Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации

По данным Госкомстата РФ и Министерства здра­воохранения РФ, сердечно-сосудистыми заболева­ниями в 2000 г страдали 19,4 млн взрослого насе­ления, более 200 тыс подростков и более 455 тыс детей Сердечно-сосудистые заболевания были ос­новной причиной смерти все последние годы и в 2000 г составили 55,3% Продолжает увеличиваться и число впервые зарегистрированных случаев сер­дечно-сосудистых заболеваний в среднем на 5,5% среди взрослых и на 1,5-2% среди детей

сердечно-сосудистая хирургия

Основное место среди сердечно-сосудистых за­болеваний, как и ранее, занимает ишемическая бо­лезнь сердца - 28% случаев. Почти 50 тыс. человек из каждого миллиона населения в стране болеют ишемической болезнью сердца. Приобретенными заболеваниями сердца - клапанной патологией в 2000 г. страдало почти 240 тыс. человек По данным Минздрава России, в стране проживают около 265 тыс. людей с врожденными пороками сердца, из которых в 2000 г. было 40 тыс. впервые зарегистри­рованных. При этом расчетные данные новорож­денных с пороками сердца (0,7-0,9% от всех родив­шихся) составляют 8,8-11,3 тыс. случаев.

Всего в 2000 г. в стране были выполнены 178 тыс. операций на сердце и магистральных сосудах.

Общие вопросы сердечно-сосудистой хирургии

К этому разделу относятся вопросы анестезиоло­гии, реаниматологии, искусственного кровообра­щения, использования вспомогательных устройств, разработка и применение имплантируемых изде­лий (клапаны, сосуды) и устройств (ЭКС, импланти­руемые кардиовертеры-дефибрилляторы - ИКВД), применение компьютерных технологий, экспери­ментальные разработки. Надлежащее знание об­щих вопросов сердечно-сосудистой хирургии поз­воляет специалисту расширять свои возможности в сложных разделах частной хирургии сердца и сосу­дов и улучшает результаты лечения.

За последние годы отмечен стремительный про­гресс во всех разделах общих вопросов сердечно­сосудистой хирургии. Анестезия, искусственное кровообращение, кардиоплегия, послеоперационный период

К настоящему времени разработаны протоколы вы­полнения большинства типовых операций на сердце и магистральных сосудах. Тем не менее в большом многообразии хирургических пособий при врож­денных, приобретенных пороках сердца, ишемичес­кой болезни сердца, жизнеугрожающих аритмиях, при операциях на крупных сосудах, особенно при сочетанной патологии, очень важно привлечение к операции у этих больных очень опытных специалис­тов, проявляющих в критической ситуации спокой­ствие и уравновешенность, базирующиеся на хоро­шем знании анатомии, физиологии, биохимии, функциональной диагностики и клиники заболева­ний. Наиболее сложными для обеспечения безопас­ности операционного и послеоперационного перио­да являются новорожденные и грудные дети, дети со сложными врожденными пороками сердца, пережив­шими критический период и имеющими очень серь­езные функциональные отклонения от нормы, все взрослые больные с резко сниженной сократитель­ной функцией миокарда, находящиеся в III и особен­но IV функциональном классе по Нью-Йоркской классификации, а также больные ишемической бо­лезнью сердца с резко сниженной фракцией выброса вследствие множественных инфарктов миокарда, аневризмы левого желудочка или выраженной недо­статочности митрального клапана. У взрослых боль­ных анестезиолог, знакомясь с пациентом, обращает особое внимание на наличие у пациента хроничес­кой обструктивной болезни легких и на курильщи­ков. Известен, например, такой факт, что у пациентов,

которые пришли на операцию, прекратив курение менее чем за 8 нед до операции, послеоперационный период протекает с большими осложнениями, чем у тех, которые продолжали курить до самой операции. Разумеется, наличие обструктивной легочной болез­ни ухудшает прогноз при операциях на сердце и в этих случаях всегда следует стремиться к минималь­но необходимой, а, возможно, даже и паллиативной операции на сердце. Известно, что после операции на открытом сердце нередко встречаются неврологи­ческие осложнения, приводящие к более продолжи­тельному пребыванию в стационаре и более высокой частоте летальности. Анестезиолог должен исклю­чить или выяснить для себя наличие в анамнезе у па­циента инсульта или преходящих транзиторных атак и определить состояние каротидного русла. Нередко у взрослых больных, особенно с ишемической болез­нью сердца, сопутствующим заболеванием является наличие периферических стенозов. Анестезиолог должен об этом знать заранее, поскольку в некото­рых случаях после операции приходится прибегать к использованию внутриаортальной баллонной контрпульсации, а стенозы периферических артерий могут серьезно усложнить возможность ее проведе­ния. Следует очень внимательно изучить состояние почечной функции, поскольку относительно невысо­кое перфузионное давление во время операции мо­жет приводить к угнетению фильтрационной спо­собности почек. Например, известно, что доопераци-онное значение креатинина в 140 ммоль/л является прогностическим фактором развития послеопераци­онной почечной недостаточности.

По нашему опыту, многие больные не знают или скрывают наличие язвы желудка или двенадцатипер­стной кишки, гастроэзофогеального рефлюкса, холе-летиаза или дивертикулеза кишечника. При длитель­ном искусственном кровообращении наличие этих сопутствующих заболеваний может привести к раз­витию кровоточащих язв, удлинению сроков пребы­вания в послеоперационной палате и к повышенной летальности. Поэтому выполнение дооперационной гастроскопии должно быть обязательным у взрослых пациентов, направляемых на операцию с искусствен­ным кровообращением.

Весьма существенно осложняет течение послеопе­рационного периода наличие у пациента диабета. У больных с диабетом чаще возникает послеопераци­онный инфаркт миокарда, хуже заживает грудина. Для них также характерна более высокая летальность по сравнению с больными с аналогичным объемом поражения сердца, но не имеющих диабета. Между тем известно, что адекватный контроль диабета, в ча­стности с использованием метода контроля по гемо­глобину А1, существенно снижает риск операций.

Нередким осложнением послеоперационного пе­риода является кровотечение. В настоящее время многие взрослые больные, особенно имеющие ише-мическую болезнь сердца, длительное время приме­няют аспирин. Последний, повышая текучесть крови, ослабляет влияние факторов свертывания крови, что может привести к серьезным осложнениям. Все пре­параты, имеющие дезагрегационное назначение, как аспирин, абсигсимаб (рео-про), сохраняют свое дей­ствие по меньшей мере в течение 2 нед после прекра­щения их приема. Поэтому, если операцию прихо­дится выполнять срочно, должны быть использованы средства, ингибирующие эти препараты.

сердечно-сосудистая хирургия

Анестезиолог должен тщательно расспросить боль­ного на предмет приема каких-то специфических ле­карство, узнать, нет ли у пациента аллергии на лекар­ства, в частности на антибиотики. Всем больным сле­дует назначить антиконвульсанты и кортикостерои-ды в раннем послеоперационном периоде.

Основная цель премедикации - вызвать амнезию, снять возбуждение и достигнуть аналгезии сосудис­того русла перед анестезией и операцией. Следует от­давать предпочтение углубленной премедикации и этот фактор имеет большее значение, чем комбина­ция препаратов. В это же время больному дают ды­шать кислородом во избежание гипоксии вследствие гиповентиляции. Бытовавшее ранее мнение, что су­ществует несовместимость между препаратами, ис­пользуемыми для премедикации, и основным нарко­зом, приводящая к аритмии или гипотонии, не имеет серьезных доказательств. Непрерывное введение ле­карств предотвращает тахикардию, гипертензию, аритмии и ишемию миокарда. Повсеместно призна­но, что именно непрерывное введение лекарств, ко­торое продолжается до утра в день операции, являет­ся наиболее адекватным пособием.

Во время операции прямым методом измеряется артериальное давление, записывается электрокарди­ограмма, где особое внимание обращается на состоя­ние сегмента 57", измеряется венозное давление, тем­пература пациента и диурез. Больным, у которых ожидается осложненный послеоперационный пери­од, устанавливают катетер для измерения давления в легочной артерии или в левом предсердии.

Внутрипищеводная эхокардиография в настоящее время широко применяется у больных с клапанной патологией, которым выполняются реконструктив­ные операции, а также при выполнении операций больным ишемической болезнью сердца с низкой со­кратительной функцией миокарда.

Анестезиологическое пособие может отличаться в различных клиниках. На сегодня совершенно оче­видно, что нет ни одного анестетика, который бы су­щественнейшим образом улучшал послеоперацион­ную защиту миокарда и исходы операции в целом. Чтобы достигнуть адекватной анестезии, необходи­мо использование по меньшей мере двух классов анестетиков. В частности, у больных, которым вы­полняется операция по поводу ишемической болез­ни сердца.

Ингаляционные агенты вызывают быструю потерю сознания, мышечную релаксацию, подавление ре­флексов на отрицательные стимулы, быстрое восста­новление дыхательной функции и уменьшение по­требности в кислороде. Отрицательной стороной яв­ляется то, что они могут вызывать депрессию мио­карда, что, однако, при сбалансированной анестезии встречается крайне редко. К наиболее употребляе­мым ингаляционным анестетикам относятся изофлу-ран, энфлуран, галотан, севофлуран, дезфлуран.

Обширен список внутривенных агентов, оказывают гипнотическое действие. К ним относятся теопентал, пропофол, фентанил, алфентанил, суфентанил, бен-зодеозепины: мидазолам и диазепам.

Из мышечных релоксантов наиболее популярным является панкуроний, обладающий симпатомимети-ческими и ваголитическими эффектами, а опиат со­ответственно подавляют тахикардию, вызываемую вышеназванным препаратом. При назначении мы­шечных релаксантов врач должен внимательно сле-

дить за предоперационным состоянием пациента, позаботиться об антиангинальной терапии и внутри­венном введении препаратов, таких как опиаты, для стабилизации частоты сердечных сокращений.

Сбалансированное анестезиологическое пособие имеет целый ряд преимуществ. Оно позволяет избе­жать проблемы сохранения сознания, особенно при использовании опиатов. Их базальный уровень ста­билизирует гемодинамику. В последующем можно использовать ингаляционные агенты, особенно в са­мых сложных периодах операций. Такая комбинация минимизирует возможность сохранения сознания и исключает депрессию миокарда, которая может на­блюдаться при высоких дозах анестетиков. Исполь­зование кислорода или смеси воздуха с изофлураном с введением или без него пропофола дает быстрое пробуждение после операции. В частности, эта мето­дика успешно применяется для ранней экстубации (в течение 6 ч после прибытия в отделение интенсив­ной терапии) и раннему переводу из отделения ин­тенсивной терапии. Многочисленными исследова­ниями установлено, что ранняя экстубация имеет весьма положительные стороны.

В периоде искусственного кровообращения вводит­ся 3-4 мг/кг гепарина, уровень антикоагуляции ис­следуется с помощью AST и должен контролировать­ся каждые 30 мин. Он должен быть более 400 с, а оп­тимальным считается показатель выше 480 с. В пери­оде согревания очень важно соблюдать режим этого процесса. Известно, что гипотермия всего на один градус сопровождается функциональными и гисто-патологическими изменениями в головном мозгу. Ус­тановлено также, что быстрая скорость согревания может привести к ухудшению интеллектуальных функций, особенно у пожилых пациентов. Одним из важных показателей после операции является адек­ватное восстановление электрокардиограммы. Сле­дует очень внимательно следить за источником рит­ма вождения, появлением признаков блокады, изме­нениями сегмента 57! В необходимых случаях следует немедленно воспользоваться временной электричес­кой стимуляцией сердца, в том числе и бифокальной, при неадекватной нагнетательной функции сердца. Частоту сердечных сокращений от электрокардиос­тимулятора (ЭКС) следует устанавливать в пределах 90-100 сокращений в минуту для обеспечения адек­ватного выброса и поддержания коронарного крово­обращения. Очень тщательно после операции следят за кислотно-щелочным балансом и содержанием сы­вороточного калия. При уровне калия более 5,5 ммоль/л необходимо вводить диуретики, а при их не­эффективности - инсулин с декстрозой. Должен про­водиться режим нормокапнии для предотвращения выхода калия из клеток. Гипокалиемия может быть следствием гемодилюции или трансфузии цитрат-ной крови. Ее корригируют до прекращения искусст­венного кровообращения, чтобы сохранить нор­мальную сократительную функцию миокарда и сосу­дистый тонус.

Ключевым моментом ведения больного является хорошая гемодинамика с артериальным давлением около 100 мм рт.ст. и диастолическим давлением не менее 60 мм рт.ст., особенно у больных с проблемами сосудов, питающих головной мозг. Сердечный ин­декс поддерживают на цифрах 2,5 л/мин/м^. Для контроля за сократительной функцией миокарда очень полезным является проведение внутрипище-

сердечно-сосудистая хирургия

водной эхокардиографии, которая позволяет полу­чить сведения о фракции выброса и сократимости отдельных сегментов сердца.

Гепарин нейтрализуют протамином в отношении 1:1. Адекватность нейтрализации контролируется по AST. Искусственное кровообращение

В настоящее время существует несколько моделей аппарата искусственного кровообращения, которые фактически создают идеальные условия для кровя­ных элементов и всей крови в целом. Контур аппара­та искусственного кровообращения состоит из ве­нозных канюль (в зависимости от операции канюли-руют или обе полые вены двумя канюлями или одной канюлей правое предсердие), кровь из этих канюль пассивно через поливиниловые трубки направляется в венозный резервуар, а оттуда в мембранный оксиге­натор. Кардиотомный отсос дренирует кровь в спе­циальный резервуар. Обязательным условием прове­дения искусственного кровообращения и последую­щей кардиоплегии является дренаж левых отделов сердца, что чрезвычайно уменьшает возврат в кар-диотомную систему и травму крови. Оксигенирован-ная в мембранном оксигенаторе кровь возвращается через перфузионную систему, использующую роли­ковый или центрифужный насос. Артериальная ка­нюля обычно устанавливается в восходящей аорте, проксимальнее безымянной артерии. В ряде случаев, в том числе при повторных операциях, артериальная канюля устанавливается в бедренной артерии.

Первичный объем заполнения составляет обычно 1500 мл (в среднем 30 мл кристаллоида на килограмм массы тела больного). Наиболее удовлетворяющим современным потребностям является раствор Гарт-мана. Кровь в аппарат у взрослых добавляют редко, в основном при низком содержании гемоглобина. Мо-нитол и анестетики добавляются по клиническим по­казаниям. Не получила подтверждения концепция, что перфузионная система с гепариновым покрыти­ем уменьшает кровотечение в операционном поле и уменьшает кровопотерю. Кардиотомный резервуар содержит фильтры и пеногасящую камеру для исклю­чения микроэмболов газа, жира, фибрина, тканевых сгустков, чужеродных материалов, бактерий из атмо­сферы и т.д. Искусственное кровообращение начина­ют с внутриартериального нагнетания и в медленном режиме запускают насос. После того как убеждаются, что перфузат в артериальной линии не имеет препят­ствий, открывается венозная линия и кровь пациента дренируется в венозный резервуар. По мере поступ­ления венозной крови и установления хорошего от­тока увеличивается производительность насоса. Ког­да устанавливается баланс искусственного кровооб­ращения, начинается охлаждение пациента до цифр, предусмотренных задачами выполнения операций. Наиболее приемлемой является температура 28°С в прямой кишке. После наступления фибрилляции сердца пережимают аорту проксимальнее от аор­тальной канюли и начинают кардиоплегию. После выполнения основного этапа операции хирург тща­тельно удаляет воздух из полостей сердца, для чего он просит анестезиолога опустить головной конец сто­ла и отпускает турникет из полых вен, если использо­валась бикавальная канюляция. Одновременно он просит перфузиолога заполнить сердце и после вы­пускания воздуха (оптимальным является выведение сердца в рану и пункция верхушки сердца), снимает

зажим с аорты. Прекращение искусственного крово­обращения требует хорошей координации между хи­рургом, анестезиологом и перфузиологом. Пациент должен быть хорошо согрет и со стабильным сердеч­ным ритмом. Уровень калия должен быть не ниже 4 ммоль/л. Наличие желудочковой аритмии может быть связано с ишемией миокарда, воздухом в коро­нарных сосудах, неадекватно выполненной операци­ей. Редко, но иногда приходится пользоваться такими антиаритмическими препаратами как лидокаин, ве-рапамил или амиадорон. Перед прекращением ис­кусственного кровообращения хирург проверяет ли­нию швов на предмет гемостаза и еще раз убеждается в том, что временные электроды установлены адек­ватно. По достижении оптимальной деятельности сердца и преднагрузки искусственное кровообраще­ние прекращается и сердце деканюлируют. Если час­тота сердечных сокращений и центральное венозное давление, а также системное давление адекватны и стабильны, убирают канюли из правого предсердия и вводят протамин. Артериальная канюля остается на месте до возврата имеющегося в аппарате искусст­венного кровообращения перфузата. Если сердечная деятельность неудовлетворительная, что может про­являться в низком артериальном давлении, низком сердечном выбросе (менее 2 л/м^/мин), следует про­должить искусственное кровообращение либо для стабилизации миокарда, либо для проверки качества выполненной операции. При отсутствии очевидных причин ошибки хирурга, недостаточная нагнетатель­ная функция миокарда может быть связана или с не­адекватной защитой миокарда, или с исходным край­не низким сократительным его статусом. В таких слу­чаях наиболее эффективным является внутриаор-тальное баллонирование, которое позволяет избе­жать введения дополнительных доз кардиотоников и исключить таким образом формирование порочного круга. Увеличение дозы кардиотоников приводит к дальнейшему истощению миокарда. Решение об ис­пользовании внутриаортального баллонирования должно приниматься незамедлительно, чтобы по­врежденный миокард не был дополнительно угнетен большими дозами кардиотоников. Кардиоплегия

Трудно себе представить, что сердечная хирургия начиналась и довольно долго смогла существовать без кардиоплегии. Зато ее внедрение существенно улучшило не только выживаемость больных, но и са­ми результаты операций. При проведении кардио­плегии следует соблюсти несколько практических мер. Во-первых, после пережатия аорты следует по­дождать некоторое время для опорожнения сердца и затем начинать кардиоплегию. Сердце в периоде сво­ей остановки должно быть свободным от содержания притекающей по легочным и другим венам крови. Для этого следует следить за левопредсердным дрена­жем, а также помогать эвакуировать кровь с помощью аппаратного отсоса. Сердце необходимо содержать в равномерно охлажденном состоянии, для чего обыч­но используется либо орошение сердца капельным методом, либо обкладыванием кашицеобразным льдом. В настоящее время наиболее широко приме­няются три вида кардиоплегии. Два из них представ­ляют собой кристаллоидные растворы: это раствор Святого Томаса и внутриклеточный раствор Бред-шнайдера. Раствор Св. Томаса вводится каждые 20 мин. Раствор Бредшнайдера (торговая марка «Кус-

сердечно-сосудистая хирургия

тодиол») при введении 40 мл/кг массы тела больного позволяет не повторять его введение в течение 3 ч. Существенным прогрессом явилось использование кровяной кардиоплегии. Считается, что преимущест­вами кровяной кардиоплегии являются: большее со­держание кислорода в растворе, лучшая буферная способность кровяных белков, снижение стимулиру­ющих повреждений эритроцитов свободными ради­калами во время реперфузии, улучшение микрососу­дистого кровотока вторично к реологическим эф­фектам снижения коронарного сосудистого сопро­тивления и отека. Кроме того, кровяная кардиоплегия улучшает миокардиальную инфраструктуру, уровень АТФ, экстракцию кислорода.

Несмотря на то, что рандомизированными исследо­ваниями не удалось установить улучшение исходов в результате применения кровяной кардиоплегии, тем не менее более 70% хирургов, оперирующих больных коронарного профиля, используют этот метод кар­диоплегии. Почти единодушным является мнение о том, что повреждение миокарда обусловлено не столько продолжительностью пережатия аорты, сколько эффективностью кардиоплегии. Комбини­рованное использование защиты миокарда при опе­рациях на открытом сердце позволяет сделать опера­цию очень прецизионно, поскольку нет необходимо­сти прерываться на введение кардиоплегика каждые 20 мин. Это сокращает общее время искусственного кровообращения. Дополнительными защитными ме­тодами для миокарда являются прекондиционирова-ние миокарда, лейкоцитарные фильтры, «уборщики» свободных радикалов кислорода, стимулирующие эндотелиальные агенты и молекулярные факторы. Современный уровень кардиоплегии и эксперимен­тальные наработки, а также разработки, находящиеся в стадии клинических испытаний, свидетельствуют о том, что в ближайшее время безопасность защиты миокарда еще более повысится, что снизит остроту ишемических и реперфузионных повреждений. Про­ведение анестезии, искусственного кровообращения, кардиоплегии и послеоперационного периода у де­тей, особенно у новорожденных и детей 1-го года жизни, имеет очень много особенностей и относится к новейшим разделам клинической хирургии.

Анестезиологическое пособие у детей принципи­ально проводится по тем же схемам, что и у взрослых. Используются ингаляционные анестетики и наркоти­ки. Применяются мышечные релаксанты. Особое вни­мание уделяется искусственной вентиляции и распо­ложению интубационной трубки. Очень важно со­блюсти правильный размер трубки, чтобы избежать "продувания", которое определяется при повышении давления на вдохе более 20 см вод. ст. Особенно важ­но уделять внимание времени экстубации пациента, что зависит от типа операции, длительности нахож­дения в послеоперационном периоде и многими дру­гими конкретными обстоятельствами. Многие авторы добиваются экстубации пациента даже в операцион­ной после таких операций, как закрытие ДМПП или ДМЖП, после устранения очагов аритмий. С другой стороны, при некоторых операциях пациенты ведут­ся в режиме отсроченного ушивания грудины. Затяж­ной период искусственной вентиляции требует осо­бенно внимательного отношения к экстубации боль­ного. Наряду с общими принципами анестезии у де­тей имеются особенности ее проведения у пациентов с большими артериовенозными сбросами, т.е. сброса

слева направо, у больных со сбросом справа налево при фиксированной обструкции или при динамичес­кой обструкции, у пациентов с транспозицией круп­ных сосудов, при синдроме гипоплазии левого серд­ца, у больных, подвергающихся процедуре Фонтена, общем артериальном стволе, а также при наличии ле­гочной гипертензии. Немаловажным фактором в ис­ходе оперативного лечения является послеопераци­онная аналгезия у детей. Очень трудно бывает диффе­ренцировать у ребенка ситуацию с беспокойством, обусловленным тем, что ему мешает интубационная трубка или у него реально что-то болит. В свою оче­редь это может серьезно отражаться на гемодинамике и приводить к гипоксии. Лечение послеоперацион­ной боли часто начинают в операционной и для детей старше 6 мес может использоваться весь набор ана-лгетиков, который применяется у более старших де­тей и у взрослых. Поэтому очень важен контакт между хирургом и анестезиологом для проведения правиль­ной аналгезии в послеоперационном периоде.

Еще более отличительным, чем анестезия, в детском возрасте является искусственное кровообращение. В числе этих отличий можно назвать меньший объем циркулирующей крови, более высокий уровень по­требления кислорода, высокую реактивность легоч­ного сосудистого русла, наличие сердечных и внесер-дечных шунтов, меняющих терморегуляцию, малую толерантность к микроэмболиям. У детей чаще, чем у взрослых, применяются метод глубокой гипотермии и остановка кровообращения. К такой методике при­бегают при выполнении особо сложных операций, когда необходимо иметь доступ к частям сердца, скрываемым канюлями. Перед остановкой искусст­венного кровообращения их можно изъять и выпол­нить коррекцию, а затем, установив их в прежнее ме­сто, восстановить кровоток и закончить операцию.

В целом методика проведения искусственного кро­вообращения у детей, в том числе у новорожденных, достаточно хорошо отработана. Объемные скорости перфузии зависят от массы тела пациента: при массе менее 3 кг они составляют 150-200 мл/кг/мин, при массе 3-Ю кг - 125-175, при массе 10-15 кг -120-150, при массе 15-30 кг - 100-120, при массе 30-50 кг - 75-100 мл/кг/мин.

Кардиоплегия, так же как у взрослых, в большинстве случаев проводится через иглу в корне аорты после ее пережатия. При наличии перерыва дуги аорты или гипоплазии левого сердца, когда аорта очень мала, можно выполнить ретроградную кардиоплегию. Считается, как и у взрослых, что кровяная кардиопле­гия предпочтительнее, чем кристаллоидная, особен­но если период окклюзии превышает 1 ч. Кардиопле-гические растворы должны иметь концентрацию кальция ниже его концентрации в плазме. Калий ос­тается основным элементом остановки сердца. До­бавление магнезии в кровяную кардиоплегию улуч­шает функциональное выздоровление миокарда.

Существенной проблемой остается наличие оста­точного воздуха в полостях сердца, особенно в левом желудочке, определяемое у маленьких детей с помо­щью внутрипищеводной эхокардиографии. Рядом авторов доказано, что остающийся воздух не попада­ет в мозг, а попадает в правую коронарную артерию и часто приводит к фатальным исходам. Позиция Трен-деленбурга не спасает от этого. По мнению большин­ства хирургов, обязательным является вывихивание сердца в рану и пункция левого желудочка при актив-

сердечно-сосудистая хирургия

ном раздувании легких ручным методом. Во избежа­ние воздушной эмболии предлагается целый ряд по­собий, к которым относятся применение финилапе-нефина, реперфузии сердца с высокими скоростями и высоким перфузионным давлением.

После операции на открытом сердце у детей, осо­бенно у маленьких детей, нередко отмечается аккуму­ляция общей воды тела. Отек распространяется не только на периферию, но и в витальные сферы, такие как мозг, сердце, легкие. Максимальное уменьшение первичного объема заполнения позволяет частично избежать этого. Предлагаются различные методы для удаления излишков жидкости и снижения отека, пе-ритонеальный диализ, усиленный диурез, ультра­фильтрация во время искусственного кровообраще­ния и после его окончания. Модифицированная ульт­рафильтрация проводится немедленно после оста­новки искусственного кровообращения. Обычно кровь забирают из аортальной каннюли, направляют через гемофильтр и затем возвращают в оксигениро-ванном состоянии и гемоконцентрированной в ка­нюлю правого предсердия. Было установлено, что и обычная, и модифицированная ультрафильтрации за­бирают из системы кровообращения воспалительные медиаторы. Однако модифицированная ультрафильт­рация является более эффективной в аспекте гемо-концентрации крови пациента и в улучшении нагне­тательной функции желудочков. К сказанному следу­ет добавить, что операции с искусственным кровооб­ращением, особенно у новорожденных и детей пер­вого года жизни, должны проводиться в центрах, спе­циализирующихся на лечении инфарктов с врожден­ными пороками сердца. Минимизация первичного объема заполнения, модуляция воспалительного от­вета, использование новейших технологий, улучше­ние методов перфузии - вот небольшой перечень, требований, необходимых для улучшения результа­тов операции на открытом сердце в раннем возрасте.

Врожденные пороки сердца

Почти 50% новорожденных с пороками умирают в первый месяц жизни, если им не оказана надле­жащая помощь. Еще 25% не доживают до года. Этим диктуется исключительная актуальность правиль­ного организационного построения помощи но­ворожденным с врожденными пороками сердца от акушера к детскому кардиологу и от детского кар­диолога к кардиохирургу, и необходимость нали­чия высокоспециализированных отделений кар­диохирургии для новорожденных и грудных детей. Кроме самой фатальности ситуации с новорож­денными и грудными детьми в аспекте невозмож­ности пережить этот ранний возраст, существуют и особенности патофизиологии, когда в результате самого порока в сердце или в легких очень рано формируются необратимые изменения, приводя­щие к существенному снижению качества последу­ющего лечения.

В настоящее время можно выделить следующие ключевые проблемы врожденных пороков сердца: хирургия новорожденных и грудных детей по тем нозологическим формам, которые являются угро­жаемыми в раннем возрасте. Это пациенты со сложными врожденными пороками сердца, пере­жившие период новорожденности и требующие сложной хирургической техники и выхаживания после операции. Это группа пороков сердца, кото-

рая ни в каком возрасте не может подлежать ради­кальной коррекции и относится к категории, при которой применима только гемодинамическая коррекция. Наконец, это довольно большая группа пациентов с врожденными пороками, которые тре­буют протезирования клапанов сердца.

К числу критических состояний в периоде ново­рожденности относятся транспозиция крупных сосудов, общий артериальный ствол, тотальный аномальный дренаж легочных вен, большинство форм тетрады Фалло, двойного отхождения сосу­дов от правого желудочка, коарктации аорты. Но самыми неотложными наряду с транспозицией крупных сосудов являются синдром гипоплазии левого сердца, критический стеноз аорты, крити­ческий стеноз легочной артерии, некоторые слу­чаи коарктации аорты, сочетающиеся с открытым артериальным протоком и дефектами межжелу­дочковой перегородки. Даже, казалось бы, относи­тельно простые пороки, такие как большой дефект межжелудочковой перегородки, общий атриовент-рикулярный канал при определенном стечении об­стоятельств также требуют коррекции порока в са­мом раннем возрасте.

Транспозиция крупных сосудов - заболева­ние, характеризующееся тем, что аорта отходит от правого желудочка, а легочная артерия от левого желудочка. Пациент быстро декомпенсируется, по­скольку боталлов проток может закрыться в бли­жайшие часы или дни после рождения, а имеюще­гося дефекта овального окна недостаточно для сме­шения крови. Современная детская кардиология эффективно поддерживает кровоток по боталлово-му протоку, применяя простагландин Е. Одновре­менно с этим, при такой необходимости выполня­ется процедура разрыва межпредсердной перего­родки. Еще совсем недавно она выполнялась в рент-генохирургическом кабинете под названием про­цедуры Рашкинда. С появлением эхокардиографии и особенно внутрипищеводного метода стало воз­можным ее выполнение под ультразвуковым кон­тролем. Исторически первыми операциями кор­рекции этого грозного заболевания были опера­ции Мастерда и Сенинга, предусматривающие вну-трипредсердные переключения потоков крови. От­рицательным элементом этих операций было то, что правый желудочек со временем переставал справляться с функцией системного желудочка. Кроме того, внутрипредсердные вмешательства приводили к появлению тяжелых аритмий, вплоть до аритмий с внезапным смертельным исходом. В середине 70-х годов Жатене предложил операцию артериального переключения желудочков при про­стой транспозиции крупных сосудов. Во время опе­рации, которая выполняется в условиях искусст­венного кровообращения, аорта и легочная арте­рия отсекаются от желудочков, выкраиваются лос­куты с основанием коронарных артерий. Затем аорта пришивается к левому желудочку, т.е. сшива­ется с основанием легочной артерии, и туда вшива­ются коронарные сосуды, а этот обновленный со­суд получает название неоаорты. Легочная артерия пришивается на место бывшего остатка аорты, а об­разовавшийся дефект (от вырезания коронарных сосудов) закрывается аутоперикардом. Сопутству­ющие пороки (дефект межпредсердной перегород­ки или дефект межжелудочковой перегородки) уст-

сердечно-сосудистая хирургия

раняются до основного этапа операции. Критичес­ким в этой операции является правильное располо­жение новых устьев коронарных сосудов.

В настоящее время ведущие клиники мира распо­лагают большим опытом анатомической коррек­ции транспозиции крупных сосудов. Летальность существенно зависит от сроков выполнения опера­ций и колеблется в разных клиниках от 2 до 1 2%.

Синдром гипоплазии левого сердца - это анатомическое понятие врожденного порока серд­ца с главным признаком выраженной гипоплазии или отсутствия левого желудочка и гипоплазии восходящей аорты. В результате этого системное кровообращение зависит от проходимости откры­того артериального протока и поступления крови из легочных и системных вен в правое предсердие и в правый желудочек. Без хирургической помощи этот порок является абсолютно летальным, и в пер­вую неделю жизни погибают 25% детей. В настоя­щее время для лечения порока предлагаются два альтернативных пособия: реконструктивная хи­рургия, направленная на использование процеду­ры Фонтена, которая применяется уже более 20 лет, и пересадка сердца. Трансплантация сердца имеет преимущество в том отношении, что она полно­стью заменяет редуцированный объем сердца на 4-х камерное сердце путем одноэтапной операции. Однако отсутствие донорских сердец, ограничен­ность по времени находиться на листе ожидания, а также необходимость пожизненного применения иммуносупрессивной терапии не позволяют счи­тать даже эту операцию «золотым» стандартом. Ре­конструктивная хирургия предполагает выполне­ние трехэтапной операции. Паллиативная опера­ция на первом этапе (в условиях искусственного кровообращения) предусматривает иссечение первичной перегородки для создания максималь­но возможного сообщения между обоими предсер­диями, перевязку открытого артериального прото­ка и его рассечение, рассечение легочной артерии проксимальнее правой ветви и ушивание дисталь-ного конца заплатой, рассечение аорты от уровня проксимального сегмента легочной артерии ввер­ху до ОАП и ниже на 1 -2 см и создание единой вос­ходящей аорты, аортальной дуги и грудной аорты путем анастомоза между проксимальной легочной артерией и аортой на обозначенном расстоянии. Основная задача, которая ставится на этом этапе в связи с очень тонкой аортой, добиться, чтобы не пострадал коронарный кровоток. Легочный крово­ток осуществляется через сосудистый протез меж­ду системным кровотоком и легочной артерией (анастомоз Блелока).

Вторым этапом в возрасте от 18 до 24 мес выпол­няется операция Геми-Фонтена (в условиях искус­ственного кровообращения). После начала искусст­венного кровообращения созданный системно-ле­гочный анастомоз пережимается, больного охлаж­дают, пережимают аорту и вызывают кардиоплеги-ческую остановку сердца. Соединение между легоч­ными артериями рассекаются, и создается соустье между верхней полой веной и правой легочной ар­терией. Образовавшийся дефект закрывается био­логической тканью с переходом на правое предсер­дие. Через 6-12 мес после процедуры 1еми - Фонте­на выполняется полная гемодинамическая коррек­ция для завершения операции Фонтена. Этот пери-

од дает возможность единственному желудочку ре-моделир