Видеоэндохирургические доступы к пищеводу

Широкое внедрение эндоскопической хирургии сделало возможным применение этого метода в лече­нии заболеваний пищевода. Наилучшие параметры операционного поля при видеоэндохирургических операциях обеспечиваются при расположении троа­каров под углом 90° друг к другу.

При нервно-мышечных заболеваниях пищевода в зависимости от типа телосложения пациента, протя­женности нижнего пищеводного сфинктера возмож­но применение левостороннего торакоскопичес-кого и лапароскопического доступов. Из лапа­роскопического доступа производят также операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, доб­рокачественных новообразованиях, локализующих­ся в абдоминальном отделе пищевода, а также при эпифренальных дивертикулах.

Правосторонний торакоскопический доступ

применяют при операциях по поводу бифуркацион­ных и эпифренальных дивертикулов, доброкачест­венных новообразований, локализующихся в груд­ном отделе, диффузного спазма, при резекциях и экс­тирпациях пищевода.

Лапароскопический доступ (рис.2). Положе­ние больного на спине с приподнятым головным концом на 15°. В брюшную полость вводятся 5 троакаров: I - тро­акар 10 мм над пупком по срединной линии для лапаро­скопа 30°, II - троакар 10 мм в левом подреберье по сред-неключичной линии для инструментов, III - троакар 5 мм субксифоидально для зажима, диссектора, IV - троакар 10 мм в правом подреберье для ретрактора печени, V -троакар 10 мм в левом подреберье по переднеподмышеч-ной линии для ретрактора желудка.

Левосторонний торакоскопический доступ (рис.3). Положение больного полубоковое (60°) на пра­вом боку. В левую плевральную полость вводятся 5 троа­каров: I - троакар 10 мм в шестом-седьмом межреберье по среднеподмышечной линии для торакоскопа 30°; II -троакар 5 мм в седьмом межреберье по переднеподмы-шечной линии для зажима, диссектора, III - троакар 10 мм в пятом-шестом межреберье по переднеподмышеч-ной линии для инструментов (крючок, ножницы, игло­держатель, клипатор), IV - троакар 10 мм в седьмом меж­реберье по заднеподмышечной линии для ретрактора легкого, V - в восьмом межреберье по переднеподмышеч-ной линии для ретрактора диафрагмы.

Правосторонний торакоскопический до­ступ (рис. 4). Положение больного лежа на левом боку с наклоном 60° и подложенным валиком. Наркоз - эндо-трахеальный с раздельной интубацией бронхов и выклю­чением во время торакоскопического этапа правого лег­кого из вентиляции. В правую плевральную полость вво-

Рис. 4. Правосторонний торакоскопический доступ.

149

торакальная хирургия

дят 4 троакара: I - троакар 10 мм в пятом межреберье по переднеподмышечной линии для торакоскопа 30°, II -троакар 10 мм в третьем межреберье по среднеключич-ной линии для ретрактора легкого, III троакар - 5 мм в третьем - четвертом межреберье по среднеподмышеч-ной линии, IV - троакар 10 мм в шестом межреберье по заднеподмышечной линии. Иногда необходимо устанав­ливать пятый дополнительный троакар в шестом межре­берье по переднеподмышечной линии.

Подобное расположение пациента имеет ряд недо­статков: наличие подложенного валика деформирует грудную стенку на неоперируемой стороне и оказы­вает давление на легкое, спавшееся легкое требует до­полнительных мероприятий по его ретракции.

В настоящее время при вышеперечисленных пато­логических процессах более предпочтительным яв­ляется следующий способ расположения больного на операционном столе. Укладка больного под углом 60°, открытым к передней поверхности тела пациен­та, валик не используется, положение оперирующего хирурга - лицом к передней поверхности тела паци­ента, положение монитора - напротив оператора, то есть со стороны задней поверхности тела пациента. Троакары вводят в следующих точках: I - троакар 10 мм в четвертом межреберье по переднеподмы­шечной линии для торакоскопа 30°, II - троакар 10 мм в пятом межреберье по среднеподмышечной ли­нии, III - троакар 5 мм в третьем межреберье по зад­неподмышечной линии, IV - троакар 10 мм в шестом межреберье по переднеподмышечной линии (рис. 5). Данный способ расположения больного имеет ряд преимуществ: отсутствие валика обеспечивает нор­мальное расправление легкого на неоперируемой стороне при его вентиляции, угол наклонения оси операционного действия близок к идеальному, значи­тельно увеличивается зона доступности, выключен­ное из вентиляции легкое практически не мешает вы­полнению оперативного вмешательства на пищеводе.