Тактика хирургического лечения

Хирургический метод остается «золотым» стан­дартом радикального лечения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяю­щим надеяться на полное выздоровление.

Традиционно радикальные операции по поводу рака включали обязательное моноблочное удале­ние регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад Hoisted при хирургическом лечении рака молоч­ной железы. С тех пор это положение определяет стратегию онкохирургии в целом и тактику хирур­гического лечения рака желудочно-кишечного тракта различных локализаций в частности.

Атлас по хирургической анатомии лимфатической системы желудка и прилежащих органов был опубли­кован в 1936 г. японским исследователем Y.Inoue Од­нако в клинической практике эти данные нашли при-

 

-«—ТипА «-Тип В ■I ТипС

Н

РТ

N/D

М Линии резекции PM/DM

ТипА Т1-Т2 N0/D1-D3 НО Р0 МО N1/D2-D3

Тип В ТЗ/Т4 N2/D2-D3 Отсутствие

резидуальной опухоли

 

so во О

Диаграмма.1. Выживаемость в зависимости от характера вмешательства.

 

 

 

	* ••»	*
	■«4^.^^*¥'™^ri^i7^ii'^1'^:;>i^1i'v^r4^ii'7''''i^iv?'^i;^i:i!i^i*'"~^I - '■ "■■A^1,''"^1;, ■ ';,;».■Дг.".¥'л";.*;Ч. '.''■-.: '%;■'.■■,,''',■■ 'л^1' ■ ■■■■ ■.,;' "'л'■"'■'..'.'■
-. v".

 

Тип С

Наличие резидуальной опухоли

В ГОДЫ

173

абдоминальная хирургия

менение существенно позже. Впервые концепция аг­рессивной тактики в хирургии РЖ была сформули­рована американским хирургом O.H.Wanges-teen Анализируя результаты выживаемости в клинике Миннесотского университета в ЗО-40-е годы, автор отметил отсутствие пациентов, переживших 5 лет на­блюдения после хирургического лечения. Причем наиболее часто заболевание рецидивировало в реги­онарных лимфатических коллекторах, в зоне опера­ции. Эти данные послужили стимулом к активизации тактики хирургического лечения с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов. Столь агрессивная тактика, проповедуемая автором на про­тяжении 3 десятилетий, стала основой улучшения от­даленных результатов: 5-летняя выживаемость в кли­нике возросла до 17%.

Позднее концепция расширенной лимфаденэкто-мии как стандартного элемента радикального хирур­гического лечения РЖ широко проповедовалась ве­дущими хирургами-онкологами из Memorial Sloan Kettering Cancer Center (New-York) - G.McNeer, T.Pack, D.Sunderland. Авторы отработали технические аспек­ты выполнения расширенных вмешательств при раке желудка со стандартным удалением забрюшинных лимфатических узлов чревного ствола и его ветвей.

Понятие превентивной расширенной лимфо-диссекции было впервые введено при хирургичес­ком лечении РЖ для обозначения операций, сопро­вождавшихся плановым удалением пораженного ор­гана и зон регионарного метастазирования. На сего­дняшний день в литературе широко применяются два термина, отражающие характер выполняемых вме­шательств с учетом лимфатической системы желудка. Следует акцентировать внимание, что термин «лим-фодиссекция», являясь более емким, нежели тер­мин «лимфаденэктомия», включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов и окружающей жировой клетчаткой) в пределах фас-циальных футляров.

Именно это положение, обоснованное временем и опытом, является теоретической предпосылкой воз­можности выполнения радикальной операции при раке желудка путем удаления первичного очага с зо­нами возможного регионарного лимфогенного ме­тастазирования. Причем первое положение - улуч­шение локального контроля со снижением возмож­ности местного рецидива также заключает в себе и другую предпосылку - возможность определения распространенности процесса.

В литературе опубликованы результаты нескольких проспективных рандомизированных исследований, позволяющих полноценно оценить значимость рас­ширенного объема лимфодиссекции в хирургичес­ком лечении РЖ. Поэтому большинство хирургов-онкологов в практической работе ориентируются на характеристики РЖ - раннее лимфогенное метаста-зирование с высокой частотой поражения регионар­ных лимфатических узлов уже при прорастании под-слизистого слоя - более 15%, собственный опыт и традиции отечественных хирургов-онкологов, а так­же опыт ведущих клиник мира.

Концепция превентивного моноблочного удаления зон регионарного метастазирования вместе с пер­вичным очагом при раке желудка связана с именем японского хирурга Jinnai (1962), который на основа­нии своих результатов рассматривал такой объем

вмешательства как радикальный. С этого момента расширенная радикальная лимфодиссекция как обя­зательный интегрированный этап операции стала общепризнанной доктриной хирургического лече­ния РЖ в Японии.

В настоящее время на основании работ Japanese Gastric Cancer Association (1998) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов (рис. 2), формирующих три последовательных (не в истин­ном понимании последовательности) этапа метаста­зирования от различных отделов желудка - с N1 до N3:

• Первый этап: перигастральные лимфатические
коллекторы, расположенные в связочном аппарате
желудка (№1-6).

• Второй этап: забрюшинные лимфатические уз­
лы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола
(лимфатические узлы по ходу левой желудочной ар­
терии (№7), общей печеночной артерии (№8а+р),
чревного ствола (№9), в воротах селезенки (№10), по
ходу селезеночной артерии (№11 p+d)).

• Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоде-
нальной связки (№12а+р+Ь), ретропанкреатодуоде-
нальные (№13), лимфатические узлы по ходу верх­
ней брыжеечной артерии (№ 14a+v), в корне брыжей­
ки поперечно-ободочной кишки по ходу средней
ободочной артерии (№15), парааортальные лимфа­
тические узлы, расположенные на различном уровне
брюшной аорты (№1ба1 -а2, Ы -Ь2), а также хиаталь-
ные и заднемедиастинальные лимфатические кол­
лекторы для рака проксимального отдела желудка с
переходом на пищевод.

Следует отметить, что для различных локализаций первичной опухоли в желудке лимфатические узлы, даже в пределах одной группы, могут относиться к различным этапам метастазирования, что определя­ется эмпирически, на основании исследования отда­ленных результатов хирургического лечения.

На основании классификации и с учетом исследо­ваний по результатам выживаемости вовлечение лимфатических коллекторов N1—N2 рассматривает­ся как регионарное метастазирование, тогда как во-

Рис.2. Схема регионарных лимфатических узлов желудка

(Japanese Gastric Cancer Association, 1998).

174

абдоминальная хирургия

влечение лимфатических узлов N3 - как распростра­ненность, соответствующая IV стадии заболевания.

Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема вмешательства. Согласно этой классификации, вариант лимфодис­секции классифицируется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования (Табл. 4).

На сегодняшний день данная классификация степе­ни радикальности выполняемой лимфодиссекции применима лишь для японских и нескольких специа­лизированных европейских и американских клиник, так как в большинстве публикаций лимфодиссекция D2 уже рассматривается как расширенная.

Впервые сравнительный анализ результатов расши­рения объема лимфодиссекции на ретроспективном материале был выполнен Mine и соавт. (1970): авторы исследования отметили улучшение отдаленных ре­зультатов при выполнении расширенной лимфодис­секции, особенно при выявлении лимфогенных ме­тастазов -21% после лимфодиссекции D2-D3 про­тив 10% после ограниченной диссекции D 0-D1.

В подобном исследовании, выполненном Y. Kodama и соавт. (1981) десятилетием позднее, авторы также отмечают улучшение отдаленных результатов при сравнении расширенных операций D2-D3 со стан­дартным (ограниченным) объемом лимфодиссекции О0-О1(табл. 5).

По данным одного из ведущих специалистов по во­просам расширенной лимфодиссекции профессора Keiichi Maruyama (1993), к началу 90-х годов отработ­ка методологических приемов выполнения расши­ренной лимфодиссекции позволила значительно улучшить отдаленные результаты лечения. Несмотря на расширение объема вмешательства и увеличение резектабельности до 95%, отмечено стабильное сни­жение послеоперационной летальности до 0,4%.

На ежегодном конгрессе JRSGC в 1992 г. были про­анализированы отдаленные результаты лечения бо­лее 61 тыс. больных раком желудка, получавших хи­рургическое лечение в 98 институтах страны (KLSawai et al., 1994). Отдаленные результаты проанализирова­ны по стадиям заболевания. Анализ результатов про­демонстрировал, ЧТО:

• при I стадии без метастазов в лимфатические узлы наиболее хорошие результаты отмечены в группе

Таблица 4. Тип хирургического вмешательства

Тип вмешательства

Объем лимфодиссекции

N1

N3

N2

Стандартная гастрэктомия(СГ) D1 Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ) D2 Рассширенная радикальная гастрэктомия (РРГ) D3

Таблица 5. Анализ 5-летней выживаемости в за­висимости от объема лимфодиссекции

Лимфо- Количество N- N+ Общая Достовер-диссекция пациентов (%) (%) 5-л.в.(%) ность

D0-D1 D2-D3

254 73 10 33 р<0,001 454 81 21 58

стандартных D2 и расширенных D3 радикальных га-стрэктомий (соответственно по 92,4%), однако также возможно выполнение радикальной резекции (88,1%). При выполнении стандартной гастрэктомии D1 отмечена наиболее низкая 5-летняя выживае­мость - 74,0%;

• при II стадии достоверно лучшие результаты 5-
летней выживаемости отмечены при выполнении
стандартной и расширенной радикальной лимфо­
диссекции (соответственно 76,8 и 75,9%), чем при вы­
полнении стандартной гастрэктомии (52,5 и 66,1%
соответственно);

• при III стадии более чем двукратное достоверное
улучшение 5-летней выживаемости отмечено после
стандартных и расширенных радикальных операций
(45,7 и 47,7% соответственно), чем после стандарт­
ных вмешательств (24,6%);

• при III стадии наиболее хорошие отдаленные ре­
зультаты отмечены после выполнения расширенных
радикальных гастрэктомии D3 (РРГ).

По данным KLSawai и соавт. (1994), 5-летняя выжива­емость после выполнения РРГ при метастазах в N2 составляет 41,8%, что значительно лучше, чем при вы­полнении СРГ- 21,2% (разница статистически досто­верна: /К0,0 5).

С учетом накопленного опыта ведущих клиник, занимающихся проблемой хирургического лече­ния РЖ, в плане значительного улучшения отдален­ных результатов лечения при удовлетворительных непосредственных результатах в Японии объем лимфодиссекции D2 считается стандартным.

Несмотря на значительные успехи развития хи­рургического лечения РЖ в Японии, европейские и американские хирургические школы к началу 90-х годов находились лишь на этапе отработки идео­логии и методологии расширенных операций. Од­нако последовательность в работах японских ис­следователей, отсутствие достоверного улучшения отдаленных результатов при использовании раз­личных вариантов комбинированного лечения с неоадъювантной и адъювантной химиотерапией явились промоторами для активизации хирургиче­ской тактики лечения РЖ.

Результаты рандомизированных исследований D.M.Dent и соавт. (1988), а также S.C.Robertson и соавт. (1994) из-за маленьких сравнительных групп паци­ентов, высокой частоты непосредственных осложне­ний и летальности, а также некоторых статистичес­ких неточностей не могут претендовать на достовер­ность выполненного анализа. Так, по данным S.C.Robertson, в группе расширенных операций в 50% случаев выявлен поддиафрагмальный абсцесс в ложе удаленной селезенки, у 10% выявлена несостоятель­ность пищеводных соустьев. Послеоперационные осложнения потребовали в 20% выполнения экстрен­ных релапаротомий. На наш взгляд, в обоих исследо­ваниях некорректно определены показания для вы­полнения расширенных операций, а количество уда­ленных лимфатических узлов по группам не совсем соответствует критериям расширенной лимфодис­секции.

На И Международном конгрессе по раку желудка (Munich, Germany, 1997) были опубликованы резуль­таты проспективного рандомизированного много­центрового исследования, проведенного Голланд­ской группой по изучению рака желудка (Bonenkamp JJ. et al., 1997). Целью исследования был сравнитель-

175

абдоминальная хирургия

ный анализ стандартных D0-D1 и расширенных D2 операций по непосредственным и отдаленным ре­зультатам. Исследование включало репрезентатив­ную выборку 711 пациентов - 380 выполнены стан­дартные, а 331 - расширенные вмешательства.

Статистический анализ материалов исследования показал, что расширенные операции сопровождают­ся значительным увеличением непосредственных ос­ложнений (43% против 25%) и летальности (10% про­тив 4%). Анализ 3-летних результатов не продемонст­рировал увеличения выживаемости в группе расши­ренных операций - 60% D1 против 55% D2.

Подробный анализ материалов рандомизирован­ного исследования Голландской группы по изучению рака желудка был представлен на III Международном конгрессе по раку желудка (Seoul, Korea, 1999) в об­зорной лекции, сделанной руководителем отделения абдоминальной онкологии Национального институ­та рака (Tokyo, Japan) профессором MSasako (1999) он являлся суправизором исследований Голландской группы.)

По мнению М. Sasako, основными недостатками представленных исследований, несмотря на очень хорошую организацию и подробный статистичес­кий анализ, не позволяющими рассматривать данные исследования как достоверные, являются:

1. Большое количество участвующих в исследова­
нии клиник (многоцентровое исследование), что
обуславливает большое количество участвующих в
протоколе хирургов и как следствие снижение инди­
видуального опыта каждого отдельного хирурга (по
данным автора некоторые хирурги выполняли не бо­
лее 5 расширенных операций в год, что является не­
адекватным).

2. Отсутствие индивидуальной специализации не­
которых хирургов, участвующих в протоколе, по
проблеме расширенных операций при РЖ. Этот фак­
тор несет в себе несколько негативных последствий
и в первую очередь ухудшение непосредственных ре­
зультатов за счет увеличения хирургических ослож­
нений, частоты повторных операций и летальности в
группах расширенных операций. Во многом это
обусловлено отсутствием стандартизации выполняе­
мых вмешательств. Так, в качестве одного из отрица­
тельных факторов М. Sasako приводил такую деталь,
как использование сшивающих аппаратов во всех
случаях формирования пищеводных анастомозов,
несмотря на индивидуальные особенности. Это обус­
ловлено отсутствием опыта формирования ручного
шва пищеводного соустья.

3. Снижение истинной радикальности вмеша­
тельств в связи с уменьшением количества удаляемых
лимфатических коллекторов и как следствие повы­
шение вероятности оставления метастатически из­
мененных узлов и ранний рецидив заболевания. По
данным AM.G.Bunt и соавт. (1995, 1996), в Голланд­
ском протоколе среднее количество удаляемых при
расширенных вмешательствах лимфатических кол­
лекторов первого этапа метастазирования (N1) со­
ставляло 13, а второго этапа (N2) - 11 узлов. В проти­
воположность этому количеству суправизирующим
хирургом (M.Sasako) при расширенных операциях в
среднем удалялось 35 узлов первого (N1) и 25 узлов
второго (N2) этапов метастазирования.

4. Отсутствие в некоторых вмешательствах стандар­
тизации выполняемой процедуры: так, не у всех боль­
ных с экстирпациями желудка выполнялась спленэк-

томия, что можно рассматривать либо как некоторое отступление от Японской методологии расширен­ной гастрэктомии D2, либо как включение в эту груп­пу органосохраняющих расширенных операций D2. В первом случае такое отступление неизбежно может отразиться на отдаленных результатах лечения, а во втором случае повлияет на статистический анализ в результате объединения пациентов различных групп. Последнее положение об отсутствии гомогенности в анализируемых группах в Голландском протоколе косвенно подтверждается последующими данными о выживаемости, опубликованными вначале на III (Seoul, Korea, 1999), а затем и на IV (New York, USA, 2001) международных конгрессах по ракужелудка. Так, по материалам H.Hartgrink (2001), основанных на материалах Голландского протокола, отмечается улучшение отдаленных результатов лечения в группе с D2 лимфодиссекцией при наличии метастазов в лимфатические коллекторы первого этапа метаста­зирования (N1), т.е. при И и Ша стадиях. Причем до­стоверно лучшие отдаленные результаты лечения бы­ли получены в группе пациентов с сохранением под­желудочной железы и селезенки, т.е. при выполнении органосохранных вмешательств с лимфодиссекцией D2.

Таким образом, становится очевидным, что отсутст­вие улучшения отдаленных результатов в группе рас­ширенных операций во многом объясняется неболь­шим опытом, а также техническими и тактическими упущениями.

На IV Международном конгрессе по раку желудка (New York, USA, 2001) на консенсусной конферен­ции, посвященной проблеме расширенной лимфо-диссекции при хирургическом лечении РЖ, боль­шинство участников отмечали улучшение резуль­татов за счет снижения частоты локорегионарного рецидива заболевания и увеличения 5-летней вы­живаемости.

В заключение председатель Консенсусной кон­ференции профессор MF.Brennan (президент кон­гресса) отметил, что при отработке методики в спе­циализированных центрах непосредственные ре­зультаты сопоставимы с результатами стандартных вмешательств, а отдаленные результаты приближа­ются к данным Японской ассоциации по раку же­лудка (JGCA). С учетом накопленного опыта лимфо-диссекция D2 является достаточно безопасной процедурой и должна стать обязательным элементом хирургического лечения РЖ.

Выбор метода резекции

При выборе объема планируемого вмешательст­ва необходимо четко ответить на основные вопро­сы, отражающие тактику лечения у каждого кон­кретного пациента.

• Является ли хирургическое лечение у данного
пациента радикальным?

• Сопоставимали операционная травма с инди­
видуальными функциональными возможностями
данного пациента?

• Какова возможность послеоперационной реа­
билитации с удовлетворительным сохранением
функции (прием пищи естественным путем,
кратность и количество пищи, динамика массы
тела)?

На сегодняшний день наиболее онкологически обусловленным является выполнение расширен-

абдоминальная хирургия

ного радикального вмешательства с последующим восстановлением непрерывности пищеваритель­ного тракта наиболее функциональным способом. Именно этим принципом необходимо руководст­воваться при выборе всех составляющих.

• Хирургический доступ с учетом его травма-
тичности, а также характеристик возможнос­
ти полноценного выполнения резекционного и ре­
конструктивного этапов.

• Объем резекции с учетом распространеннос­
ти процесса по органу и объема удаляемых тка­
ней.

• Метод последующей реконструкции, который
определяет послеоперационное восстановление
энтералъного питания, а также возможность
выполнения повторной операции в случае местно­
го рецидива.

Эта цель может быть достигнута при адек­ватном предоперационном обследовании пациента с учетом всех доступных методов с целью проведения клинического стадирова-ния распространенности. Этот компонент ле­чебного процесса возможен лишь в условиях клиник, имеющих узкоспециализирован­ные диагностические подразделения.

Основной целью радикального вмешательства при РЖ является полное удаление опухоли с учетом возможных местных (интрамуральных) и лимфо-генных путей распространения опухолевых клеток Этот принцип является основным при выборе объ­ема хирургического вмешательства как с учетом интрамуральной распространенности, так и строе­ния экстраоргенной лимфатической системы.