Перфоративные гастродуодеиальиые язвы

Частота заболевания

Тяжелое, угрожающее жизни осложнение - пер­форация — продолжает занимать ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни две­надцатиперстной кишки. Количество операций на протяжении последних десятилетий держится на уровне 7,5-13,0 на 100 000 человек, а летальность, снизившаяся к 50-м годам прошлого века, уже мно­гие годы составляет от 5 до 17,9%. Современная ста­тистика последнего десятилетия подчеркивает рост этого грозного осложнения. Подобную карти­ну отражает и наш (ГКБ №31 Москвы) анализ за по­следние 12 лет при сравнении количества опери­рованных за 1990-1995 и 1996-2001 гг., что соот­ветственно составило 290 и 419 вмешательств (рост в 1,4 раза), при этом перфорации язв стали встречаться гораздо чаще, чем стеноз, приближа­ясь к частоте появления кровотечений. Как прави­ло, осложнение возникает в молодом и зрелом воз­расте. В нашем исследовании средний возраст больных составил 44,1 ± 8,2 года. У мужчин оно встречается в 7 раз чаще, чем у женщин.

Классификация (B.C. Савельев и соавт., 1976 г.):

Этиология: язвенные и гормональные.

По локализации:

А - язва желудка: малой кривизны, передней стен­ки, задней стенки.

Б - язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.

По течению:

А - прободение в свободную брюшную полость.

Б - прободение прикрытое.

В — прободение атипичное.

Патофизиологические нарушения в

Организме

Перитонит присутствует при перфорации, явля­ясь одним из факторов, влияющих как на указан­ные нарушения, так и на тактику хирургического лечения. Следует отметить "особенности" перито-

абдоминальная хирургия

нита при перфорации. Как правило, до суток от момента перфорации в брюшной полости имеет­ся прозрачный или мутный экссудат с нитями и хлопьями фибрина, париетальная и висцеральная брюшина ярко гиперемирована. Паралитическая кишечная непроходимость в большинстве случаев отсутствует. Степень бактериальной контамина­ции при этом не превышает 10^-10^ микробных тел в 1 мл экссудата. Микробный пейзаж в боль­шинстве случаев представлен грамположительны-ми кокками, лактобациллами, грибами рода Candida. Следует отметить, что в 30% случаев в эти сроки бактериальное обсеменение отсутствует. Вышеизложенное позволяет выбрать радикаль­ный способ оперативного вмешательства.

В более поздние сроки от момента перфорации в брюшной полости появляются гноевидный экс­судат, фиксированные наложения фибрина, пара­литическая кишечная непроходимость с увеличе­нием бактериальной контаминации. Тем самым в этот период следует избрать минимально травма­тичный способ вмешательства, запланировав один из видов санации брюшной полости. Краткий исторический очерк Первыми была сформулирована концепция кон­сервативной тактики ведения такого рода больных Wangestin (1935), Bedford-Turner (1945) и Taylor (1945), которые использовали постоянную назогаст-ральную аспирацию. Сегодня очевидно, что этот ме­тод несовершенен и поэтому применяется вынуж­денно - при атональном состоянии больного либо при отсутствии возможности проведения хирурги­ческой операции.

Пионерами хирургического лечения являются Mikulich-Radecki (1892) и Hausner (1892), ушившие перфоративную язву. По сегодняшний день ушива­ние является одним из наиболее часто используемых видов вмешательств, отличающихся простотой тех­нического исполнения и малой травматичностью. Особенно привлекательно выполнение такой опера­ции в лапароскопическом варианте (Nathanson и со-авт., 1990). В нашей клинике мы применяем лапаро­скопическое ушивание перфоративной язвы с сана­цией брюшной полости с 1996 г. (Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров ЕД, Натрошвили И.Г., 2000).

Резекцию желудка при перфоративной язве пер­вым выполнил английский хирург Keetley в 1902 г., что по сути явилось открытием радикальных спосо­бов лечения. Наиболее яркими пропагандистами применения резекции желудка были С.С.Юдин в Рос­сии (1929) и Odelberg (1927) в Швеции. Но, избавляя больных от дальнейшего страдания язвенной болез­нью, резекция желудка приводила к появлению цело­го ряда послеоперационных расстройств, что заста­вило разрабатывать новые органощадящие, патофи­зиологически обоснованные операции. Таковыми явились операции с ваготомией, сочетающиеся с дренирующими желудок вмешательствами или ант-румэктомией. Мировой коллективный опыт с начала 60-х годов прошлого столетия показывает, что за по­следние 40 лет операция стволовой ваготомии с пи-лоропластикой приводит к отличным непосредст­венным результатам (послеоперационная леталь­ность 0-1%) при низких цифрах рецидива язвенной болезни и незначительном числе послеоперацион­ных функциональных расстройств. Наша клиника явилась пионером в стране (1969) по применению

данного варианта операции при перфоративной яз­ве, а уже к 1979 г. наш опыт органосохраняющих опе­раций с ваготомией при прободных гастродуоде-нальных язвах составил 220 операций, произведен­ных по однотипным показаниям и с соблюдением детально отработанной техники. Появление мало-инвазивных технологий не могло не отразиться и на проведении вышеизложенных вмешательств при перфоративной язве, хотя на сегодняшний день чис­ло их невелико.

Учитывая патофизиологические особенности желудочной язвы, радикальной операцией, здесь остается антрумэктомия с ваготомией или резек­ция в пределах гемигастрэктомии. Диагностика

Симптоматика - перфорация язвы развивает­ся остро, хотя у 20 % больных удается выявить про­дромальный период - за 3 - 4 дня усиление болей, появление тошноты, рвоты. Перфорация сопро­вождается классической триадой признаков: кин­жальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (92%), предшествующий язвенный анамнез (80%).

Данные физикального обследования: рез-чайшая перкуторная и пальпаторная болезнен­ность живота; напряжение мышц сначала в верх­них отделах, а затем и по всему животу. Положи­тельный симптом Щеткина-Блюмберга. Исчезает или значительно уменьшается печеночная ту­пость. Появление притупления в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кер-вена). Зачастую отмечается положительный фре-никус-симптом.

В течении заболевания различают три фазы: шо­ка, мнимого улучшения и перитонита. Описанная картина характерна для фазы шока (через 5-6 ч от перфорации). Затем картина шока как бы стирает­ся, наступает мнимое благополучие. Напряжение мышц брюшной стенки уменьшается, при пальпа­ции отмечается умеренная болезненность, выявля­ются положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика ослаблена, печеночная тупость отсутствует. При ректальном исследова­нии можно обнаружить нависание передней стен­ки прямой кишки и ее болезненность. Затем через 6—12 ч от перфорации состояние больных про­грессивно ухудшается, падает пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутст­вует. Развивается клиническая картина перитони­та.

Диагностические методы Обзорная рентгенография брюшной полости при перфорации полого органа позволяет вы­явить свободный газ под куполом диафрагмы в 76% случаев. В сомнительных случаях следует при­бегать к пневмогастрографии, повышающей до­стоверность метода до 95%.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточ­нить диагноз, дать точную локализацию язвы и ее размеров, обнаружить сочетанные осложнения (стеноз, наличие сочетанной формы язвенной бо­лезни, второй язвы с кровотечением или угрозой его развития). На нашем материале количество больных с сочетанными осложнениями встрети­лось в 28,4% (стеноз у 22,4%, язвенное кровотече­ние у 3% и сочетание стеноза и кровотечения - у). Кроме того, возможно получение материала

абдоминальная хирургия

для морфологической верификации Нр-инфек-ции. Считаем проведение ЭГДС необходимым при планировании малоинвазивного вмешательства.

Лапароскопия помогает уточнить диагноз и вы­брать адекватный план лечения при неясной кли­нической картине, а в ряде случаев позволяет убе­диться в возможности проведения того или иного вида операции. Это особенно касается больных с так называемой прикрытой перфорацией язвы.

Лабораторное исследование крови позволяет констатировать быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. В анализах мочи при перитоните отмечается появление формен­ных элементов, белка и цилиндров.

Хирургическая тактика

Считаем необходимым привести соблюдаемую нами концепцию неотложного хирургического ле­чения перфоративных гастродуоденальных язв с индивидуальным выбором характера операции.

Ушивание желудочной или дуоденальной пер-форативной язвы остается спасительным методом лечения, особенно у больных с распространенным "поздним" перитонитом или высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Лапароскопическое ушивание считаем пока­занным у лиц молодой возрастной группы, когда перфорирует так называемая немая язва, в анамне­зе отмечается невыраженное или благоприятное течение заболевания, а выполненная доопераци-онная диагностическая программа свидетельству­ет об отсутствии других сочетанных осложнений язвенной болезни.

Стволовую ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой считаем золотым стандартом при перфоративной дуоденальной язве, позволяю­щим ликвидировать другие осложнения заболева­ния, сопутствующие перфорации и создать усло­вия профилактики дальнейших рецидивов (на на­шем материале в 55,4% у 364 пациентов). Более сложную в техническом исполнении ваготомию -СПВ с ушиванием язвы - применяем в небольшом числе случаев.

Лапароскопическую стволовую ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой из мини-ла-паротомного доступа мы выполняем прежде всего при диагностированных до операции сочетанных с перфорацией осложнениях (компенсированный стеноз, кровотечение или угроза его развития). На нашем материале операция выполнена в 11,7% у 46 пациентов. К этой же группе относятся больные с длительным язвенным анамнезом и упорным ре­цидивирующим течением.

Ваготомию с антрумэктомией используем при перфорации, когда имеют место другие ослож­нения (поздняя стадия пилородуоденального сте­ноза), а также при сочетанной форме язвенной бо­лезни.

Резекцию желудка (гемигастрэктомию) проводим при перфоративной желудочной язве у больных с невысоким операционно-анестезиоло-гическом риском.

Послеоперационный период

Этой теме посвящены многочисленные статьи и монографии, вышедшие в том числе и из нашей клиники. Считаем целесообразным подчеркнуть особенности ведения больных после ушивания язв и операций с ваготомией в соответствии с требова-

ниями сегодняшнего дня хирургической гастроэн­терологии. После ушивания перфоративной язвы, -

операции, не влияющей на патогенез язвообразо-вания, - сразу после завершения операции больно­му назначается курс противоязвенной терапии. Ис­ходя из современных представлений о патогенезе язвенной болезни - антисекреторные препараты (последнее поколение Н2-блокаторов либо инги­биторы протонной помпы), а также одну из схем антихеликобактерной терапии.

В последующем больные, перенесшие ушивание перфоративной язвы, передаются под наблюдение терапевта-гастроэнтеролога, который определяет необходимость поддерживающей фармакотера­пии язвенной болезни антисекреторными средст­вами, а также показания к проведению эрадикаци-онной антихеликобактерной терапии. Эти меро­приятия в состоянии существенно снизить про­цент рецидивов язвенной болезни у этой группы больных (В.Т. Ивашкин).

После органосохраняющих операций с ва­готомией особенностью является профилактика моторно-эвакуаторных расстройств оперирован­ного желудка. С первых суток применяли препара­ты группы прокинетиков. При интраоперацион-ной диагностике выраженного стеноза либо тех­нических трудностях выполнения пилоропласти-ки интраоперационно устанавливали зонд за об­ласть связки Трейтца, используя его в дальнейшем для энтерального питания. В раннем послеопера­ционном периоде эти больные также должны ре­шить вопрос с гастроэнтерологом о необходимос­ти поддерживающей антисекреторной терапии, а также о проведении эрадикационной антихелико­бактерной терапии.

Полученные результаты

Нами получены следующие результаты: за 1990-1995 гг. - 290 операций с летальность 6,7%, за период 1996-2001 гг. - 419 операций с летальнос­тью 5,2%. Общий показатель составил на 709 опера­ций - 42 летальных исхода (5,9%) (табл.1).

Среди погибших больных превалировали паци­енты с исходным предельно тяжелым состоянием, обусловленным либо сопутствующей патологией, либо терминальной фазой перитонита. Объем проведенных операций был минимальным — уши­вание либо изолированная пилоропластика - 32 случая (72,7%).

Среди хирургических причин летальных исхо­дов наиболее часто отмечается недостаточность культи двенадцатиперстной кишки либо гастроэн-тероанастомоза. Такие осложнения послужили причиной летальных исходов у 10 больных (27,3%)-

К сожалению, как и другие хирургические опера­ции, малоинвазивные вмешательства не лишены опасности. Так, у нас погиб один больной после ла­пароскопической ваготомии от массивной тром­боэмболии легочной артерии.

Одной из задач современной хирургической гаст­роэнтерологии является не только обеспечение хо­роших и отличных непосредственных результатов, но и создание условий для быстрейшей реабилита­ции пациентов в раннем послеоперационном пери­оде и предотвращение рецидивов язвенной болезни.

Очевидно, что органосохраняющие операции с ваготомией отвечают всем этим требованиям, о

абдоминальная хирургия

 

Таблица 1. Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных с перфорацией
Характер операции		1-1995 гг.	1996-2001 гг.
	оперированы умерли	оперированы умерли
Дуоденальная язва
Ушивание		12(18,7%)		16(15,2%)
Лапароскопическое ушивание
ТВ + пилоропластика		2(1,1 %)		3(1,6%)
СПВ + ушивание
Лапароскопическая ТВ + пилоропластика				1 (2,2 %)
ТВ + антрумэктомия
Желудочная язва
Ушивание		3 (23 %)		1 (7,7 %)
Резекция желудка (гемигастрэктомия)		3 (23 %)		1 (7,7 %)
Всего...		20 (6,7 %)		22 (5,2 %)

чем свидетельствуют следующие результаты, полу­ченные в нашей клинике при наблюдении за паци­ентами (122 человека) в отдаленные сроки (свыше

5 лет): рецидив язвы 6%, процент редукции кисло-
топродукции составил - БПК 53,7-5,2% и МПК
60,0-6,0%; результаты по Visick: Visick I - 56%, Visick
II - 32%, Visick III - 6%, Visick IV - 6%.

Строгое определение группы больных, которым показано лапароскопическое ушивание с последу­ющей медикаментозной терапией, позволяет до­стичь отличного и хорошего качества жизни у большинства больных язвенной болезнью двенад­цатиперстной кишки, при достаточно низкой час­тоте возврата язвы (5,9%)- Эти исследования совме­стно с терапевтами-гастроэнтерологами следует продолжить на большем клиническом материале.