Часть II Торакальная хирургия

Новые технологии и пути развития торакальной хирургии

М.И.Перельман

П

осле окончания Второй мировой войны то­ракальная и, в частности, легочная хирур­гия была одним из наиболее бурно развива­ющихся разделов хирургической специальности. Со второй половины XX века она уступила свое пе­редовое место сердечно-сосудистой хирургии.

В конце 70-х годов казалось, что в дальнейшем развитии торакальной хирургии как науки и хи­рургической субспециальности наметился застой. Хирургическое лечение туберкулеза, рака, гной­ных заболеваний легких и плевры, опухолей и кист средостения, заболеваний грудной стенки и диа­фрагмы было хорошо освоено и получило широ­кое распространение. Затем были разработаны восстановительные и реконструктивные операции на трахее и бронхах, которые постепенно вошли в повседневную практику.

Однако очень скоро - уже с начала восьмидеся­тых годов - импульс для дальнейшего развития то­ракальной хирургии создали новые диагностичес­кие методы, прогресс в трансплантологии, а с нача­ла девяностых - развитие так называемой миниин-вазивной хирургии. Одновременно на фоне успе­хов фундаментальных и смежных прикладных на­ук совершенствовалась технология выполнения операций.

Визуализация

Улучшенные методы визуализации при различ­ной внутригрудной патологии позволяют получать объемное изображение и точнее оценивать анато­мическую ситуацию, в том числе наличие, локали­зацию и распространенность патологических из­менений.

Признанными методами улучшения визуализации при исследовании легких стали высокоразрешаю­щая, затем спиральная и в последние годы - мульти-планарная компьютерная томография. Высоко­разрешающая компьютерная томография является стандартным методом исследования больных с лока­лизованными и диффузными поражениями легких. Спиральная томография открыла пути реконструк­ции и создания объемных, так называемых 3-D изоб­ражений. Стало возможным получать картины, сход­ные с брохоскопическими («компьютерная бронхо­скопия»), бронхографическими («компьютерная бронхография»), а при внутривенном контрастиро­вании - и ангиографическими («компьютерная анги­ография»). Компьютерная ангиография становится наиболее приемлемым способом диагностики тром­боэмболии в системе легочной артерии. Мультипла-нарная томография, при которой используются не один, а 4-8 детекторов, улучшает разрешение за счет

сокращения времени сканирования, уменьшения ар­тефактов, улучшения пространственного разреше­ния и более широких возможностей обработки изоб­ражения.

Магнитно-резонансная томография в тора­кальной хирургии приобретает все большее значе­ние. У больных с новообразованиями средостения для выявления их отношения к окружающим структу­рам магнитно-резонансная томография нередко бо­лее информативна, чем компьютерная. При опухолях заднего средостения она позволяет выяснить их рас­пространение в межпозвонковые отверстия и позво­ночный канал. Новые перспективы открываются в исследованиях легочных сосудов, легочного крово­обращения и вентиляции. Более сильные магниты и контрастное усиление позволяют получить достаточ­но четкое изображение контрастированных легоч­ных сосудов при одной задержке дыхания. Качество получаемой 3-D картины мало отличается от таково­го при обычной ангиографии или спиральной ком­пьютерной томографии с контрастированием.

В настоящее время магнитно-резонансную томо­графию начинают использовать для оценки вентиля­ции различных отделов легких после предваритель­ной ингаляции гиперполяризованного гелия.

В дифференциальной диагностике внутригрудных злокачественных опухолей и для выявления метаста­зов все большее распространение получает пози-тронная эмиссионная томография (ПЭТ). В ос­нове этого метода лежит оценка клеточного метабо­лизма. Внутривенно вводят радиофармакологичес­кий препарат FDG (1°F - флюородеоксиглюкоза), ко­торый чувствителен к усиленному метаболизму глю­козы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна. Раковые клетки могут быть распознаны в лим­фатических узлах диаметром менее 1 см. Информа­тивность ПЭТ увеличивается при ее сочетании с ком­пьютерной томографией и создании совмещенных изображений. Чувствительность и специфичность метода при исследовании новообразований в легких превышает 90%.

Для выявления жидкости в плевральной полости и контроля во время пункции и дренирования можно использовать ультразвуковое сканирование, при котором между париетальной плеврой и легким от­мечается гипоэхогенная зона. После пневмонэкто-мии динамический ультразвуковой контроль часто заменяет более громоздкое рентгенологическое ис­следование.

В ранней эндоскопической диагностике рака легко­го оказываются полезными спектроскопические ме­тоды - аутофлюоресцентная и флюоресцент­ная бронхоскопия. Аутофлюоресцентную бронхо-

торакальная хирургия

скопию производят без особой подготовки пациента после обычного осмотра бронхов. Специальной све­товой системой созданного для этой цели бронхо-скопа индуцируют свечение подслизистого слоя бронха. Это свечение проникает через слизистую оболочку и в норме имеет зеленый цвет. В области утолщенного и патологически измененного эпите­лия слизистой оболочки свет поглощается более ин­тенсивно и наряду с нормальным зеленым полем оп­ределяется темная зона. Для выявления «интраэпите-лиальных» опухолей аутофлюоресцентная бронхо­скопия почти в 6 раз чувствительнее обычной (Weigel Т. исоавт., 2001).

Для флюоросцентной бронхоскопии или фотоди­намической диагностики пациенту предварительно вводят 5-аминолевулиновую кислоту (ALA), которая в опухолевой ткани превращается в протопорфирин IX. Освещение специальной световой системой бронхоскопа выявляет его флюоресценцию. Опухо­левую зону распознают по красному цвету. Флюорес­центная бронхоскопия полезна не только в ранней диагностике, но и в процессе послеоперационного контроля за больными раком легкого.

Совершенно новым методом для получения интра-операционной картины тканей является оптичес­кая когерентная томография. Этот метод заимст­вован из офтальмологии и существенно модифици­рован. Оптическая томография аналогична примене­нию ультразвука, но основана на использовании све­та. Поэтому она имеет пространственное разреше­ние на 1-2 порядка больше ультразвука. Получаемые в реальном времени черно-белые двухмерные изоб­ражения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением, которое до по­следнего времени представлялось в операционном поле совершенно неосуществимым. Появляется воз­можность интраоперационной оптической биопсии без удаления ткани с разрешением, которое прибли­жается к гистологическому (Boppart S. и соавт., 2000). Оптическая биопсия лимфатического узла во время операции позволяет, например, без его удаления су­дить о наличии метастазов рака. Очень важной явля­ется возможность более точного определения гра­ниц опухолевого роста во время операции. Ведутся работы по созданию контрастных препаратов, мини­атюрных наконечников и компактных аппаратов для оптической когерентной томографии.

Выявлению скрытых очагов инфекции способству­ют радионуклидные методы. Так, меченные радио­нуклидом 99nvj-_c__{aHTHTejia ВВ}одят внутривенно. Они связываются с антигеном CD-I 5, который экспресси-руется нейтрофилами. Через 2-90 мин локализацию меченых антител и, следовательно, очага инфекции выявляют сканированием.

Трансплантация легких

Первые аллотрансплантации одного легкого в клинической практике с успехом сделал J.Cooper в Торонто (Канада) в 1983 г. С тех пор были разрабо­таны раздельная одномоментная аллотрансплан-тация обоих легких, аллотрансплантация обоих легких одним блоком, аллотрансплантация сердца с легкими, повторная аллотрансплантация легких. Основными заболеваниями, при которых произво­дят трансплантацию легких, являются диффузная эмфизема, фиброзирующий альвеолит, первичная легочная гипертензия. Через один год после транс-

плантации выживаемость больных составляет 65-78%, процент 5-летней выживаемости равен 43 (S.McKellar, 2001).

В январе 1993 г. в клинике Южно-Калифорний­ского университета V.Starnes и RCohen положили начало трансплантации легких от живых доноров. Была сделана трансплантация долей легких от ро­дителей на место обоих удаленных легких у 22-лет­ней женщины с муковисцидозом. В дальнейшем трансплантация долей легкого от живых родствен­ных доноров получила определенное распростра­нение, главным образом в США. В России в 1993 г. Ю.Н. Левашевым совместно с нами была сделана одна такая операция мальчику 11 лет с гистиоцито-зом X — он умер через 43 дня в результате отторже­ния трансплантированной доли и аденовирусной инфекции.

Аллотрансплантации легких в России нам изве­стно лишь 4, из которых в литературе подробно описаны 2. Максимальный срок жизни после этих операций составил 35 дней. В 1990 г. Ю.Н. Левашев в Санкт-Петербурге впервые успешно осуществил аллотрансплантацию трахеи у больной с фибрози-рующим медиастинитом и резким протяженным трахеальным стенозом.

Значение развития трансплантации легких со­стоит не только в расширении возможностей лече­ния больных с дыхательной недостаточностью, но и в стимуляции развития новых аспектов торакаль­ной хирургии.

Трудности с получением донорских органов сти­мулируют поиск возможностей для использования органов животных. Экспериментальные работы по ксенотрансплантации легких проводятся в ряде стран.

Миниинвазивная хирургия

Размеры и травматичность операционного до­ступа в торакальной хирургии имеют существен­ное значение. Во многих случаях именно доступ, а не внутригрудное вмешательство, определяет об­щую переносимость операции, темп выздоровле­ния, срок восстановления трудоспособности.

Принципиальное требование к размерам опера­тивного доступа классически сформулировал Th. Kocher в конце прошлого века: доступ должен быть настолько большим, насколько это нуж­но, и настолько малым, насколько это воз­можно.

С современных позиций мы по-новому оцениваем те стремления и подходы, которые уже имели место более 50 лет назад и закладывали основы миниинва-зивной торакальной хирургии. Так, Л.К. Богуш в 1950 г. разработал методику и технику экстраплеврально­го пневмолиза при туберкулезе легких через неболь­шой разрез в подмышечной области. Отслойку легко­го он производил при освещении полости лампоч­кой торакоскопа. По-видимому, это было первое или одно из первых миниинвазивных торакальных вме­шательств, которое получило широкое распростра­нение в институтах, больницах, диспансерах и про­тивотуберкулезных санаториях страны. В конце пя­тидесятых - начале шестидесятых годов при опера­циях на легких мы также начали пользоваться подмы­шечным доступом, а затем - боковой торакотомией в положении больного на здоровом боку. Особеннос­тью боковой торакотомии стало весьма экономное

торакальная хирургия

рассечение мышц: на небольшом участке рассекают только переднюю зубчатую мышцу, отводят назад широчайшую мышцу спины, а затем широко разделя­ют мышцы межреберного промежутка. Хорошее поле операционного действия достигается разведением краев раны двумя взаимно перпендикулярными рас­ширителями. Постепенно этот способ торакотомии получил довольно широкое распространение, осо­бенно после публикации во Французской медико-хи­рургической энциклопедии в 1980 г.

Самым малым доступом для операции на легких всегда отличалась торакоскопическая хирургия, ко­торую основал H.Jacobeus в 1910-1913 гг. Главной операцией было разрушение плевральных сращений у больных туберкулезом легких с искусственным пневмотораксом. Торакоскопическим способом вы­полняли и многие другие операции, включая, напри­мер, грудную симпатэктомию. В Москве первая тора­коскопическая операция была сделана в 1929 г. КДЕсиповым в Областном туберкулезном институте (теперь это НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова). Из этого же института вышла хорошо известная монография А.Н. Розанова «Торакоскопия и торакокаустика при туберкулезе легких» (1949). Перед Второй мировой войной и после ее окончания торакоскопическая хи­рургия получила очень широкое распространение, и в СССР производили до 50 тыс. таких операций в год. Н.Г. Стойко и особенно Л.К. Богуш внесли много но­вого в методику и технику прежней торакокаустики и проявили чудеса хирургического мастерства. В шес­тидесятых годах, когда применение искусственного пневмоторакса стало редким, торакоскопическая хи­рургия почти утратила свою роль.

Второе рождение торакоскопической хирургии на­чалось в восьмидесятых годах. Оно связано с про­грессом видеотехники и возможностью передачи цветного изображения высокого качества на боль­шие мониторы. Вначале для видеоторакоскопии пользовались инструментами и сшивающими аппа­ратами, применяемыми для лапароскопической хи­рургии. Затем были созданы специальные торакаль­ные наборы и сшивающие аппараты. В литературе широко используются термины «видеоторакоскопическая» и «миниинвазивная» хирургия. Однако под эндоскопической хирургией правильнее понимать операции, выполняемые с помощью эндоскопов через естественные анато­мические отверстия - в торакальной хирургии это рот и нос. Операции через проколы грудной стен­ки - это эндохирургические операции. Миниин­вазивная хирургия - более широкое понятие. Оно объединяет эндохирургические опера­ции - с одной стороны, и открытые операции через малые хирургические доступы - с дру­гой. Фактически речь идет о наших обычных хи­рургических вмешательствах из малых, экономных оперативных доступов. Поэтому мы предпочитаем говорить о миниинвазивных доступах в торакаль­ной хирургии.

Первую видеоторакоскопию с эндохирургической операцией - шейно-грудную симпатэктомию - сде­лал, по-видимому, R. Wittmoser в Дюссельдорфе в 1968 г. Его телекамера была весьма громоздкой и со­единялась приспособлением типа гармошки с при­митивным телескопом. Однако современная видео­торакоскопия и торакальная эндохирургия возникли

позже - в начале девяностых годов. Совместная ин­тенсивная работа многих медицинских коллективов и ряда промышленных фирм, производящих необхо­димое оборудование, привела к быстрому распрост­ранению эндохирургических вмешательств. Пожа­луй, ни один раздел торакальной хирургии не разви­вался так быстро. В Европе, Америке, Японии с помо­щью видеоторакоскопии стали производить самые различные внутригрудные операции, включая лоб -и пневмонэктомию, резекцию пищевода, удаление опухолей средостения, резекцию межпозвонкового диска, коррекцию кифосколиоза. В Москве этому во­просу было уделено внимание в нашем программном докладе на пленуме Научного совета по хирургии при Президиуме РАМН (декабрь 1993 г.). Затем раз­ные стороны торакальной эндохирургии обсужда­лись на заседании Президиума РАМН, на Всероссий­ском симпозиуме «Новые технологии в медицине» и многих других последующих медицинских форумах. Детально рассматривались анестезиологическое обеспечение торакальных эндохирургических опе­раций и их техническое оснащение, показания и противопоказания к разным операциям, проводи­лось их сравнение с обычными открытыми торакаль­ными операциями.

Первые внутригрудные операции в условиях видео­торакоскопии в России произвели специалисты по эндоскопической хирургии ААОвчинников, Ю.И. Галлингер - это были биопсии легких.

Техническое оснащение для видеоторакоскопии и эндохирургических операций производят, комплек­туют и широко рекламируют многие фирмы. Среди расходных материалов наиболее дорогими являются сшивающие аппараты. Высокая стоимость одноразо­вых аппаратов побудила ряд фирм, в основном евро­пейских, к разработке многоразовых моделей. Важно отметить прогресс в получении трехмер­ного изображения. Давно известно, что изображе­ние, воспринимаемое одним глазом, слегка отлича­ется от изображения, воспринимаемого вторым. На разнице изображений в обоих глазах основыва­ется восприятие объема и глубины, т.е. получение трехмерного изображения. Для этого эндоскоп ос­нащают специальной камерой, в которой имеются две оптические системы. Они обеспечивают раз­дельную передачу на особый монитор двух не­сколько различающихся изображений - условно левого и правого. Раздельное восприятие изобра­жения с монитора левым и правым глазом хирурга осуществляется через стереоскопические очки. При этом изображение, передаваемое левой опти­ческой системой, хирург воспринимает левым гла­зом и наоборот (3-dimensional system - 3D). Полу­чаемое в итоге трехмерное изображение облегчает ориентировку в полости и действия инструмента­ми, которые приближаются к привычным в откры­той хирургии. Отдельно следует упомянуть о созда­нии специального видеомедиастиноскопа, кото­рый позволяет производить медиастиноскопию также и обычным способом под прямым визуаль­ным контролем. Видеомедиастиноскопия незаме­нима для преподавания и консилиумов во время исследования.

При планировании эндохирургических опера­ций важнейшее значение имеют данные компью­терной томографии груди. Анестезия может быть различной: общей, местной, региональной (межре-

торакальная хирургия

берная, эпидуральная, блокада звездчатого узла). Наиболее распространена общая анестезия, обыч­но с раздельной интубацией бронхов и бронхоско­пическим контролем положения трубки после по­ворота больного на бок Применение бронхобло-каторов более сложно и небезопасно. За вентиля­цией, оксигенацией крови и гемодинамикой необ­ходим мониторный контроль.

Преимущества эндохирургических операций пе­ред открытыми следующие:

• положительное отношение пациента;

• меньшая болезненность после операции;

• быстрое восстановление функции руки на опе­
рированной стороне;

• более короткий срок госпитализации;

• раннее восстановление трудоспособности.

Основными недостатками эндохирургии явля­ются невозможность пальпации во время вмеша­тельства, ограниченность в инструментальных действиях, сложность остановки кровотечения, до­роговизна оборудования и расходных материалов; приходится также учитывать необходимость раз­дельной интубации бронхов и блокады бронха с обеспечением коллапса легкого на оперируемой стороне.

Важнейший вопрос - показания к эндохирурги­ческим операциям. Во многих госпиталях Европы, Америки, Японии они, с нашей точки зрения, чрез­мерно расширены. При этом следует обратить вни­мание на психологическое давление, которое час­то оказывает на хирургов фактор привлечения больных, соображения престижа, а также финансо­вая политика промышленных фирм. На данном этапе основные показания к торакальным эндохи­рургическим операциям могут быть сформулиро­ваны следующим образом (см. таблицу).

Приведенная таблица требует некоторых коммен­тариев. Так, при диссеминированных заболеваниях легких у больных с серьезной дыхательной недоста­точностью эндохирургическая биопсия опаснее обычной открытой биопсии из-за необходимости

раздельной интубации бронхов, блокады бронха и коллапса легкого на оперируемой стороне. Мы в та­ких случаях всегда предпочитаем открытую био­псию.

У больных со спонтанным пневмотораксом опера­ция показана, как правило, в рецидивирующих случа­ях. Однако, например, летчиков, пловцов (ныряльщи­ков) оперировать целесообразно при первом эпизоде.

При первичном периферическом раке легкого в стадии I эндохирургическая клиновидная резекция легкого, или лобэктомия с удалением лимфатических узлов часто представляются возможными и достаточ­но хорошо выполнимыми. Вместе с тем многие хи­рурги отмечают, что существенной разницы между такими эндохирургическими операциями и откры­тыми операциями из малого доступа нет. Группа японских хирургов опубликовала результаты сравне­ния послеоперационного течения у таких больных и пришла к заключению, что после эндохирургических операций в течение первой нед меньше выражен бо­левой синдром. Через 2 нед все становится одинако­вым, в том числе состояние внешнего дыхания, сила дыхательных мышц, результаты пробы с ходьбой. По­этому отстаивать преимущества эндохирургических операций у подобных больных нет оснований. При­мечательно, что одним из авторов этой статьи явля­ется всемирно известный хирург-онколог и большой специалист по эндохирургии Tsuguo Naruke.

В течение последних лет появились сообщения об удалении метастазов из легких с помощью эндохи-рургической техники. Однако мы отрицательно от­носимся к удалению метастазов из легких под кон­тролем видеоторакоскопии. Основная причина - не­возможность пальпации легких. Ведь всегда важно удалить из легкого все метастатические узлы, выявля­емые не только компьютерной томографией, но и та­ким незаменимым методом, как тщательная пальпа­ция легкого. При пальпации мелкие метастазы, не вы­являемые компьютерной томографией, обнаружива-юту 16,9% больных (F.Loehe и соавт., 2001). Ощупыва­ние легкого одним пальцем через узкое отверстие в

Основные показания к торакальным эндохирургическим операциям

Заболевание

Операция

 

Плеврит и другие скопления жидкости в

полостях плевры и перикарда. Кисты плевры,

средостения, перикарда, тимуса

Опухоли плевры

Диссеминированные заболевания легких

Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс

Периферические образования в легком,

предположительно доброкачественные

Периферический рак легкого I стадии

Периферические метастазы злокачественных

опухолей в легкие

Опухоли средостения

Травма груди, гемопневмоторакс

Свернувшийся гемоторакс Инородное тело в полости плевры Хилоторакс

Болезнь Рейно

Свищ культи главного бронха после

пневмонэктомии

Санация плевральной полости. Плевродез. Плеврэктомия. Удаление кист, доброкачественных опухолей. Фенестрация перикарда. Разные виды биопсии

Краевая, клиновидная, плоскостная резекция для

получения биоптата

Коагуляция, перевязка, прошивание, резекция булл,

блебсов. Плевродез. Плеврэктомия

Энуклеация. Краевая, клиновидная, плоскостная,

прецизионная резекция

Клиновидная резекция, лобэктомия

Краевая, клиновидная, прецизионная резекция

Биопсия, удаление опухоли

Остановка кровотечения (электрокоагуляция, обработка

лазером, клипирование, прошивание нитью или

аппаратом).

Удаление сгустков крови

Удаление инородного тела

Клипирование грудного протока, ультразвуковая

коагуляция

Шейно-грудная симпатэктомия

Окклюзия главного бронха из надгрудинного доступа

 

134

L

торакальная хирургия

грудной стенке (R. Landreneau и соавт., 2000) нельзя считать приемлемым. Следует также учесть невоз­можность повторных эндохирургических операций из-за плевральных сращений и нередкую трудность медиастинальной лимфаденэктомии. При закрытой и проникающей травме груди ви­деоторакоскопия может иметь большое диагности­ческое значение. В случае необходимости за диа­гностическим этапом возможно решение об эндо-хирургической операции, во время которой оста­навливают кровотечение, удаляют жидкую и свер­нувшуюся кровь, инородные тела. При неста­бильной гемодинамике или большом крово­течении предпочтительна открытая торако-томия.

В нашей клинической практике основными по­казаниями к торакальным эндохирургическим операциям являются биопсия легких и плевры, са­нация полости эмпиемы, ликвидация спонтанного пневмоторакса и его причин. Естественно, что все эндохирургические операции должен произ­водить опытный торакальный хирург в усло­виях, позволяющих при необходимости пе­рейти к открытой торакотомии.

Основными противопоказаниями к эндохирур­гическим операциям являются облитерация или наличие обширных сращений в плевральной по­лости, опасность выключения одного легкого из вентиляции, предполагаемая возможность ради­кальной операции по поводу злокачественной опу­холи. Это естественно, так как больной не должен получать «субоптимального» лечения.

Миниинвазивный хирургический доступ может состоять из сочетания видеоторакоскопического вмешательства с небольшим дополнительным межреберным разрезом, через который вводят эн­дохирургические или обычные хирургические ин­струменты и сшивающие аппараты, а также извле­кают наружу удаляемый препарат. Такой дополни­тельный разрез ряд авторов называет «вспомога­тельной» или «подсобной» торакотомией. Следует, однако, заметить, что часто именно дополнитель­ному разрезу во время операции принадлежит ос­новная, а не второстепенная роль. В целом же ком­бинация видеоторакоскопической методики с обычной хирургической техникой нередко пред­ставляется очень удобной и полезной.

Эндохирургия преподносит солидные уроки от­крытой торакальной хирургии и стимулирует ее развитие с разных сторон. Так, важными момента­ми стали совершенствование методики торакото­мии с минимальным рассечением мышц, присталь­ное внимание к устранению боли после операции, быстрому восстановлению функции руки на опе­рируемой стороне, короткому пребыванию в ста­ционаре и раннему восстановлению трудоспособ­ности. По сути - это целая программа для совер­шенствования повседневной торакальной хирур­гии. В результате работы над такой программой от­рицательные моменты открытых операций по сравнению с эндохирургическими во многом ни­велируются. Уделяется внимание специальному ин­структажу больных до операции, обучению персо­нала. Для устранения послеоперационной боли ис­пользуют морфин, а также перидуральную аналге-зию, нестероидные противовоспалительные пре­параты, электроаналгезию. Наиболее оправдано

сочетанное применение морфина и нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, кеторалака), иногда - эпидуральной анестезии.