Топическая диагностика постэмболических поражений легочных артерий

При определении показаний к хирургическому лечению необходимо иметь достоверные сведения о локализации постэмболической обструкции ле­гочных артерий, объеме их поражения и проходи­мости дистального сосудистого русла. Только рас­полагая подобной информацией, можно выбрать наиболее рациональную методику проведения ре­конструктивного оперативного вмешательства.

Основным методом выявления окклюзионно-стенотических изменений легочных артерий кли­ницистами признана ангиопульмонография. Лю­бое указание на наличие центральной формы ХПЭЛГ диктует необходимость ее выполнения. Во­прос о возможности проведения рентгеноконтра-стного исследования решается после катетериза­ции полостей сердца и оценки выраженности ге-модинамических нарушений. Использование по­липозиционных методик позволяет повысить точ­ность и информативность ангиографического за­ключения.

Большими разрешающими возможностями в ди­агностике хронических постэмболических пора­жений крупных легочных артерий обладает ком­пьютерная томография. Ее производят после интравенозного введения рентгеноконтрастного препарата. Этот метод можно использовать как в качестве дополнения к ангиографическому иссле­дованию, так и самостоятельно, особенно у боль­ных с тяжелой гипертензией малого круга крово­обращения.

Определенное диагностическое значение имеет обнаружение во время зондирования сердца гра­диента систолического давления между легоч­ным стволом и дистальными сосудами легких, ко-

сердечно-сосудистая хирургия

Рис. 2. Постэмболическое поражение ствола и правой легочной артерии. Ангиопульмоно-грамма (а) и кривая давления (б) при постэмбо­лическом стенозе правой легочной артерии. Име­ется выраженный градиент давления между ле­гочным стволом и правой верхнедолевой ветвью легочной артерии.

торый обусловлен выраженным постэмболичес­ким стенозом (рис.2).

В диагностическом арсенале должны находиться также и неинвазивные методики, позволяющие ориентировочно судить о состоянии легочно-ар-териального русла, которые можно использовать и в амбулаторных условиях. Безопасным исследова­нием считается радионуклидное перфузионное сканирование, которое следует применять у всех больных с подозрением на ХПЭЛГ. Отсутствие ха­рактерных перфузионных нарушений исключает эмболическую причину хронического легочного сердца. К сожалению, сканирование позволяет по­ставить точный диагноз только при окклюзивном поражении сосудов. Метод имеет существенные диагностические ограничения в выявлении по­стэмболических стенозов легочного ствола и его главных ветвей. Между тем полученные результаты дают возможность правильно планировать прове­дение рентгеноконтрастного исследования, на­правляя внимание рентгенангиолога в нужном на­правлении.

В ряде случаев получить прямое изображение тромбов в просвете легочного ствола и его цент­ральных ветвей позволяет двухмерная эхокардио-графия. Ее всегда необходимо дополнять доппле-рографией, которая дает дополнительную инфор­мацию. В частности, она позволяет уловить изме­нения спектральных характеристик кровотока в зонах расположения тромбов и подтвердить сте-нотический характер их поражения.

Перспективным методом, позволяющим опреде­лить проксимальную границу постэмболической окклюзии, представляется фиброангиопульмо-носкопия. Она дает возможность провести пря­мой осмотр сосудистого русла легких. Для визуали­зации анатомических структур в потоке крови ис­пользуется принцип осмотра артерий через про­зрачный баллончик на торце прибора, который за­полняется физиологическим раствором.

Ставя вопрос о возможности выполнения хирур­гической дезобструкции легочных артерий, жела­тельно иметь информацию о протяженности тромботической окклюзии. В случае облитерации

дистального сосудистого русла, оперативное вме­шательство обречено на неудачу. Оценить прохо­димость сегментарных легочных артерий и их раз­ветвлений можно с помощью бронхиальной ар-териографии и бронхиального ангиоскани-рования В отдельных случаях приходится прибе­гать к проведению биопсии легкого с целью по­лучения гистологических данных о выраженности структурных изменений периферической сосудис­той сети.

В ближайшем будущем предстоит оценить диа­гностические возможности спиральной компью­терной томографии, магнитно-резонансной томо­графии и многопроекционного сверхбыстрого компьютерного томографического сканирования.

Диагностический алгоритм

В оптимальном варианте специальные диагнос­тические исследования должны применяться в та­кой последовательности. Сначала необходимо произвести эхолокацию легочного ствола и его ветвей, затем перфузионное сканирование легких. По результатам радиоизотопного исследования су­дят о необходимости ангиопульмонографии. Ее применяют при отсутствии выраженной контрак-тильной недостаточности правого желудочка. При сомнениях в ангиографическом диагнозе следует прибегать к рентгеновской компьютерной томо­графии с контрастированием сосудов, а в отдель­ных случаях, когда решается вопрос о хирургичес­ком вмешательстве, и к прямому осмотру легочных артерий с помощью ангиоскопа. Для определения состояния периферического русла легких дисталь-нее места окклюзии желательно выполнить брон­хиальную артериографию и ангиосканирование.

Лечение

Единственным радикальным методом лечения ХПЭЛГ является реконструктивное хирургическое вмешательство, восстанавливающее проходимость васкулярного русла, что приводит к снижению дав­ления в малом круге кровообращения. В отдельных случаях выполнима транслюминальная баллонная ангиопластика ограниченных легочных стенозов. При неэффективности медикаментозной терапии, с целью гемодинамической разгрузки правых отде­лов сердца, используют непрямую атриосептосто-мию.