Ферментативное очищение трофических

язв широко используют в повседневной практике. Чаще всего применяют различные протеолитичес-

сердечно-сосудистая хирургия

кие ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, коллагеназа и др.), которые способствуют быстрому отторжению нежизнеспособных тканей. Ферменты могут быть нанесены на трофическую язву в виде мазей (ируксол), а также с помощью специально из­готовленных пленок или салфеток. Применение ферментов в виде порошка не оправдано, поскольку энзимы активны только во влажной среде при нор­мальном значении рН, т.е., используемый фермент необходимо предварительно растворить и пропи­тать им марлевую салфетку. Принципиальными не­достатками такого способа лечения являются: низ­кая ферментативная активность в условиях кислой среды трофической язвы, быстрое расщепление фермента раневыми протеазами и его смывание экссудатом. С учетом этих особенностей апплика­цию ферментов в той или иной форме необходимо проводить не реже 3-4 раз в сутки. При этом необ­ходимо учитывать, что у ряда пациентов в короткие сроки (3-5 дней) могут возникнуть системные или местные аллергические реакции. В случае появле­ния чувства зуда, жжения, явлений дерматита фер­ментное лечение приходится прекращать.

Аутолитическое очищение венозных тро­фических язв в настоящее время признается ме­тодом выбора и входит в концепцию «влажного за­живления раны», сформулированную Winter и Maibach (1962-1963). В 70-х годах прошлого века теория влажного заживления ран была подтвержде­на большим количеством клинических исследова­ний. Данный факт связывают с созданием опти­мальной физиологической среды, обеспечиваю­щей высокую активность раневых протеаз, а также увеличением клеточных группировок макрофагов и фибробластов.

Larval therapy - метод очищения трофической язвы с использованием специально выращенных личинок зеленых мух. При помещении в рану они выделяют широкий спектр мощных протеаз и по­глощают некротизированные ткани, переведенные в полужидкую форму. В настоящее время терапия личинками считается последним этапом возможно­го очищения раны, когда все другие методы исчер­паны, например, в случаях гигантских трофических язв смешанной этиологии (сахарный диабет, атеро­склероз).

После очищения раневой поверхности, появле­ния грануляций, стихания перифокального воспа­ления и уменьшения экссудации, основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани. Для этого используют ране­вые покрытия и компоненты соединительной тка­ни, поливалентные флеботонические препараты, клеточные и тканевые антиоксиданты.

Эпителизация и рубцевание трофической язвы диктуют необходимость защиты последней от воз­можного внешнего механического повреждения, а также влияния венозной гипертензии и тканевых факторов, способствующих рецидиву. Это достига­ется перманентной эластической компрессией и целенаправленной длительной флеботонической терапией препаратами поливалентного механизма действия.

Раневые покрытия

Раневые покрытия широко применяют на различ­ных стадиях лечения венозной трофической язвы. Для достижения успешного результата они должны

в той или иной степени соответствовать требовани­ям к идеальной повязке:

• Удалять избыток экссудата и токсические ком­
поненты

• Сохранять высокую влажность

• Обеспечивать газообмен

• Поддерживать оптимальный температурный ре­
жим

• Предотвращать вторичное инфицирование

• Не содержать частиц и контаминантов

• Обеспечивать атраматическую смену

• Устранять неприятный запах

• Иметь оптимальное соотношение стоимость/
эффективность

Все современные раневые покрытия обеспечива­ют сохранение влажной среды в ране, что позволя­ет эпителиальным клеткам перемещаться по ее по­верхности и создавать островки эпителизации. Кроме этого влажная среда способствует аутолизу некротизированных тканей, предотвращает высы­хание нервных окончаний и тем самым снижает бо­левой синдром. Доказано, что коэффициент испа­рения жидкости, необходимый для быстрого зажив­ления трофической язвы, не должен превышать 35 г/м^/ч. При этом избыток экссудата, вызывающий мацерацию кожи, должен быть удален.

Аэрация необходима на всех стадиях за­живления раны, поэтому раневые покрытия должны быть полупроницаемыми, то есть под­держивать газообмен, но препятствовать бактери­альной контаминации даже при наличии большого количества экссудата и некротизированных тканей. Оптимальным для заживления является поддержа­ние постоянной естественной температуры в ране, в пределах 37°С, обеспечивающей нормальный ми-тотический процесс. В связи с этим смену повязки необходимо проводить быстро, не используя при этом для промывания холодные растворы.

Раневое покрытие должно хорошо моделировать анатомический профиль конечности, заполнять глубокие трофические язвы, надежно фиксировать­ся, но в то же время при смене не травмировать гра­нуляции, образующиеся капиллярные петли и нео­эпителий.

Полупроницаемые пленки (OpStie, Tegaderm, Biodusive) состоят из прозрачного тонкого листка полимера (обычно полиурентан), покрытого с од­ной стороны липким акрилатом. Это типичное по­лупроницаемое раневое покрытие с коэффициен­том испарения 18-36 г/м^/ ч. Оно надежно прили­пает к трофической язве, хорошо моделирует фи­зиологические изгибы конечности и обеспечива­ет надежный барьер для микроорганизмов. Оче­видное преимущество в возможности визуального контроля за раневым процессом. Недостатком яв­ляется отсутствие сорбционной способности, что может привести к мацерации окружающих тканей. Снятие пленки может быть болезненным, при этом часто повреждаются фрагменты кожи и нео­эпителий. При длительном использовании могут вызывать местную аллергическую реакцию. Этот вид раневого покрытия используют для заживле­ния участков после взятия донорского трансплан­танта кожи и при поверхностных неинфициро-ванных плоских трофических язвах. Пленки удоб­ны тем, что не требуют частой смены и относи­тельно недороги.

сердечно-сосудистая хирургия