Эндоваскулярная хирургия сосудов

В становлении и развитии этого раздела ЭХ мож­но условно выделить два этапа: до и после внедре­ния в клиническую практику эндоваскулярных стентов и протезов. На первом этапе основными методами эндоваскулярного вмешательства на со­судах были баллонная реканализация и дилатация, а так же эмболизация, а на втором она была допол­нена стентированием и эндопротезированием. На первом этапе после создания A.Gruntzig одно- и двупросветного баллонных катетеров и успешной с их помощью ангиопластики стенозов подвздош­ных, бедренных, почечных и коронарных артерий (1974—1977) началось бурное внедрение ЭХ в кли­ническую практику. О первом опыте транслюми-нальной катетерной ангиопластики артерий таза и конечностей сообщили ААШалимов с сотруд­никами и И.ХРабкин в 1979 г. В 1987 г. на VIII Сим­позиуме «Рентгеноэндоваскулярная реваскуляриза-ция» в нескольких докладах были представлены ре­зультаты транслюминальной баллонной ангиопла­стики (ТЛБА) у 681 больного на 954 подвздошных, бедренных, подколенных, малоберцовых артериях.

Отечественными исследователями (Л.С.Зингер-манн, АЛ.Матевосов, В.И.Прокубовский и др.) обос­нованы сосудистые доступы для ангиопластики сте­нозов и окклюзии в различных сегментах сосудисто­го русла, разработаны тактика и методика вмеша­тельств при множественных поражениях артерий, принципы профилактики и лечения осложнений баллонной ангиопластики, показания и противопо­казания к ее применению. При дальнейших исследо­ваниях было установлено, что ближайшие и особен­но отдаленные результаты зависят от локализации и протяженности окклюзионно-стенотических пора­жений, стеноза или окклюзии просвета сосуда, состо­яния дистального сосудистого русла, величины оста­точного градиента после вмешательства. Большинст­во авторов отмечают прогрессирующее ухудшение в отдаленном периоде. Так, RSpence (1981) отметил, что непосредственный успех после ТЛБА у 239 боль­ных со стенозом бедренных и подвздошных артерий был в 92% наблюдений. Через год проходимыми оста­вались сосуды у 93,4% обследуемых, через 2 - у 82,2%, через 3 года - в 79,4% случаев.

Стремление избежать отдаленных рестенозов по­сле эндоваскулярной ангиопластики и последствий диссекции интимы, преодолеть ригидные и эксцент­рические стенозы, а также создать каркас для стенок сосуда заставило исследователей обратиться к идее Alexis Carrel. Он в 1911 г. опубликовал данные об им­плантации в аорту собак стеклянных и металличес­ких трубочек - прообразов современных стентов. В начале 80-х годов в нашей стране и за рубежом были проведены экспериментальные работы со спираль­ными нитиноловыми стентами. В марте 1984 г. И.Х.Рабкин произвел первое в клинической практике протезирование подвздошной артерии нитиноло-вым стентом собственной конструкции. В 1985 г. был создан Palmaz Stent - баллонораздуваемый матрич­ный стент. В 1988 г. были опубликованы данные о клиническом применении самораскрывающегося

металлического "Wallstent". В последующем в России были созданы стенты ЗАКавтеладзе и А.П.Коршок; В.К.Рыжковым, А.В.Каревым и соавт. (1998), ООО «Ко-мед», и др. В настоящее время известно более 100 вну-трисосудистых стентов. На базе сосудистых стентов и протезов созданы устройства для протезирования аорты, артерий и вен.

Вначале показания к применению стентов огра­ничивались наличием ригидных к ТЛБА стенозов, диссекцией интимы после ангиопластики, ресте-нозами. Затем их стали использовать при протя­женных стенозах и окклюзиях, извитости бедрен­ных и подвздошных артерий. Применение стентов при окклюзионно-стенотических поражениях подвздошных артерий, по данным отечественных и зарубежных авторов, обеспечивает до 100% непо­средственного успеха и первичную проходимость артерий при длительном наблюдении в пределах 80%, вторичную проходимость - 94%. При стенти-ровании бедренных артерий результаты менее эф­фектны: через 4 года проходимость отмечается у 48% пациентов, при стенозах она в 2,7 раза выше, чем при окклюзиях (RReyes, E.P.Strecker, 2002). При стентировании бедренных и подколенных арте­рий у 41 больного ЗАКавтеладзе и соавт. (2001) от­метили непосредственный успех при стенозах у всех больных, а при окклюзиях в 92% случаев. В сроки до 2 лет первичная проходимость была на уровне 76%, вторичная составляла 84,5%. Аналогич­ные результаты эти авторы наблюдали при ТЛБА и стентировании берцовых артерий. Стенозы почечных артерий Причиной этого патологического состояния яв­ляется атеросклероз, аортоартериит, фиброзно-мышечная гипоплазия. Первое в СССР сообщение об успешной дилатации почечной артерии при ва-зоренальной гипертонии сделал В.В.Кухарчук (1981). Исследования отечественных ученых пока­зали, что ТЛБА почечных артерий - эффективное средство лечения вазоренальной гипертонии. Луч­шие результаты были получены при фиброзно-мы-шечной гипоплазии, худшие - при устьевых стено­зах атеросклеротического генеза. Неудачи вмеша­тельства связаны с ригидностью стенозов и невоз­можностью провести проводник дистальнее зоны поражения. Анализ результатов ТЛБА 160 стенозов почечных артерий у 113 больных показал, что в первые 6 мес после вмешательства оно было эф­фективным у 85% больных. Полная нормализация артериального давления отмечена у 64% пациен­тов. В сроки от 6 мес до 5,5 лет положительные ре­зультаты зафиксированы в 77% наблюдений (З.Г.Нацвлишвили, 1985). Исследования последних лет позволяют высоко оценить применение стен­тов в ликвидации почечных стенозов. Они обеспе­чивают непосредственный успех в 100%, уменьша­ют число рестенозов, улучшают эффективность ЭХ при устьевых сужениях почечных артерий (Л.С.Ко­ков, 2002).

Брахиоцефальные артерии Применение ЭХ для лечения окклюзирующих по­ражений экстракраниальных отделов ветвей дуги аорты началось позже, чем в других бассейнах арте­риальной системы. Этому способствовали опасе­ния возможной эмболизации сосудов мозга. Одна­ко в начале 80-х годов появилась информация о применении отечественными специалистами ТЛБА

сердечно-сосудистая хирургия

для устранения стенозов подключичных, позвоноч­ных артерий и брахиоцефального ствола (АЛМате-восов, 1982; П.В.Мальцев, 1984; ЮДВолынский, 1985; KLMathias, 1980, и др.). Непосредственный ус­пех ТЛБА при стенозах брахиоцефального ствола и подключичных артерий достигал 100%. При окклю-зиях этих артерий положительный эффект был по­лучен не более чем в 50% случаев. В отдаленные сро­ки при стенозах эффект сохранялся в 80% наблюде­ний, при окклюзии - в 46-56%. Применение стен-тов (Б.ГАлекян и соавт, 2002; В.КСухов и соавт, 2002) позволяет сократить количество рестенозов в отдаленном периоде. Несмотря на опасность эмбо­лизации мозга, ЕАВагнер и соавт. (1985), В.И.Каса-тиков сообщают о своем опыте ТЛБА стенозов на­ружной и внутренней сонных артерий с минималь­ным количеством осложнений. Однако широкое использование ЭХ при стенотических поражениях сонных артерий стало возможным после внедре­ния в практику внутрисосудистых стентов в 1994-1995 гг. После этого появились публикации, включающие сотни пациентов со стентированием экстракраниальных отделов сонных артерий: E.B.Dietrich (1996) - ПО больных, К. Mathias - 427 больных и др. ТЛБА и агентирование сонных арте­рий производится с защитой мозга и без нее.

Первое в России стентирование сонных артерий выполнено в 1998 г. (АЮ.Зайцев и др., 2000). Эта же группа авторов сообшила о стентировании 34 сон­ных артерий без защиты мозга у 28 больных с ослож­нениями в 5.9% наблюдений. В сроки от 2 до 48 мес рестенозов отмечено не было. Большой интерес представляют исследования M.Henry и сотр. (2001), выполнившими 315 ТЛБА и стентировании сонных артерий у 290 больных в возрасте от 40 до 93 лет с за­щитой мозга и без нее. Ангиопластика с защитой моз­га была применена в 150 случаях. Для ее осуществле­ния использовались устройства E.Theron, "Percu Surge Guardwire", "Medicorp". У большинства больных были использованы Palmaz-стенты и Wallstent, а также ни-тиноловые стенты. ТЛБА и стентирование оказались успешными во всех случаях кроме одного. Ишемиче-ские неврологические осложнения наблюдали у 13 больных (4.2%), 8 из них отмечены в группе больных, которым эндоваскулярное вмешательство выполня­лось без защиты мозга, 5 произошли несмотря на за­щиту мозга. Через 6 мес зарегистрированы 10 ресте­нозов, 9 из которых были бессимптомными. Первич­ная проходимость артерий через 4 года составила 96%, вторичная - 99%. На основании своего опыта ав­торы считают, что по эффективности и безопасности баллонная ангиопластика и стентирование не усту­пают хирургическому лечению. Этот метод должен выполняться с защитой мозга, высококлассными спе­циалистами.

Непарные ветви брюшной аорты Сужения чревной и верхнебрыжеечной артерий обусловлены экстра- и интраваскулярными причи­нами. К последним относятся атеросклероз, арте­риит и фиброзно-мышечная гипоплазия. Стенозы этой этиологии с 80-х годов стали поводом для эн-доваскулярного лечения. Об успешной ТЛБА чрев­ной артерии с ликвидацией симптомов angina abdominalis у 2 больных сообщил МДЗелкинд (1985). В том же г. ВАЧеркасов сообщил о больной 75 лет со стенозом верхней брыжеечной артерии и угрозой возникновения неокклюзивного наруше-

ния мезентериального кровообращения. Больной выполнена ТЛБА верхней брыжеечной артерии с хорошим эффектом. Об успешной катетерной чре-скожной эмболэктомии из висцеральных ветвей брюшной аорты сообщили В.С.Савельев и сотр. (1984). С помощью проводникового катетера и ка­тетера Фогарти эмболы были удалены из верхнеб­рыжеечной и почечных артерий. Клинических проявлений дистальной эмболизации не отмечено ни в одном наблюдении. Эмболии и тромбозы ветвей аорты и магистральных артерий конечностей HJ.Wagner и E.E.Stark (1985) предложили методи­ку вакуум-экстакции через жесткий катетер, вве­денный в артерию чрескожно. Первоначально ме­тод использовали при эмболических осложнениях ТЛБА артерий конечностей и в процессе тромбо-лизиса. Эти авторы в 1993 г. сообщили о примене­нии чрескожной аспирационной тромбэктомии (ЧАТ) для удаления тромбоэмболов из артерий у 85 больных на 90 нижних конечностях. В 85,6% случа­ев вмешательство было успешным. В том же году ЧАТ была применена у 45 больных с эмболией под­коленной артерии (H.Lugmayr). Магистральный кровоток восстановлен в 93% наблюдений.

В 1987 г. НЛ.Володось и др. доложили о своем опыте регионарного тромболизиса (РТЛ) авелизином у 19 больных с острым тромбозом артерий нижних, верхних конечностей и почек. Полный лизис доказан ангиографией у 66,4% больных.

В.И.Прокубовский с сотрудниками (1996) привели данные о 144 больных с тромбозом артерий таза и нижних конечностей, которым был выполнен РТЛ. Протяженность тромботических окклюзии от 4 до 50 см. РТЛ сочетался с чрескожной аспирационной тромбэктомией, ТЛБА, стентированием. Комплексное применение этих методов обеспечило восстановле­ние проходимости артерий в 78,4% наблюдений.

В последние годы для дезобструкции тромбирован-ных магистральных артерий конечностей находят применение различные типы тромбэкстракторов: коаксиально вакуумная система (НА.Чигогидзе, 2002), роторный катетер Кинси (И.Х.Рабкин), ком­плекс Angiojet и др. Ангиодисплазии

Чаще всего они локализуются в тазу, нижних ко­нечностях, на лице. Эмболизация приводящих ар­терий создает определенные перспективы улучше­ния результатов лечения этих заболеваний, но очень редко обеспечивает полное выздоровление. О положительном опыте эндоваскулярной эмбо­лизации при гемангиомах лица, артериовенозных фистулах нижних конечностей, почек сообщили Ю.А.Водолазов, ЮДВолынский, Ю.А.Поляев, И.Х.Рабкин и др. Вмешательства проводились с це­лью ограничения роста сосудистого образования для проведения дальнейшего хирургического лече­ния, облегчения проведения операции и уменьше­ния кровопотери, а также для устранения осложне­ний заболеваний (кровотечения, язвы), и радикаль­ного их лечения. Аневризмы аорты, артерий НЛ.Володось впервые в мире разработал и в 1985 г. осуществил эндоваскулярное дистанцион­ное протезирование брюшной аорты. Его работы стали основополагающими для эндоваскулярной хирургии аневризм брюшной аорты и магистраль-

сердечно-сосудистая хирургия

ных артерий верхних и нижних конечностей. В 1990 г. J.Parodi установил эндопротез в аорте боль­ному с аневризмой брюшной аорты через разрез в бедренной артерии с помощью устройства разме­ром 24 F. Эндопротез состоял из двух стентов Palmaz и дакронового сосудистого протеза. В 1993 г. эта методика была применена 40 больным, в том числе и с аневризмами подвздошных артерий. Ус­пех вмешательства отмечен у 95,5% больных, коли­чество малых и больших осложнений - 35%. З.А.Кавтеладзе и соавт. впервые в клинической практике установили эндопротез больному с анев­ризмой брюшной аорты чрескожным бедренным доступом. В последующие годы метод стал с успе­хом применяться во многих клиниках.

На 2-й конференции Российского общества ангио-логов и сосудистых хирургов (2000) В.Буяновский (Нюрнберг, Германия) доложил о шестилетнем опыте эндоваскулярного лечения аневризм брюшной аор­ты у 547 пациентов. Средние сроки наблюдения -13,2 мес. Летальность, связанная с процедурой, - 1,7%, подтекание протеза обнаружено у 28% больных. В 2002 г. ЗАКавтеладзе и соавт. сообщили о примене­нии эндопротезирования аневризмы нисходящего отдела грудной аорты (10 больных), брюшной аорты (60) и подвздошных артерий (11 больных) с приме­нением ZA-протеза с синтетическим покрытием. При исследовании ZA-стентов с дакроновым покрытием подтекание отмечено у одного больного (5%), еще в одном наблюдении выявлена дислокация стента в грудном отделе аорты без каких-либо клинических проявлений. В сроки от 2 до 12 мес осложнений не было. О благоприятных результатах эндопротезиро­вания аорты при аневризмах ее брюшного отдела со­общили Е.П.Кохан с коллегами. Все авторы считают, что метод эндоваскулярного эндопротезирования аорты бесспорно является альтернативой хирургиче­скому лечению аневризм. Более того, полученный опыт позволяет использовать эндопротезирование для эндоваскулярного лечения повреждений арте­рий, артериовенозных фистул и протяженных ок-клюзионно-стенотических поражений. Заболевания вен

ЭХ достаточно широко используется при заболе­ваниях венозной системы: при острых флеботром-бозах таза и нижних конечностей, синдромах Пед-жета - Шреттера, верхней и нижней полых вен, Балда - Киари, посттромботической болезни. При венозной патологии по показаниям изолированно или в комплексе применяются катетерная тром-бэктомия из нижней полой и подвздошных вен, ре­гионарный тромболизис, чрескожная акспираци-онная тромбэктомия, имплантация кава-фильтра, транслюминальная баллонная ангиопластика, стентирование.

Острые венозные тромбозы нижней полой вены, вен таза и нижних конечностей. Кате­терную тромбэктомию (КТЭ) из нижней полой и общих подвздошных вен предложил Е.Е.Пономарь, который создал конструкцию специального тром-бэкстрактора и методику его использования. Пер­вую эндоваскулярную катетерную тромбэктомию из нижней полой вены выполнил в клинике Е.Г.Я6-локов. В 2000 г. В.ССавельев и сотр. доложили о первом опыте катетерного удаления тромбов из нижней полой и общей подвздошной вен у 43 боль­ных, у 39 из них процедура была успешной. Боль-

ные сравнительно легко перенесли тромбэктомию, несмотря на то, что состояние их в 90,7% было тя­желым или среднетяжелым. Применение КТЭ поз­волило восстановить проходимость вен, избежать имплантации постоянных кава-фильтров, при флотирующих тромбозах супраренального отдела НПВ, имплантировать кава-фильтр в стандартную позицию. Первый клинический опыт подтвержда­ет перспективность КТЭ. Необходимо детальное изучение отдаленных результатов и дальнейшее накопление опыта.

Регионарный тромболизис (РТЛ) применяется для восстановления проходимости вен более 20 лет. Его отличительная особенность - введение тромболитических препаратов непосредственно в тромбы. Это повышает эффективность вмешатель­ства и снижает риск возникновения геморрагичес­ких осложнений. Для тромболизиса применяются препараты, активирующие эндогенный фибрино-лиз (стрептокиназа, урокиназа, тканевый акти­ватор плазминогена и др.). По данным отечествен­ных и зарубежных авторов, успех РТЛ колеблется в очень широких пределах - от 26 до 92%. Он, безус­ловно, выше при давности заболевания не более 7 сут. Несколько факторов ограничивают примене­ние РТЛ - частота и тяжесть геморрагических ос­ложнений, довольно широкий перечень противо­показаний и дороговизна тромболитических пре­паратов. Тем не менее для повышения эффективно­сти ряд авторов рекомендуют применять его в ком­плексе с хирургической операцией, баллонной ан­гиопластикой и стентированием. Проведение тромболизиса из-за опасности тромбоэмболии ле­гочной артерии должно сопровождаться времен­ной имплантацией кава-фильтра. После РТЛ необ­ходим курс антикоагулянтной и дезагрегантной те­рапии.

Синдром Педжета-Шреттера. Применение методов эндоваскулярной хирургии при этом забо­левании достаточно эффективно. Комплексное ис­пользование РТЛ, катетерной аспирационной тромбэктомии, баллонной ангиопластики позволя­ет добиться восстановления проходимости под­ключичной и подмышечной вен у 90-93% больных. Следует подчеркнуть, что применение ЭХ в ранние сроки заболевания более эффективно. Вопрос о применении стентов при синдроме Педжета -Шреттера остается открытым из-за выраженного экстравазального сдавления подключичной вены.

Верхняя и нижняя полые вены и их магист­ральные притоки могут быть сдавлены злокачест­венными образованиями, фиброзом окружающих тканей после лучевой терапии. Причиной их не­проходимости могут быть также тромбоз и дли­тельная катетеризация для инфузий лекарствен­ных препаратов, травмы, операции и инфекция.

Большие возможности для восстановления про­ходимости вен открывает применение стентирова-ния. Наиболее приемлемым для этих целей оказал­ся Z-стент Gianturco. Впервые его использовали при злокачественном сдавлении верхней полой ве­ны J.Rosch и соавт. (1987).

О применении Z-стента у больного с тромбозом об­щих подвздошных и нижней полой вен, вызванным ретроперитонеальным фиброзом сообщил в 1990 г. институт Dotter'a. Ему после регионарного тромбо­лизиса выполнена баллонная ангиопластика правой

сердечно-сосудистая хирургия

г

общей подвздошной и нижней полой вен. Затем в них были имплантированы Z-стенты. В 1995 г. C.LZollikofer и соавт. сообщили о 27 больных с обст­рукцией верхней, нижней полых и подвздошных вен злокачественными образованиями и о 12 с доброка­чественными обструкциями бедренных и подвздош­ных вен, которым были выполнены ТЛБА и стентиро-вание. Проходимость вен у больных со злокачествен­ными заболеваниями до момента смерти составляла 89%. У больных с доброкачественными заболевания­ми в сроки от года до 9 лет вены оставались проходи­мы в 100% случаев. B.D.Potersen и соавт. (1994) опуб­ликовали данные о 19 пациентах, которым было вы­полнено стентирование нижней и верхней полых вен с одним осложнением - гематомой шеи после пункции внутренней яремной вены. ИХРабкин и со­авт. (1986) сообщили о баллонной ангиопластике у 3 больных. В.И.Прокубовский и ВАЧеркасов (1992) по­сле баллонной ангиопластики нижней полой вены получили временный эффект. Успешным оказалось стентирование правой печеночной вены у больного с болезньюЪадда - Киари - исчез асцит и в течение 3 лет больной чувствовал себя здоровым. Первое в Рос­сии успешное стентирование верхней полой, безы­мянной и подключичной вен у больной с синдромом ВПВ выполнил Л.С.Коков.