Часть III Абдоминальная хирургия

Хирургическое лечение рака желудка: современные аспекты проблемы

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов

У,

 

Д

лительное время рак желудка (РЖ) оставался одной из основных причин смертности от онкологической патологии во всем мире. По данным международного канцер-регистра ВОЗ, на­чиная с 50-х годов в большинстве стран мира отме­чается снижение заболеваемости РЖ. Однако раз­личия заболеваемости и смертности между разны­ми странами остаются неизменными. Наибольшие цифры заболеваемости там отмечались в Японии в середине 60-х годов - 71 на 100 тыс. населения. В настоящее время показатели заболеваемости сни­зились до 38 на 100 тыс. населения, оставаясь самы­ми высокими в мире (Aoki К., 1993).

В России в течение длительного периода време­ни отмечается снижение заболеваемости РЖ, что соответствует общемировым тенденциям. Также отмечается снижение удельного веса РЖ в структу­ре онкологической заболеваемости. В настоящее время он занимает второе место в структуре онко­логических заболеваний мужчин (14,7%) и третье -женщин (10,8%).

Вместе с тем проблема выявления и лечения РЖ на сегодняшний день остается высокоактуальной.

Эпидемиология рака желудка

Один из факторов, с которым были связаны на­дежды на увеличение выявляемости ранних стадий РЖ и, следовательно, улучшение результатов лече­ния, — широкие скрининговые программы, оказал­ся недостаточно эффективным. Япония — единст­венная страна, в которой скрининг продемонстри­ровал эффективность в выявлении ранних стадий.

Уровень летальности от РЖ колеблется в различ­ных регионах. Вот почему проведение сравнительно­го анализа различных этиопатогенетических факто­ров в регионах с высоким и низким уровнем заболе­ваемости позволяет с некоторым приближением вы­делить возможные причины РЖ Другим методом, позволяющим исследовать факторы возникновения РЖ, является сравнение эпидемиологических данных о снижении уровня заболеваемости с медицинскими данными об изменении характера патологии желу­дочно-кишечного тракта.

К общепризнанным факторам риска разви­тия РЖ относятся:

• высокое содержание соли в продуктах (соленая и
вяленая рыба, различные консерванты);

• высокое потребление нерафинированных жиров;

• низкое содержание в рационе молока и молочных
продуктов;

• курение (в основном для жителей восточных ре­
гионов) в сочетании с употреблением алкоголя;

• употребление горячей пищи;

• нерегулярное питание.

К факторам профилактики развития РЖ от­носятся:

• высокое содержание молока и молочных продук­
тов,

• большое количество овощей, фруктов и бобовых
культур в пищевом рационе.

В настоящее время до конца не определено значе­ние наследственных факторов в развитии РЖ. С од­ной стороны, некоторые исследователи показали от­сутствие достоверной связи заболевания с генетичес­кими факторами (Neugut АЛ. et al, 1995). В то же вре­мя в литературе встречаются исследования, свиде­тельствующие об обратном. Так, согласно данным Ogawa H. et al. (1985), при анализе заболеваемости в одной из префектур Японии, основанным на данных локального канцер-регистра, частота семейного РЖ была наибольшей и составляла 12,2%. Однако сами исследователи отмечают достаточную приблизи­тельность такого анализа.

В другом исследовании (Aoki К. et al., 1992), осно­ванном на методе случай - контроль, также было прослежено влияние эндогенных (генетическая предрасположенность) и экзогенных (курение, упо­требление алкоголя, профессиональная занятость) факторов. В исследовании было показано, что фак­тор генетической предрасположенности увеличива­ет риск развития РЖ в 2 раза по сравнению с общепо-пуляционной. В то же время окончательного заклю­чения о влиянии генетических факторов на риск раз­вития этого заболевания в настоящее время нет.

Более сильным фактором, влияющим на часто­ту заболеваемости, является воздействие окру­жающей среды. Анализ показал, что при миграции из зоны с высоким уровнем заболеваемости в зону с низкой заболеваемостью частота развития РЖ снижа­ется. Причем во втором поколении снижение более выражено, чем в первом, что может быть обусловлено остаточным действием канцерогенов при их длитель­ной экспозиции в более ранний период времени. При анализе частоты выявления РЖ среди мигрантов из Японии в США было показано снижение заболеваемо­сти уже в первом поколении в 3 раза, что с достаточ­ной очевидностью свидетельствует о влиянии экзо­генных факторов (Aoki К., 1995; Shimizu H. et al., 1987).

Наиболее сильным экзогенным фактором ри­ска является диета. Высококалорийная пища с включением животного мяса, копченостей, большим содержанием соли ассоциирована с высоким риском развития РЖ. В противоположность этому употреб­ление свежих фруктов, клетчатки и витаминов (осо­бенно бета-каротинов) является защитным факто­ром (особенно для развития РЖ интестинального ти-

абдоминальная хирургия

па). Профилактикой развития диффузного типа РЖ является высокое содержание витамина С.

Характерным примером влияния диеты на возник­новение РЖ является Япония - страна с наиболее вы­сокой частотой этого злокачественного образова­ния. Однако и в Японии в последние десятилетия так­же отмечается снижение уровня заболеваемости. Впервые это было отмечено в середине 60-х годов. Во многом этот факт определялся изменением пищево­го рациона японцев после окончания войны. В нем появились большое количество европейских и аме­риканских блюд, молочные и кисломолочные про­дукты, овощи, широко распространились блюда из бобовых (в первую очередь из сои, которую японские медики рассматривают как средство профилактики РЖ). Вместе с тем возможно, наиболее значимым фактором было снижение количества соли в рацио­не. Если до войны оно доходило до 28 г/сут, то к нача­лу 80-х годов составляло 12-12,5 г/сут (JMC, 1985). Именно после 80-х годов отмечено наибольшее сни­жение уровня заболеваемости РЖ. С 84-х по 85-е годы оно составляет 40% для мужчин и 46% для женщин. Таким образом, если эта тенденция сохранится и дальше, то наименьшие показатели (на уровне 25 че­ловек на 100 тыс. населения) будут отмечены в 2010 г., а показатель 9 на 100 тыс. лишь к 2060 г. Значит по­требуется около 100 лет, чтобы заболеваемость РЖ в Японии достигла показателей США 60-х годов. В та­ких экономически развитых странах, как Великобри­тания, Канада и США (белое население), снижение частоты возникновения РЖ вдвое отмечается соот­ветственно каждые 30, 25 и 16 лет.

Одной из достоверных причин развития РЖ являют­ся N-нитрозоамины, часто эндогенные. Пусковым мо­ментом служит снижение кислотности желудочного сока, встречающееся при хроническом гастрите и способствующее развитию патогенной флоры. След­ствием этого является увеличение синтеза нитросое-динений в просвете органа (Leach SA et al, 1987).

В последнее десятилетие как достоверная рассмат­ривается связь Helicobacter Pylori с развитием РЖ. Особенно сильно эта корреляционная связь проявля­ется при длительном периоде инфицирования в зо­нах повышенного риска. Следует отметить, что наи­более выраженной эта зависимость является в стар­шей возрастной группе. Механизм Hpylori- ассоции­рованного канцерогенеза связан со способностью микроорганизма вызывать выраженный инфильтра-тивный гастрит с пролиферацией интерстициаль-ных клеток. Длительный период воспаления вызыва­ет процессы атрофии и кишечной метаплазии, кото­рые следует рассматривать как предраковые измене­ния с последующим развитием РЖ кишечного типа. Несмотря на то что диффузный тип РЖ не сочетается с кишечной метаплазией, Hpylori-инфекция обнару-

живается при диффузных карциномах в 100% наблю­дений.

При проведении эффективной иррадикации Helicobacter Pylori отмечается снижение интенсивно­сти атрофического гастрита, подтверждаемое мор­фологически, и уменьшение пролиферативной ак­тивности эпителия. Причем это в свою очередь инги-бирует те метапластические изменения, которые уже отмечались в слизистой желудка, однако не влияет на процессы выраженной дисплазии.