Распространенность, гистологическое

Строение, метастазирование)

У подавляющего большинства больных (80%) опухоли локализуются в средне- и нижнегрудном отделах пищевода. Частота шейного РП не превы­шает 10-15%. В 5-8% случаев опухоли переходят на кардиальный отдел и малую кривизну желудка. В -.90% случаев - это плоскоклеточный рак различ­ных степеней дифференцировки, в 5% - аденокар-

торакальная хирургия

цинома, располагающаяся, как правило, в нижней трети пищевода. Редко находят диморфные опухо­ли, лейомиосаркомы, лимфомы.

Заслуживает внимания классификация морфоло­гических типов (форм) РП (Akiyama,1992), имею­щих прогностическое значение: I тип — экзофит-ный; II тип - изъязвление с ровными краями; III тип - изъязвление с неровными краями; IV тип - по­верхностный; V тип - эндофитный; VI тип - эндо-фитное образование. Кроме того, выделяют соли-тарный РП в виде единичного опухолевого очага и мулътифокалъный рак, представленный несколь­кими первичными фокусами опухолевого роста.

Отдаленные метастазы поражают печень (32%), легкие (21%) и кости (8%).

Общая частота лимфогенного метастазирова-ния РП колеблется в интервале от 34 до 85%. Мета­статическое поражение регионарных лим­фоузлов при РП - основной прогностичес­кий фактор, оказывающий большее влияние на отдаленные результаты лечения, чем про­тяженность опухоли или глубина инвазии стенки органа.

Выделяют три анатомических региона лимфо-оттока пищевода - цервикальный, медиастиналь-ный и абдоминальный. Под регионарными лимфо­узлами понимают группу узлов, в которые наряду с прямым лимфооттоком происходит прямое лим-фогенное метастазирование опухоли. Метастазы в абдоминальных лимфоузлах при РП обнаружива­ются с частотой 40-50%, в медиастинальных — 60-65%, в шейных - 25-30%.

Особенность лимфатической системы пищевода состоит в том, что в подслизистом и адвентициаль-ном слоях органа располагаются крупные лимфа­тические коллекторы, обеспечивающие преобла­дание продольного лимфооттока над сегментар­ным. Отсюда раннее, активное и часто интраму-ральное (до 30%) метастазирование РП. Частоту лимфогенного метастазирования в большей степени определяет не размер опухоли, а глу­бина инвазии стенки пищевода. По мере про­растания стенки органа частота поражения регио­нарных лимфоузлов растет. Лишь при внутриэпи-телиальном РП не находят метастазов, но при врас­тании опухоли в слизистый и подслизистыи слои лимфоузлы вовлекаются в 14 и 58% случаев соот­ветственно.

Несмотря на то что лимфогенное метастазирова­ние у пациентов с подслизистым распространени­ем РП представляет собой раннюю фазу опухоле­вой диссеминации, экстрамедиастинальные узлы живота и шеи поражаются при этом достаточно ча­сто. При изучении лимфогенного метастазирова­ния РП появление отсевов зарегистрировано уже при опухолях, врастающих в собственную мышеч­ную пластинку слизистой оболочки.

Основная направленность и интенсивность ме­тастазирования детерминирована локализацией первичного очага. Тем не менее специальные ис­следования показали, что регионы лимфоот­тока едины для всего пищевода и могут во­влекаться при любой локализации опухоли, т.е. отсутствует последовательность и избира­тельность их поражения. При раке нижнегрудно­го отдела пищевода метастазы в лимфоузлах шее выявляются в 15-20% наблюдений.

Парадоксальный характер лимфогенной диссе­минации РП состоит в преимущественном пора­жении не ближайших к первичному очагу узлов, а удаленных от него. Свидетельством тому является высокая частота "прыгающего" метастазирования, достигающая 30%. Поэтому нет порядкового раз­деления регионарных лимфоузлов по мере их уда­ления от основного очага, как при раке желудка. В настоящее время во многих клиниках мира при РП используют классификацию регионарных и отда­ленных групп лимфоузлов, принятую JSED (1978).

Алгоритм диагностики рака пищевода

Стандартный алгоритм инструментальной диа­гностики РП включает:

1. Полипозиционную рентгенографию пищево­
да с двойным контрастированием.

2. Эзофагоскопию с "Lugol-spray''-методом и био­
псией, которая позволяет при наличии поврежде­
ния слизистой оболочки поставить правильный
диагноз в 100% случаев.

3. УЗИ брюшной полости (с целью визуализации
очагового поражения печени, абдоминальных
лимфоузлов, асцита).

При поражении грудного отдела пищевода на уровне бифуркации трахеи и выше показана брон­хоскопия с целью исключения инвазии трахео-бронхиального дерева. В ряде случаев полезная информация о распространенности РП может быть получена при компьютерной томографии, которая выявляет медиастинальную инфильтра­цию и поражение лимфоузлов в 66-80% случаев.

Весьма перспективным представляется внедре­ние в клиническую практику эндоскопической улъ-трасонографии, представляющей собой внутри-просветное УЗИ стенки пищевода при помощи специального датчика, закрепленного на эндоско­пе. Эта диагностическая методика широко распро­странена за рубежом и позволяет точно опреде­лять глубину инвазии стенки в 83-86% и пораже­ние медиастинальных лимфоузлов в 60-76% слу­чаев.

Принципы хирургического лечения рака пищевода

Низкая чувствительность РП к химиопрепара-там, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургическое вмеша­тельство методом выбора. Современная агрес­сивная стратегия оперативной онкологии органов желудочно-кишечного тракта состо­ит в максимизации хирургического воздей­ствия на опухоль - радикальном удалении первичного очага роста с широкой диссек-цией регионов метастазирования.

Ключевые моменты оперативного

Вмешательства

Согласно данным современных публикаций, большинство практикующих хирургов придержи­ваются мнения, что с онкологических позиций ра­дикальная операция при РП должна отвечать сле­дующим требованиям:

1. Быть одномоментной, т.е. включать как ради­кальный, так и реконструктивный этапы. Сегодня нет таких больных, которые не могут быть по ка­ким-либо причинам оперированы одномоментно. Следовательно, обладая рядом неоспоримых

торакальная хирургия

преимуществ, одномоментные вмешательства не имеют принципиальных противопоказа­ний.

2. Удалять пищевод следует целиком при раке
верхнегрудного отдела пищевода (тотальная ре­
зекция, эзофагэктомия) или выполнять субто­
тальную резекцию при раке средне- и нижнегруд­
ного отделов. Эта позиция основана на нередком
мультицентрическом расположении очагов, пре­
имущественно инфильтративном росте опухоли в
краниокаудальном направлении, частом интраму-
ральном метастазировании.

Экстирпация грудного отдела пищевода предпо­лагает формирование внеполостного соустья на шее, которое имеет два важных преимущества: а) его несостоятельность более безопасна, чем внут-риплеврального; б) оно более доступно хирургиче­ской реконструкции. Кроме того, культя собствен­ного пищевода должна быть не более 5-6 см в дли­ну, тогда ее кровоснабжение наилучшее.

Кстати, мы предпочитаем накладывать двухряд­ные инвагинационные пищеводные анастомозы. Однорядные соустья применяем редко из-за высо­кой частоты их несостоятельности - около 18%.

3. При выборе оперативного доступа необходи­
мо учитывать возможность выполнения расширен­
ной ЛАЭ. Многие современные авторы подчеркива­
ют необходимость торакотомии для осуществле­
ния адекватной медиастинальной ЛАЭ, независимо
от уровня поражения пищевода. Трехзональная
ЛАЭ выполняется из билатеральной цервикотомии,
правосторонней торакотомии в IV—V межреберье
и срединной лапаротомии. Для оценки местной
распространенности онкопроцесса вмешательство
лучше начинать с торакотомии, если при нерезек-
табельной опухоли планируется наложить гастрос-
тому. Если же при неблагоприятном исходе пред­
полагается шунтирующая пластика, то сначала вы­
полняют лапаротомию и формируют трансплан­
тат. Тем более, что РП более чем у трети больных
метастазирует в лимфоузлы брюшной полости, по­
этому окончательно вопрос резектабельности ре­
шается только после выполнения лапаротомии.

Мы согласны с тем положением, что при РП с про­гнозируемой лимфогенной диссеминацией для обеспечения большей радикальности вмешательст­ва необходим трансторакальный доступ, позволяю­щий выполнить медиастинальную ЛАЭ. Одним из перспективных направлений нашей работы являет­ся внедрение оперативной методики трехзональ-ной лимфодиссекции (шея, средостение, живот) при РП. Тем не менее трансхиатальную эзофагэкто-мию мы считаем радикальной при раннем РП и ма­лотравматичной паллиативной операцией при по­зднем РП (IV стадии). Она показана тяжелым боль­ным, т.к сравнительно легко переносится, дает не­большое число осложнений и низкую летальность.

4. Оптимальным пластическим материалом явля­
ется желудок. Он хорошо кровоснабжается и ус­
тойчив к гипоксии. Пищевод замещают изоперис-
тальтическим трансплантатом из большой кривиз­
ны желудка с полным удалением малой кривизны и
кардиального отдела желудка по соображениям ра­
дикальности. Методика предполагает формирова­
ние желудочной трубки шириной 3,5-4,0 см и дли­
ной до 50 см с питанием на правой желудочно-
сальниковой артерии. Длина такого трансплантата

во всех случаях достаточна для создания пищевод-но-глоточного соустья.

Пораженный пищевод можно заменить фрагмен­том толстой кишки. Мы используем ее левую поло­вину и выкраиваем антиперистальтический транс­плантат на средней ободочной артерии. Причинами отказа от использования желудка при эзофагоплас-тике могут служить: а) ранее перенесенные на нем операции (гастростомия, гастроэнтеростомия, ре­зекция и т.п.), б) его патологические изменения (рас­пространенный рак, ожог, язвенная болезнь). В по­следнее время мы активно изыскиваем новые воз­можности создания искусственного пищевода из па­тологически измененного или оперированного же­лудка - используем дополнительные источники кро­воснабжения трансплантата, разрабатываем техни­ческие приемы его ручного формирования с пре­имущественным использованием сохранной стенки.

5. Часть хирургов отдает предпочтение ретро-
стерналъному пути проведения трансплантата в свя­
зи с меньшей вероятностью его сдавления при реци­
диве опухоли. Мы сторонники заднемедиастиналъ-
ной эзофагопластики, так как путь на шею через зад­
нее средостение самый короткий. Шунтирующая за-
грудинная пластика пищевода с успехом может быть
выполнена в тех случаях, когда экстирпация собст­
венного пищевода невыполнима или нецелесооб­
разна - например, при нерезектабельном РП у физи­
чески сохранного больного.

6. Учитывая широкое регионарное лимфогенное
метастазирование РП, целесообразно выполнять
стандартную регионарную ЛАЭ.

Лимфаденэктомия при раке пищевода Лимфаденэктомия (ЛАЭ) представляет собой ле­чебную манипуляцию, состоящую в удалении регио­нарных для пораженного органа лимфатических коллекторов. В настоящее время ЛАЭ рассматривает­ся многими хирургами как неотъемлемый элемент радикальной операции при РП. Цель ЛАЭ - удале­ние всех фактических макро- и микроскопи­ческих опухолевых очагов. Практически она реа­лизуется путем ликвидации всех фокусов вероятного (прогнозируемого) опухолевого поражения лимфа­тической системы, т.е. не только уже пораженных лимфоузлов, но и тех, которые могли бы быть вовле­чены в настоящий момент. Показания и противопоказания к ЛАЭ Основным аргументом в пользу широкой ЛАЭ яв­ляется высокая метастатическая активность РП. Со­гласно данным зарубежной литературы, показания к ЛАЭ при РП выставляются в зависимости от глубины инвазии опухолью стенки органа.

По мнению Akiyama (1994), ЛАЭ целесообразно выполнять с момента врастания опухоли в собствен­ную мышечную оболочку слизистой, поскольку час­тота лимфогенных отсевов при этом достигает 28,6%. Большинство других авторов сходятся во мне­нии, что ЛАЭ необходимо выполнять при инвазии подслизистой оболочки пищевода, т.е. выходе опу­холевого процесса за пределы слизистой оболочки, так как частота лимфогенного метастазирования при этом может достигать 54,1%.

Абсолютными противопоказаниями к ЛАЭ счита­ются случаи нерезектабельной опухоли и отдален­ного метастазирования. Известны также и относи­тельные противопоказания, обусловленные особен­ностями онкопроцесса:

торакальная хирургия

1. Опухоль в пределах эпителия и собственной пластинки слизистой т.е. "ранний" РП, при котором метастазирование не происходит.

2. "Плотное сращение" опухоли с бронхом, трахе­
ей или аортой, т.е. подозрение на инвазию окружа­
ющих органов (сомнительная резектабельность).

3. Подтвержденное до операции одновременное
поражение лимфоузлов всех трех регионов.

4. Эндофитная опухоль в сочетании с низкой сте­
пенью гистологической дифференцировки (V—VI
тип по Akiyama).

Объем ЛАЭ

Под медиастинальной ЛАЭ при РП понимают удаление пищевода с первичной опухолью в блоке ("en bloc") с клетчаткой средостения. При этом предполагается иссечение клетчатки корней лег­ких, грудного лимфатического протока и непар­ной вены на протяжении. При необходимости про­изводят широкую резекцию медиастинальной пле­вры, перикарда.

Медиастинальный лимфатический регион пред­ставлен наддиафрагмальными лимфоузлами (№111), нижнегрудными параэзофагеальными (№110), задними медиастинальными (№112), сред-негрудными параэзофагеальными (№108), бифур­кационными (№107), трахеобронхиальными (№109), верхнегрудными параэзофагеальными (№105), правыми и левыми паратрахеальными (№ 106, в том числе вдоль правого возвратного нер­ва и субаортальными). При выполнении медиасти­нальной ЛАЭ сохраняют правую и левую бронхи­альные артерии, сердечные и легочные ветви блуж­дающего нерва, оба возвратных нерва, сосудистый футляр трахеи. Оптимальным доступом для выполнения медиастинальной ЛАЭ является правосторонняя торакотомия в V межребе-рье.

Абдоминальный лимфатический регион пред­ставлен перигастралъными узлами, расположен­ными в связочном аппарате желудка (паракарди-альными №1-2, малой кривизны №3); и чревными, залегающими вдоль чревного ствола и его основ­ных ветвей - собственно чревными (№9), левыми желудочными (№7), общими печеночными (№8), селезеночными (№11). Такой объем абдоминаль­ной ЛАЭ является стандартным и предельно ради­кальным для РП. Лучший доступ - верхняя сре­динная лапаротомия.

Под шейной ЛАЭ при РП понимают двустороннее прицельное удаление глубоких шейных (№102, в том числе паратрахеальных и параэзофагеаль-ных), внутренних яремных (№103) и надключич­ных лимфоузлов (№104). Обычно при выполне­нии ЛАЭ на шее используют воротниковый (U-образный) разрез с пересечением левой ки-вательной, грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц с обеих сторон. Другие мышцы, щитовидную железу, крупные сосуды и нервы сохраняют. Грудной проток перевязывают и иссекают на протяжении вместе с лимфоузлами. За рубежом шейная ЛАЭ выполняется специализиро­ванной бригадой хирургов параллельно с абдоми­нальным этапом операции.

Вопрос о необходимости двусторонней шейной ЛАЭ как дополнения к торакоабдоминальной дис-секции дискутируется в современной литературе. По сообщениям некоторых японских хирургов ча-

стота, поражения шейных узлов при раке грудного отдела пищевода достигает 36,7% и их удаление улучшает выживаемость (Kato, 1993). Напротив, Skinner (1991) не считает шейную ЛАЭ обязатель­ным компонентом расширенной ЛАЭ при РП, по­скольку она не увеличивает длительную выживае­мость и сопряжена с риском повреждения струк­тур шеи. По мнению автора, удаление лимфоузлов шеи необходимо лишь при РП верхнегрудного и шейного отделов. Он подчеркивает, что частота пареза голосовых складок после трехзональной ЛАЭ достигает 14,3%. По данным других авторов, частота повреждения возвратного нерва может со­ставлять 21%.

Вопрос о необходимости шейной ЛАЭ при РП грудной локализации не решен, хотя позиция ее сторонников выглядит достаточно аргументиро­ванной и с анатомической, и с онкологической то­чек зрения. В основу расширенных радикальных вмешательств при РП положен объем трехзональ­ной ЛАЭ, полностью соответствующий границам регионарного метастазирования. Сегодня счита­ется доказанной возможность метастатичес­кого поражения шейных лимфоузлов даже при РП дистальной локализации. Однако данные об улучшение выживаемости при столь распространенном процессе выглядят неубедительно. Для однозначного решения это­го вопроса необходим собственный опыт предель­но радикальных вмешательств.

Принципы ЛАЭ

1. Двухзональная торакоабдоминальная ЛАЭ яв­
ляется морфологически обоснованной и неотъем­
лемой частью радикального хирургического вме­
шательства при РП. ЛАЭ является лечебной проце­
дурой, направленной на ликвидацию регионарно
распространенного процесса.

2. Эффективна лишь радикальная ЛАЭ, захваты­
вающая все регионы метастазирования. При этом
границы радикальной ЛАЭ должны охваты­
вать зоны не только фактического, но и воз­
можного (прогнозируемого) регионарного
метастазирования.

3. Расширенная двухзональная ЛАЭ является
стандартной процедурой и должна выполняться
не только у больных с диагностированными до
операции метастазами, но и у пациентов без при­
знаков лимфогенной диссеминации.

4. При ЛАЭ принципиально удаляются все очаги
лимфогенного метастазирования, в том числе и
скрытого до момента их макроскопической реали­
зации. Подлежат удалению все визуально и пальпа-
торно неизмененные узлы, а не только видимые и
увеличенные. Оперативная тактика в отношении
лимфоузлов региона едина и не зависит от резуль­
татов их срочного гистологического исследова­
ния.

5. Объем двухзональной ЛАЭ всегда стандарт­
ный, предельно радикальный для РП и не зависит
от местной и регионарной распространенности
опухоли и ее локализации.

Пренебрегая принципиальной ЛАЭ ради уменьшения травматичности вмешательст­ва, мы часто переводим онкологическую операцию из разряда радикальных в разряд паллиативных.

торакальная хирургия

Технические приемы ЛАЭ

ЛАЭ в техническом смысле представляет собой методику футлярно-фасциального удаления клет­чатки вместе с регионарными лимфатическими уз­лами, как правило, в едином блоке с пораженным органом (en bloc).

1. Большая часть узлов среднего и нижнего сре­
достения, перигастральные лимфатические кол­
лекторы удаляются единым блоком с резецируе­
мыми пищеводом и желудком, окружающей их
клетчаткой и связочным аппаратом. Преимущест­
во этой методики ЛАЭ состоит в предотвращении
интраоперационного распространения опухоли.

2. Чревная и шейная ЛАЭ всегда производятся пу­
тем острой мобилизации крупных сосудов с иссе­
чением лимфатических узлов с окружающей их
клетчаткой.

3. "Биопсийный" способ удаления лимфоузлов
применяется лишь по необходимости в труднодо­
ступных участках верхнего средостения и на шее.

Успешное выполнение лимфодиссекции требует особого деликатного стиля опериро­вания, исключающего грубые тракции и приемы тупферной мобилизации тканей и основывающегося на их острой анатомич-ной препаровке с широким использованием электрокоагуляции. На долю ЛАЭ приходится примерно треть времени операции. Средняя про­должительность эзофагопластики с двухзональ­ной ЛАЭ составляет 4-4,5 ч.