. на XXII Всесоюзном съезде хирургов в докладе B.C. Саве­льева, Ю.Е. Березова, Ю.М. Панцырева был представ­лен материал о 1000 ваготомий, выполненных в трех клиниках.

Последующие работы, вышедшие из хирургических клиник нашего института, на наш взгляд, представи­ли доказательства "состоятельности" операций с ва-готомией при осложнениях язвенной болезни.

Так, на VI Всероссийском съезде хирургов (Воро­неж, 1983 г.) в докладе из нашей клиники были пока­заны преимущества временной остановки язвенного кровотечения эндоскопическим методом с последу­ющей срочной органосохраняющей операцией с ва-готомией.

На XV Съезде хирургов Украинской ССР (Киев, 1984 г.) нами был представлен статистический материал в 878 операций при осложненной язвенной болезни с минимальной послеоперационной летальностью. Из общего числа обследованных в отдаленные сроки после неотложных операций отличные и хорошие результаты отмечены у 92% больных.

На XVI Съезде хирургов Украинской ССР (Киев, 1988 г.) был представлен доклад о методологических прин­ципах изучения вопроса о частоте рецидива язвенной болезни после операций с ваготомией. По литератур­ным данным, это 5-19%, по данным нашей клиники на тот период, процент рецидива был равен 10,2%. Мы сформулировали положение, где прогнозирование рецидива язвенной болезни после операции с вагото­мией должно быть методически обосновано, подчер­кивая метод структурной организации медицинской информации, разработанный академиком АН СССР И.М. Гельфандом (Гельфанд И.М. и соавт., 1989).

Наконец, на VIII Съезде хирургов России (Красно­дар, 1995 г.) был представлен программный доклад нашей клиники об опыте хирургического лечения дуоденальной язвы. Резолюция съезда была одно­значна - в пользу органосохраняющих и резецирую­щих операций с ваготомией при осложненной дуоде­нальной язве.

Итак, абдоминальный хирург, оперирующий больных осложненной язвенной болезнью, должен быть хорошо подготовлен по ряду практически важных вопросов.

1. Он должен быть в курсе самых современных
представлений о патогенезе язвенной болезни, ко­
торые пересматриваются с течением времени

2. Не хуже терапевта-гастроэнтеролога он обязан
разбираться в фармакотерапии этого заболевания.
Успехи фармакотерапии в последние годы огром­
ны, появляются все новые поколения лекарствен­
ных препаратов, успешно излечивающих язвенную
болезнь (антисекреторные, антихеликобактерные
средства, прокинетики). Полноценно организо­
ванное лечение «язвенника» (хотя нередко оно до­
рого) в большинстве случаев может обеспечить не
только предупреждение таких осложнений, как
перфорация гастродуоденальных язв, язвенные
кровотечения или стеноз выходного отдела желуд-

ка, но также и профилактику рецидива язвы после операции.

3. Диагностика осложнений язвенной болезни,
предоперационное и послеоперационное ведение
больного - содружественный труд бригады врачей,
состоящей из хирурга-гастроэнтеролога, эндоско­
писта и врача интенсивной терапии. Это хорошо
может быть организовано в условиях специализи­
рованных отделений.

4. Наконец, надлежит по- современному оцени­
вать ключевой момент хирургической тактики -
выбор способа операции. Осложнения язвенной
болезни являются тяжелыми, нередко жизнеопас-
ными страданиями, в особенности у пожилых
больных с сопутствующей патологией. Здесь уже
будет иметь значение не только патофизиологиче­
ское обоснование предстоящей операции, но так­
же ее сравнительная техническая простота и пере­
носимость больными.

Далее мы представляем читателю материалы кли­ники по лечению осложненной язвенной болезни, - теме, которой коллектив клиники занимается бо­лее 30 лет. Последние серии больных за 1990 -2001 гг. могут оказаться более репрезентативными.