Дозированная резекция аневризмы восходящей аорты с интимосохраняющим экзопротезированием аорты

Операцию применяют при диаметре аневризмы до 8 см. Суть ее заключается в сохранении собственной стенки аорты с интимой, удалении предварительно рассчитанного лишнего наиболее истонченного уча­стка сосудистой стенки, и создании опорного синте­тического каркаса, берущего на себя всю нагрузку на стенку аорты, что предохраняет от рецидива анев­ризмы. Операция легко выполнима, требует мини­мального времени остановки сердца, выполняется без дренажа левого желудочка и при спонтанном ох­лаждении больного.

Предварительно по аортограмме производят рас­четы ширины сегмента стенки аорты, подлежащей резекции, с целью воссоздания нормального ее диа­метра. Для этого измеряют диаметр нормальной аор­ты (Дн) выше аневризмы, например у брахиоцефаль-ного ствола или нисходящей аорты. Измеряют наи­больший диаметр аорты в области аневризмы (Да). Рассчитывают периметр участка стенки аорты, под­лежащего резекции (X), по формуле: X = п (Да - Дн).

Рис. 8. Использование тефлоновой полоски-прокладки изнутри и снаружи аорты для выключения ложного канала аорты при ее расслоении.

 

сердечно-сосудистая хирургия

Рис. 9. Наложение второго ряда отдельных П-образных швов на тефлоновых прокладках.

Рис. 10. Двухрядный непрерывный шов на аорту полипропиленовыми нитями.

 

Рис. 11. Применение части сосудистого протеза в качестве наружного опорного каркаса на анастомоз.

Операцию выполняют, используя срединную стер-нотомию. После обнажения аневризмы и подключе­ния аппарата искусственного кровообращения до перфузии намечают участок стенки аорты, подлежа­щей резекции. Также обозначают начало и конец аневризмы и эллипсовидный участок стенки анев­ризмы, который будет резецирован. Аорту мобили­зуют от легочной артерии и по задней стенки, начи­ная от синусов Вальсальвы и заканчивая у брахиоце-фального ствола. После начала искусственного кро­вообращения, при спонтанном охлаждении больно­го, пережимают аорту дистальнее аневризмы, и по намеченным линиям иссекают стенку аорты в виде эллипса. Резекцию стенки лучше проводить ножни­цами по ее наиболее выбухающей части (как прави­ло, по передне-правой стороне аорты).

Далее сшивают края аорты непрерывным обвив-ным швом полипропиленовой нитью 3/0 или 2/0 с колющими иглами 25-30 мм с расстоянием между стежками 3-5 мм, отступя 5 мм от края разреза аор­ты. Обычно на это требуется не более 10 мин. Перед завязыванием шва у брахиоцефального ствола вре­менно снимают зажим с аорты, эвакуируя из нее воз­дух через незавязанный шов. Снимают зажим с аор­ты. Линейный сосудистый протез любой порозности и структуры диаметром 30 мм рассекают продольно и диссектором проводят его под аорту. Протез рас­правляют вдоль аорты, окутывают ее при работаю­щем аппарате искусственного кровообращения. Протез необходимо помещать как можно ближе к аортальному клапану, для чего требуется хорошая мобилизация аорты от легочной артерии вплоть до левой коронарной артерии. В этом месте протез дол­жен располагаться как можно более перпендикуляр­но аорте, но при полной уверенности, что устья ко­ронарных артерий не пережаты краем протеза. В дистальном отделе протез обрезают на уровне бра­хиоцефального ствола.

Протез сшивают над аортой непрерывным обвив-ным швом полипропиленовой нитью 3/0 так, чтобы было умеренное ее сдавление. Края протеза, во избе-

жание смещения, фиксируют к адвентиции аорты над корнем и у брахиоцефального ствола отдельны­ми узловыми швами (3-4 по периметру аорты). Толь­ко после этого завершают искусственное кровообра­щение и отключают АИК. Благодаря тому, что нагруз­ка на швы аорты отсутствует и взята на себя протезом, кровотечение практически никогда не встречается. Операцию завершают сшиванием перикарда и мяг­ких тканей над протезом. Стандартно закрывают по­слеоперационную рану. При изолированном экзо-протезировании аорты время ишемии миокарда со­ставляет от 10 до 20 мин, а кровопотеря - не более 1000 мл. Операция является методом выбора в лече­нии больных с аневризмой восходящей части аорты без аортальной недостаточности. Минимальные сро­ки кардиоплегии и относительная безопасность опе­рации для больного позволило нам впервые в мире с успехом выполнить расширенные одномоментные реконструкции, например:

1) экзопротезирование восходящей аорты одномо­
ментно с аортокоронарным шунтированием и про­
тезированием аортального клапана сердца,

2) экзопротезирование восходящей аорты одномо­
ментно с аортокоронарным шунтированием и про­
тезированием брюшного отдела аорты с резекцией
ее аневризмы и реплантацией нижней брыжеечной
артерии в протез.

 

 

сердечно-сосудистая хирургия

Хирургия аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью, обусловленной аннулоаортальной эктазией

Аннулоаортальная эктазия - термин, впервые предложенный Дентоном Кули, подразумевает под собою патологическое расширение всех структур аортального клапана, т.е. его фиброзного кольца, синусов Вальсальвы, синутобулярного гребня. При этом расширяется и начальный отдел восходящей аорты, а форма аневризмы приближается к груше­видной и как бы вколоченной в выходной отдел ле­вого желудочка. Подобная аневризма наиболее ха­рактерна для патологии, в основе которой лежат де­генеративные процессы стенки аорты при синдро­ме Марфана и Эрдгейма. В основе реконструктив­ных операций при этой патологии лежат принци­пы замены аортального клапана и восходящей аор­ты клапансодержащим кондуитом с реимплантаци-ей или протезированием устьев коронарных арте­рий. Разработка и внедрение новых хирургических технологий и кондуитов позволили принципиаль­но решить вопрос об оказании радикальной помо­щи этой крайне тяжелой категории больных.

Операцию начинают с полной срединной стерно-томии. Одновременно обнажают общую бедренную артерию, которую готовят для канюляции, беря на турникет. Подключение венозных канюль осуществ­ляют через правое предсердие. Для этого после вскрытия перикарда нижнюю полую вену канюлиру-ют через стенку правого предсердия ближе к ее ус­тью, а верхнюю не через ушко, как при обычных опе­рациях на сердце, а через предсердие у основания ушка. Левый желудочек дренируют через правую верхнюю легочную вену.

У больных с гигантской аневризмой аорты стерно-томию следует выполнять очень осторожно ввиду возможной травмы аорты, интимно прилегающей к задней поверхности грудины. В этих случаях доступ к сердцу лучше выполнять после начала искусственно­го кровообращения по схеме «бедренная вена - бед­ренная артерия» с последующим переходом на стан­дартный путь забора крови в аппарат.

В РНЦХ РАМН хорошо себя зарекомендовал метод чрезбедренного проведения венозной канюли в пра­вое предсердие под- контролем чреспищеводная ЭхоКТ (ЧПЭхоКГ). Метод оказался эффективным и безопасным для больного. При этом для осуществле­ния расчетного режима ПК в венозный контур АИКа включают центрифужный насос «Био-Памп», обеспе­чивающий активный венозный возврат крови в АИК. Для больных с синдромом Марфана или Эрдгейма с аневризмой восходящего отдела аорты и аортальной недостаточностью весьма характерен внешний вид аорты после хирургического доступа к ней (рис. 12). Аневризма как бы «вколочена» в сердце, и наиболь­ший ее диаметр находится на уровне ушка правого предсердия. Место наибольшего истончения стенки аорты обычно соответствует серому участку на внеш­ней поверхности аневризмы. Типичная его локализа­ция - переднеправая часть аорты.

После начала ИК по схеме «полые вены - бедренная артерия» и дренирования левого желудочка через правую верхнюю легочную вену аорту пережимают сразу ниже брахиоцефального ствола. Стенку аорты рассекают продольно по передней ее части, начиная от нижнего отдела ушка правого предсердия.

После выхода на расчетную производительность АИКа аорту пережимают у брахиоцефального ствола. Затем продольно рассекают стенку аневризмы. Раз­рез начинают у ушка правого предсердия и ведут вверх по переднеправой стенке до неизмененных от­делов аорты, где ее надсекают поперечно на полови­ну окружности. Коронарным отсосом и работающим дренажем в левом желудочке создают «сухое» поле для последующих хирургических манипуляций. В ус­тья коронарных артерий вставляют катетеры для се­лективной кардиоплегии, инфузируя 1000 мл кар-диоплегического раствора.

После выполнения кардиоплегии производят реви­зию аортального клапана. При аортальной недоста­точности, обусловленной аннулоаортальной эктази­ей, обнаруживается несмыкание створок клапана.

Далее проводят операцию по методике Бентал-ла де Боно. Суть операции состоит в замене аорталь­ного клапана и восходящей аорты клапансодержа­щим кондуитом с реплантацией в бок сосудистого протеза кондуита устьев коронарных артерий. Опе­рацию производят внутри аневризматически расши­ренной аорты. В основном мы применяем кондуит «Carboseal™» фирмы SULZER MEDICA (Канада). 16 больным имплантирован биокондуит.