Квалифицированная госпитальная помощь

При лечении больных с повреждениями магист­ральных сосудов в лечебных учреждениях общего профиля главными задачами оказания хирурги­ческой помощи являются надежная временная или окончательная остановка кровотечения; профилактика прогрессирования ишемии тканей и предупреждение поступления ток­синов из поврежденной конечности; лече­ние шока и острой массивной кровопотери; предупреждение гнойных осложнений; про­ведение организационных мероприятий по обеспечению доставки ангиохирургической бригады или транспортировки больного в специализированное сосудистое отделение. От своевременности, правильности и эффективно­сти указанного объема помощи во многом зависит конечный результат лечения больных с поврежде­ниями сосудов. Нередко выполнение восстанови­тельных операций на кровеносных сосудах стано­вится невозможным или затруднительным вследст­вие того, что предварительную остановку кровоте­чения проводили грубо, несовершенно или пред­принимались попытки манипуляций на сосудах без достаточных знаний и квалификации хирурга, при отсутствии специального инструментария. Не­достаточная грамотность в хирургической обра­ботке раны может привести к невозможности про­изводства последующей восстановительной опера­ции на сосудах (Б.В. Петровский, 1975).

Основными способами надежной времен­ной остановки кровотечения в лечебных уч­реждениях являются тампонада раны, нало­жение кровоостанавливающих зажимов, ли­гатура поврежденных сосудов и временное протезирование.

Применение тампонады как способа окончатель­ной остановки кровотечения должно быть ограни­чено, так как она способствует инфицированию раны и образованию продолженных тромбов. На­ложение кровоостанавливающего зажима с остав­лением его в ране таит в себе опасность поврежде­ния близлежащего нервного ствола и раздавлива­ния магистральных сосудов на протяжении, что указывает на необходимость ограничения этого приема для остановки кровотечения.

Перевязка сосуда по-прежнему является одним из наиболее эффективных способов временной остановки кровотечения. Тем не менее нужно по­мнить, что перевязка магистральной артерии не-

редко становится причиной острых ишемических явлений вплоть до развития гангрены. В тех же слу­чаях, если конечность остается жизнеспособной, в последующем развивается "болезнь перевязанного артериального сосуда". Лигирование магистраль­ных вен довольно часто приводит к хронической венозной недостаточности, определенной нами как "болезнь перевязанной вены".

В настоящее время к первязке сосуда следует от­носиться как к способу временной остановки кро­вотечения на время выведения больного из шока, восполнения кровопотери, осуществления опера­ций при повреждении органов живота и груди, до прибытия специализированной бригады ангиохи-рургов или транспортировки больного. Вместе с тем это не предотвращает от прогрессирования ишемического повреждения конечности. При уг­рожающей необратимыми изменениями ишемии возникает необходимость немедленного восста­новления кровотока, что далеко не всегда пред­ставляется возможным в лечебных учреждениях общего профиля.

В связи с этим должного внимания заслуживает предложение о временном протезировании по­врежденных артерий и вен до момента проведения восстановительной операции.

Временное протезирование кровеносных сосу­дов наряду с динамикой центрального венозного давления, артериального давления, почасового ди­уреза, пульса и др. является ценным показателем возможности выполнения восстановительной опе­рации на сосудах (Г.Н. Захарова и соавт., 1979).

В зависимости от этапа оказания врачебной по­мощи, условий и задач различаем три аспекта при­менения временного протезирования кровенос­ных сосудов в экстренной хирургии: 1) способ вре­менной остановки кровотечения при оказании первой врачебной помощи; 2) способ профилакти­ки развития ишемии конечности при оказании квалифицированной хирургической помощи; 3) этап реконструктивной операции на сосудах.

На современном этапе развития хирургии при оказании помощи больным с повреждениями кро­веносных сосудов надо чаще использовать времен­ное протезирование кровеносных сосудов в каче­стве метода временной остановки кровотечения. В отличие от лигатуры, наложения кровоостанавли­вающего зажима, жгута и тд., этот способ не только надежно обеспечивает сохранение жизни постра­давшему, но также создает реальные предпосылки сохранения конечности и ее функции путем пре­дотвращения прогрессирования ишемии в по­врежденном органе.

Чаще всего временное протезирование сосудов выполняется хлорвиниловыми и фторопластовы­ми трубками, применяемыми для катетеризации, дренирования ран и полостей. Хорошо себя заре­комендовали трубки от разовых систем перелива­ния и забора крови. С помощью таких времен­ных сосудистых протезов удается надежно сохранить кровоток в конечности в течение до 24 ч.

Техникой временного протезирования крове­носных сосудов должен владеть каждый хирург. Вместе с тем необходимо правильно и разумно оценивать возможности выполнения этой манипу­ляции в каждом конкретном случае, с учетом обще-

сердечно-сосудистая хирургия

го состояния больного, характера травмы и воз­можностей врача.

При оказании пострадавшим квалифицирован­ной хирургической помощи наружное кровотече­ние из поврежденных сосудов может отсутство­вать. Это бывает при наличии закрытой травмы, са­мопроизвольном прекращении кровотечения или если оно остановлено одним из других способов. Принятые решения о целесообразности временно­го протезирования сосудов в этих ситуациях - от­ветственная и важная задача. В ряде случаев нео­боснованные попытки временного шунтирования при отсутствии опыта и навыков ведут к серьезным осложнениям, заканчивающимся ампутацией или даже смертью пострадавшего.

Считаем, что основной задачей временного про­тезирования кровеносных сосудов является пре­дотвращение возможности прогрессирования ишемии органа во время оказания хирургической помощи, проведения диагностических, лечебных и организационных мероприятий у больных с соче-танной сосудистой травмой.

Метод может быть использован в любых лечеб­ных учреждениях при наличии квалифицирован­ных хирургических и анестезиологических бри­гад. Показаниями к его применению на этапе ока­зания квалифицированной хирургической помо­щи являются: а) невозможность быстрого оказания пострадавшим специализированной помощи; б) быстрые темпы прогрессирования ишемии конеч­ности как при проникающих ранениях, так и за­крытых травмах. Чаще всего это бывает при по­вреждении артерий в "анатомически опасных зо­нах", т.е. в тех областях, где имеются минимальные условия для развития коллатерального кровотока (подколенная артерия, бедренная - под паховой связкой, подмышечная артерия и др.); в) на период реанимационных и противошоковых мероприя­тий при проведении интенсивной терапии при тя­желых повреждениях, сопровождающихся острой массивной кровопотерей и шоком; г) на время вы­полнения необходимых диагностических манипу­ляций при сочетанных повреждениях кровенос­ных сосудов и других органов (производство лапа­роскопии, рентгенографических исследований, рентгеновазографии, спинномозговой пункции и др.); д) на период производства оперативных вме­шательств на другой конечности, внутренних орга­нах брюшной или грудной полости, таза и т.д.; е) при ятрогенных повреждениях жизненно важ­ных сосудов во время выполнения различных опе­ративных вмешательств.

Наш опыт показывает, что применение временно­го внутрисосудистого протезирования позволяет предотвратить развитие ишемии органа и возник­новение синдрома "включения ишемизированной конечности в кровоток", даже если в силу ряда при­чин (отдаленность больницы от центра сосудистой хирургии, нелетная погода и т.д.) оказание специа­лизированной помощи было отсрочено во времени.

В условиях временного шунтирования сосудов представляется возможным производство проти­вошоковых и реанимационных мероприятий без прогрессирования явлений ишемии конечности. При этом временные шунты могут быть ис­пользованы для внутриартериального нагне­тания крови, а также для реинфузии аутокро-

ви, излившейся в грудную или брюшную по­лость.

Сочетанный характер повреждений требует про­ведения в первую очередь оперативных вмеша­тельств на жизненно важных органах (головном или спинном мозге, органах груди, средостения и др.) или же устранения повреждений, способных вызвать опасные для жизни осложнения (перито­нит - при повреждении полых органов живота и таза и др.). Для предотвращения развития прогрес­сирующей ишемии конечности, способной стать причиной потери жизнеспособности органа, в этих случаях целесообразно операцию начинать с временного протезирования поврежденных сосу­дов и последующего вмешательства на внутренних органах.

Восстановление кровотока по трубкам позволяет одноэтапно произвести эффективную первичную хирургическую обработку раны: при этом четко определяются границы между жизнеспособными и нежизнеспособными тканями. Раннее восстанов­ление регионарного кровотока в зоне поврежде­ния обеспечивает поступление в рану с кровью ак­тивных химических структур и ферментов, что яв­ляется профилактикой гнойных осложнений в по­слеоперационном периоде.

Анализ результатов оперативных вмешательств на кровеносных сосудах при травмах после временного внутрисосудистого протезирования показал, что при использовании этого метода могут быть осложнения. Чаще всего эти осложнения связаны с ошибками, до­пускаемыми хирургами при выполнении этой мани­пуляции.

Такими ошибками могут быть: а) повреждение ин­тимы сосуда при попытках введения в их просвет тру­бок большего диаметра; б) повреждение магистраль­ных сосудов при введении трубок в их просвет на большую глубину; в) протезирование не самого маги­стрального ствола поврежденного сосуда, а его вет­вей; г) временное протезирование одной артерии при сочетанном повреждении магистральных арте­рии и вены; д) попытки протезирования кровенос­ных сосудов при закрытых травмах без наличия при­знаков ишемии органа; е) временное протезирова­ние при ранении одной из "парных" артерий в дис-тальных отделах конечности; ж) временное протези­рование кровеносных сосудов при обширных тяже­лых травмах и сочетанных повреждениях, не совмес­тимых с сохранением органа (когда более оправдан­ным является выполнение первичной ампутации ко­нечности).

Ошибки и осложнения, связанные с выполнением временного протезирования кровеносных сосудов, не могут дискредитировать метод. Их возникновение объясняется неподготовленностью ряда хирургов для производства этого оперативного вмешательст­ва, особенно в сложных в анатомическом отноше­нии областях, и отсутствием четких показаний для его выполнения.

После временной остановки кровотечения на госпитальном этапе пострадавшим продолжают проводить реанимационные и противошоковые мероприятия, восполняется кровопотеря. Стабили­зация центральной гемодинамики и создание ис­кусственной гемодилюции способствуют улучше­нию коллатерального кровообращения в ишемизи-рованном сегменте конечности. Для предотвраще-

сердечно-сосудистая хирургия

ния стойкого ангиоспазма в ответ на повреждение тканей и кровеносных сосудов, а также ишемию ко­нечности положительный лечебный эффект дают новокаиновые блокады и пролонгированная пери-дуральная анестезия. Не утрачивает своей значимо­сти и локальная гипотермия конечности.

В условиях хирургических стационаров до оказа­ния пострадавшим специализированной ангиохи-рургической помощи целесообразно начать вы­полнение туалета и первичной хирургической об­работки раны с удалением инородных тел, отмыва­нием тканей антисептическими растворами и по­ливалентной смесью антибиотиков, иссечением размозженных клетчатки и мышц, внутривенным введением антибиотиков.