Травма сосудов мирного времени. Алгоритм диагностики и лечения

Ю.В. Новиков, Н.И. Бырихин

П

овреждения магистральных кровеносных сосудов относятся к числу тяжелых и опас­ных видов травм. В последние десятилетия в связи с широким проникновением техники во все сферы деятельности человека изменился характер ранений и повреждений сосудов. Все большее мес­то стали занимать множественные и сочетанные травмы. Рост их удельного веса стал причиной уве­личения числа повреждений не только магистраль­ных артерий и вен конечностей, но и сосудов шеи, груди, живота и таза, нередко сочетающихся с трав­мой внутренних органов.

В структуре травматизма значительный удель­ный вес больных с тяжелыми разрушениями ко­нечностей, при которых часто производятся ампу­тации по первичным показаниям. Однако уровень современной сосудистой хирургии позволяет вы­полнить в таких случаях первично-реконструктив­ные операции или даже реплантации конечности.

Хирургия кровеносных сосудов более чем за 200 лет существования прошла большой и сложный путь раз­вития от первого сосудистого шва, наложенного в 1759 г. Hallowel при повреждении плечевой артерии, до сложных реконструктивных операций на сосудах практически всех жизненно важных органов тела че­ловека: аорте и полых венах, коронарных и цереб­ральных сосудах.

Фундаментальные предпосылки для развития сосу­дистой хирургии заложили наши отечественные хи­рурги. Особый вклад в это внес И.В. Буяльский, кото­рый в 1828 г. обосновал принцип дотирования крово­точащих сосудов в ране и на протяжении. Это поло­жение сохранило свое значение и до настоящего вре­мени. Последующие работы П.И. Тихова (1894), а так­же его учеников, в частности НА Богораза (1874-1952), внесли существенный вклад в развитие сосуди­стой хирургии при травме кровеносных сосудов. Их исследования позволили внедрить в практику веноз­ную заплату и трубчатый аутовенозный трансплан­тат. Несколько позже для замещения артерии стала использоваться одна из артерий этого же больного, чаще всего внутренняя подвздошная или глубокая бе­дренная (Б.В. Петровский, МД Князев, Г.С. Кротов-ский, 1972). Создание и внедрение в практику сосуди­стых протезов позволили разработать тактику лече­ния и выбора хирургического вмешательства на раз­личных отделах сосудистой системы.

Значительные успехи достигнуты в разработке опе­раций на сосудах в последние десятилетия, что поз­воляет все чаще и чаще заменять удаление органа, ко­нечности реконструктивным вмешательством (Б.В. Петровский, 1975; B.C. Савельев, 1976; А.В. Покров­ский, 1979).

Клиническая ангиология - сравнительно молодая отрасль медицины. В настоящее время она интенсив­но развивается, и одной из основных ее задач являет­ся повышение эффективности специализированной ангиохирургической помощи при повреждениях ма-

гистральных сосудов различной локализации.

По данным различных авторов, количество повреж­дений магистральных сосудов в мирное время не превышает 1,5 % из числа всех механических повреж­дений (ВА Корнилов, 1978; Г.Н. Захарова и соавт, 1979). Эти цифры до некоторой степени дезориенти­руют в истинном положении дел. Абсолютное число таких пострадавших крайне велико и требует к себе особого внимания. Это объясняется еще и тем, что каждый пострадавший с повреждением магистраль­ных сосудов стоит перед опасностью потери конеч­ности. И если учесть то обстоятельство, что повреж­дения магистральных сосудов преимущественно встречаются у лиц молодого трудоспособного возра­ста, то становится понятным социальное и экономи­ческое значение данной проблемы.

Вопросы классификации и патогенеза

Различают две группы повреждений кровенос­ных сосудов: травматические и ятрогенные. Не­обходимость выделения двух самостоятельных групп диктуется некоторыми особенностями воз­никновения повреждений, их механизма, условий протекания. Так, ятрогенные повреждения носят характер асептических, в то время как травматиче­ские обычно инфицированные. Среди ятрогенных повреждений имеются такие "нетипичные" для травмы механизмы ранения, как прошивание ма­гистрального сосуда (частичное или полное), трав-матизация артерии либо вены кровоостанавлива­ющим зажимом. Своеобразной ятрогенной трав­мой являются осложнения после катетеризации магистальных артерий и вен, рентгеноконтраст-ных методов исследования. К одной из разновид­ностей ятрогенных повреждений относятся про­лежни магистральных сосудов после ортопедичес­ких коррекций, неправильного наложения долго­срочных гипсовых лонгет и шин.

В этиологии травматических ранений кровенос­ных сосудов превалируют повреждения острыми колюще-режущими предметами, бытовой, произ­водственный и автодорожный травматизм, огнест­рельные ранения. Реже отмечаются дисторсион-ные разрывы (разрыв сосуда или отрыв от основ­ного ствола ветви) при внезапном значительном патологическом смещении костей (при переломах, вывихах), спортивные травмы. К разряду казуисти­ки относятся электротравма сосудов, повреждение магистральных стволов при укусах домашними и дикими животными. В некоторых случаях выявить причину повреждения артерии нельзя. Обычно это имеет место у больных среднего и пожилого возра­ста с выраженным атеросклерозом, разрывом па­тологически измененного сосуда, который может наступить при несущественной травме и даже про­сто при чрезмерном, быстром физическом усилии.

Все повреждения кровеносных сосудов делят на закрытые и открытые (ранения). При этом мо-

сердечно-сосудистая хирургия

гут наблюдаться проникающее (со вскрытием просвета сосуда) и непроникающее ранения.

Если ранение сосуда не вызывает сомнений в диа­гностике (кровотечение обращает на себя внима­ние хирурга, даже не сведущего в ангиохирургии), то закрытые повреждения часто являются причи­ной поздней диагностики и неудовлетворитель­ных результатов.

Скрытое течение закрытой травмы сосуда, отсутствие признаков кровотечения и, глав­ное, неполный объем обследования (пальпа­ция артерий) приведут к необратимым изме­нениям в тканях конечности.

Если ранящий агент перед повреждением сосуда нарушил целостность кожных покровов и окружа­ющих его мягких тканей конечности, повреждение принято считать открытым. При целостности кожных покровов либо окружающих артерию мышц повреждение называется закрытым.

Непременным компонентом проникающего по­вреждения является наружное или внутреннее кро­вотечение. Последнее бывает угрожающим, если артерия либо вена зияет в просвет полости (плев­ральной, брюшной). В случаях, когда ранящий со­суд окружен тканями, в определенный момент кро­вотечения снижается артериальное давление и тка­ни противодействуют дальнейшему кровоистече-нию.

Повреждение сосуда может быть в виде полного пересечения, бокового дефекта, сквозного ранения.

Непроникающие ранения чаще всего носят ха­рактер контузии сосудистой стенки с последую­щим тромбозом поврежденного участка (контузи-онный тромбоз). К этой группе относятся также ка­сательные повреждения артерии, которые встреча­ются сравнительно редко.

Учитывая сказанное, в клинической практике мо­гут наблюдаться четыре группы повреждений: 1) открытые проникающие; 2) закрытые проника­ющие; 3) открытые непроникающие; 4) закрытые непроникающие.

Наиболее частые причины травмы сосудов:

1. Ранения острыми предметами, стеклом,
ножевые и огнестрельные ранения, открытые пе­
реломы костей с повреждением сосуда, интраопе-
рационные (ятрогенные) повреждения, осложне­
ния катетеризации сосудов (диагностических и ле­
чебных).

2. Дисторсионный разрыв артерии, вены ли­
бо отрыв от основного ствола ветви (при закрытых
вывихах, переломах в результате резкого смещения
костей, костных отломков в противоположные
стороны), повреждение сосуда костными отломка­
ми при закрытых переломах.

3. Производственный, автодорожный трав­
матизм.

4. Удар тупым предметом по поверхностно ле­
жащему сосуду.

Следствием повреждения кровеносного сосуда мо­гут быть три степени острого нарушения кровоснаб­жения: относительная компенсация, субкомпенса­ция, декомпенсация. При травме магистральной ар­терии степени ишемии соответствуют аналогичным при острых тромбозах и эмболиях. Ишемия конеч­ности зависит от локализации повреждения, его распространенности, осложнений травмы

(кровотечение, прогрессирующий тромбоз).

Декомпенсация артериального кровоснабжения на­блюдается, как правило, при распространенном посттравматическом тромбозе, захватывающем "критические" точки, либо на фоне массивной кро-вопотери. Ишемия усугубляется при сдавливании ма­гистральных артериальных стволов на фоне отека (травматический тромбоз глубоких вен), ишемичес-кий отек, синдром сдавления или "краш-синдром".

При травматическом тромбозе магистраль­ных вен кровообращение в конечности часто бывает декомпенсированным в связи с разви­тием тотального тромбоза венозного русла. Это приводит к венозной гангрене конечности (flegmasia cerulea dolens).

В случае декомпенсации кровоснабжения, которое при травме нередко бывает в виде абсолютной ише­мии, большое значение приобретает срок ишемии. Абсолютная ишемия, проходя фазы обратимых изме­нений, нарастания необратимых и обратимых изме­нений, приводит к развитию гангрены органа, ткани. Сроки развития катастрофы при декомпенсации за­висят прежде всего от бассейна повреждения. Нео­братимые изменения в мышцах конечностей развиваются в течение двух часов абсолютной ишемии.

Особую роль при повреждении кровеносных сосу­дов играет кровопотеря. Массивная одномоментная кровопотеря (до 1,5-2 л и более) приводит к выра­женному нарушению функций сердечно-сосудистой системы, кислородному голоданию тканей и прежде всего центральной нервной системы. Состояние па­циента в таких случаях трактуется как "геморрагиче­ский шок". Помимо отрицательного влияния на орга­низм в целом, массивная потеря крови усугубля­ет ишемию в бассейне повреждения магист­ральной артерии. К ишемии в результате нарушен­ного кровотока по поврежденному сосуду присоеди­няется гипоксия, обусловленная централизацией кровообращения.

Централизация кровообращения, являясь защитной реакцией организма, нередко позволяет поддержать, сохранить его жизнеспособность, но иногда приво­дит к развитию необратимых изменений в бассейне кровоснабжения поврежденной артерии.

Диагностика

Клиническая картина острой артериальной не­проходимости, вызванной повреждением магист­ральной артерии, весьма характерна и определяет­ся общим состоянием больных, сроком, прошед­шим с момента возникновения травмы, степенью ишемических расстройств.

Наиболее частыми симптомами повреждения ар­терии являются наличие колото-резаной, рвано-ушибленной и огнестрельной раны в зоне проек­ции сосуда; кровотечение из раны; отсутствие или ослабление пульсации на периферических артериях; симптомы ишемии конечности.

Необходимо обратить особое внимание на осо­бенности выяснения анамнеза у больных с подо­зрением на ранение кровеносных сосудов. В тех случаях, когда применялся жгут, было пульсирую­щее кровотечение, имеются обширные разруше­ния анатомического сегмента конечности, диагноз повреждения сосуда не труден. Наличие раны в зо­не проекции магистральных сосудов с даже незна-

сердечно-сосудистая хирургия

чительным кровотечением в момент травмы долж­но служить показанием для целенаправленного расспроса и очень тщательной ревизии сосудов во время первичной хирургической обработки раны.

Классическим симптомом острой артериальной непроходимости является отсутствие или резкое ослабление пульсации артерий ниже раны или ме­ста травматического ушиба тканей. При опреде­ленном навыке удается определить пульсацию или ее отсутствие на большинстве артерий, доступных пальпации. Вместе с тем следует учитывать, что пульсация может определяться и при пристеноч­ном повреждении магистральной артерии.

В сложных в диагностическом отношении случа­ях, особенно при закрытых тупых травмах конеч­ностей и переломах костей, большое значение имеет ангиографическое исследование.

В последние годы при травме сосудов все шире применяются неинвазивные методы исследования: ультразвуковая допплерография и ультразву­ковое дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока.

Эти исследования позволяют провести диффе­ренциальную диагностику и решить ряд диагнос­тических задач:

а) установить факт повреждения артерии или ве­
ны,

б) уточнить локализацию повреждения сосуда,

в) определить характер повреждения,

г) уточнить состояние периферического русла,

д) выявить сочетанность повреждения (артерии
и вены),

е) выяснить взаимоотношение поврежденных
сосудов с костными отломками при комбиниро­
ванном ранении.

Лечение

Медицинская помощь больным с травматичес­ким повреждением магистральных сосудов пред­ставляет собой комплекс организационных меро­приятий, преследующих три цели: спасение жизни пострадавшего, спасение конечности или органа, восстановление функциональ­ной полноценности конечности либо органа.

Догоспитальная помощь

Главной задачей оказания помощи пострадав­шим с травмой магистральных сосудов на догоспи­тальном этапе является остановка кровотече­ния и сохранение жизни. Кроме того, здесь так­же приходиться решать вопросы поддержания функции жизненно важных органов; транспорт­ной иммобилизации конечности; купирования бо­лей и снятия периферического ангиоспазма (что имеет особое значение при длительной транспор­тировке в условиях сельской местности); охлажде­ния обескровленного участка конечности и др.

Остановка кровотечения при повреждениях кровеносных сосудов может быть осуществлена путем пальцевого прижатия, наложения давящей повязки, придания конечности возвышенного по­ложения, максимального сгибания в суставах и др. Все эти классические приемы подробно описаны в медицинской литературе.

В клинической практике бригад скорой меди­цинской помощи для остановки наружного крово­течения чаще всего используется кровоостанавли­вающий жгут. Среди различных способов времен-

ной остановки кровотечения наложение жгута считается более надежным, но в то же время оно может повлечь за собой и многие нежелательные последствия. Так, при наложении жгута происхо­дит полное обескровливание дистальных отделов конечности за счет сдавления не только магист­ральных сосудов, но также коллатералей и мышеч­ных ветвей. Компрессия нервных стволов может стать причиной стойких нарушений функции ко­нечности и периферического ангиоспазма. Снятие жгута в ряде случаев сопровождается возникнове­нием турникетного шока.

Наш опыт свидетельствует о том, что у 75% боль­ных жгут накладывается без должных к тому пока­заний, особенно при сегментарных размозжениях конечности, ее отрывах, массивных ушибленных и рваных ранах. В подобных ситуациях жгут целесо­образно накладывать провизорно, при необходи­мости он может быть быстро затянут. Незначитель­ное же кровотечение из травмированных тканей в большинстве случаев легко останавливается давя­щей повязкой. При колото-резаных ранах, сопро­вождающихся профузным кровотечением, жгут должен быть наложен незамедлительно на месте происшествия. После остановки кровотечения на рану необходимо наложить давящую повязку, при­дать конечности положение максимального сгиба­ния (коленный и локтевой суставы), приведение плеча (при ранении подмышечной области) и им-мобилизировать ее транспортной шиной. Вслед за этим жгут можно ослабить.

Наш опыт свидетельствует, что использование жгута как метода временной остановки кровотече­ния при ранениях артерий и вен должно быть ог­раничено. Мы являемся сторонниками более ши­рокого применения давящей асептической повяз­ки, эффективность которой в значительной степе­ни может быть увеличена дополнением других, бе­зопасных для больного приемов. В ряде случаев не следует забывать о тампонаде раны, как способе временной остановки кровотечения. Опыт показы­вает, что тампонада раны, особенно при ранениях сложных в анатомическом отношении областей, позволяет надежно остановить тяжелое профузное кровотечение, сохранить жизнь пострадавшему и обеспечивает необходимые условия для последую­щих успешных лечебных мероприятий.

Важное значение на догоспитальном этапе при костно-сосудистых повреждениях имеет иммоби­лизация конечности. "Покой" в зоне "травмати­ческого очага" обеспечивает профилактику шока, способствует остановке кровотечения, предотвра­щает дополнительную травму сосуда и окружаю­щих тканей костными отломками, улучшает функ­цию коллатералей. Большую роль в улучшении об­щего состояния пострадавших и в безопасной транспортировке их в лечебное учреждение играет полноценное обезболивание. Хорошо зареко­мендовавшие себя новокаиновые блокады в насто­ящее время могут быть дополнены общей аналге-зией (наркоз закисью азота, НЛА и др.). Объем по­мощи на догоспитальном этапе у пострадавших с повреждениями сосудов, сочетающихся с травмой других анатомических образований, должен быть дополнен экстренными мерами по восстановле­нию и поддержанию основных жизненных функ­ций организма (дыхания и кровообращения). Глав-

сердечно-сосудистая хирургия

ной задачей остается наиболее быстрая госпитали­зация пострадавших в ближайшие травматологи­ческие или хирургические отделения.

Опыт показывает, что еще нередко первая по­мощь на месте происшествия запаздывает. Причи­нами поздней госпитализации являются запозда­лый вызов, отдаленность места происшествия от станции скорой помощи и больницы, замедленное и необоснованное расширение объема оказания первой помощи на месте, необходимость проведе­ния реанимационных мер с целью вывода постра­давшего из нетранспортабельного состояния. За­держка оказания врачебной помощи особенно опасна, если у пострадавших имеют место острая массивная кровопотеря, расстройства сердечно­сосудистой деятельности, дыхания, требующие не­замедлительных действий.