Фиксация кондуита к фиброзному кольцу

Аортального клапана

Створки аортального клапана иссекают ножницами или скальпелем с оставлением 3-5 мм ткани у их ос­нования. Шаблонами измеряют диаметр фиброзного кольца аортального клапана и берут кондуит с клапа­ном на 4-6 мм меньше диаметром, чем фиброзное кольцо.

Кондуит фиксируют к фиброзному кольцу аорталь­ного клапана за манжетку протеза либо отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках, ли­бо Z-образными швами.

Мы предпочитаем использовать непрерывный об-вивной шов ввиду его лучшей герметичности и быст-

Рис.12. Внешний вид восходящей аорты у больного с синдромом Марфана.

'

сердечно-сосудистая хирургия

 

рого выполнения (в течение 12-15 мин). Для этого шва используем полипропиленовую нить 2/0 с игла­ми 17 или 22 мм. Шить начинают от комиссуры меж­ду левой и правой коронарными створками «на себя», беря до 5 мм фиброзного кольца клапана с остатками левой коронарной створки. Расстояние между стеж­ками 3-5 мм. После прохождения комиссуры между некоронарной (задней) и правой коронарной створ­ками шитье продолжают противоположной иглой. После фиксации клапана производят тщательный ос­мотр шва, проверяя его герметичность, при необхо­димости накладывая дополнительные узловые швы.

Реплантация устьев коронарных артерий в

Бок протеза

Первоначально анастомозируют в протез устье ле­вой коронарной артерии. В проекции устья в протезе острым скальпелем или специальным устройством для выжигания (поставляется вместе с кондуитом) вырезают округлое отверстие диаметром на 5-6 мм больше диаметра устья коронарной артерии. Поли­пропиленовой нитью 4/0 с иглами 17 мм на расстоя­нии сшивают заднюю стенку анастомоза, прошивая все слои стенки аорты у устья с расстоянием между стежками 3 мм, не доходя 3 мм до устья. Нити растя­гивают в стороны, подтягивая протез к устью арте­рии, при этом задняя стенка анастомоза герметизи­руется. Остальные отделы анастомоза формируют поочередно разными концами нити. Необходимо уделять особое внимание этому анастомозу, ибо по завершении операции он становится недоступен для наложения дополнительных швов. Швы здесь надо накладывать сразу надежно с уверенностью в герметичности анастомоза! (рис. 13).

Далее формируют отверстие в протезе над устьем правой коронарной артерии и тем же способом ана­стомозируют его в бок протеза.

Реплантация мобилизованных устьев коронарных артерий в бок протеза (техника «кнопки»)

При низко расположенных устьях коронарных ар­терий, при измененной стенке аорты в этом месте, предпочтительней, наряду с операцией Каброля, ис­пользовать мобилизацию устьев коронарных арте­рий со стенкой аорты, их дистальную дистопию и вшивание в бок протеза с тефлоновыми прокладка­ми. Эта техника незаменима при стенозе устьев коро­нарных артерий, когда перед вшиванием артерий требуется выполнить эндартерэктомию.

Аорту мобилизуют от легочной артерии, начиная от брахиоцефального ствола, и заканчивая у устья левой коронарной артерии. После пережатия аорты и вы­полнения кардиоплегии разрез стенки аорты ведут по направлению к устью правой коронарной арте­рии. Затем аорту пересекают поперек на 1 см выше устьев коронарных артерий и на 1,5 см ниже зажима на аорте. Отсеченный участок аорты с аневризмой удаляют.

Устья коронарных артерий вырезают ножницами из аорты с оставлением 1 см ободка стенки аорты во­круг устьев. Коронарные артерии аккуратно мобили­зуют от окружающей жировой клетчатки на протяже­нии 1,5-2 см от аорты.

При наличии бляшки в устье коронарной артерии выполняют эверсионную эндартерэктомию. После фиксации клапана кондуита к фиброзному кольцу аортального клапана примеряют положение коро­нарной артерии на протезе во избежание ее натяже­ния и перекрута. В стенке протеза выжигают или вы­резают округлое отверстие, равное диаметру устья ко­ронарной артерии плюс 1 см.

Из тефлоновой заплаты толщиной 1 мм вырезают круг диаметром, равным диаметру площадки аорты с

Рис. 13. Этапы формирования анастомоза устья левой коронарной артерии в бок сосудистого протеза кондуита.

сердечно-сосудистая хирургия

Рис. 14. Имплантация устьев коронарных артерий в бок сосудистого протеза кондуита с использованием техники «кнопки».

коронарной артерией. Внутри этого круга вырезают отверстие диаметром чуть больше диаметра коронар­ной артерии и соединяют его разрезом с наружной частью круга для последующего помещения этой про­кладки на коронарную артерию на наружной поверх­ности за ободком аорты (рис. 14). Располагая эту кон­струкцию на наружной стенке протеза над отверсти­ем в нем, выполняют анастомоз непрерывным обвив-ным швом полипропиленовой нитью 4/0 с иглами 17 мм. Шитье осуществляют снаружи, проводя иглу через тефлоновую заплату и стенку аорты внутрь протеза и выводя через стенку протеза наружу. Заплату и стенку аорты прокалывают, отступя 5 мм от края, расстояние между стежками 3 мм. Обычно при этом способе фик­сации удается достигнуть надежной герметичности анастомоза.