Интеллектуальная операционная

Операционная будущего - это автоматизиро­ванное рабочее место хирурга. Предполагают, что для контроля его действий определенное значе­ние будет иметь ультразвуковая, но главным обра­зом - магнитно-резонансная томография. В этом плане необходимо решение многих сложных фи­зико-технических проблем. Так, в ультразвуковых технологиях необходимо обеспечить трехмерное изображение. Оно должно работать в реальном масштабе времени и посредством компьютерной обработки реконструироваться в подобие близкой и понятной хирургам объемной компьютерно-то­мографической картины. Кстати, промежуточным этапом интенсивной работы американских ком­паний над созданием таких систем может уже в ближайшее время стать существенный прогресс в ультразвуковой диагностике.

При работе с магнитно-резонансными система­ми важно надежно обезопасить больного и персо­нал от индуцируемого в магнитном поле электри­ческого тока, создать условия для работы всего хи­рургического и анестезиологического оборудова­ния, предотвратить артефакты в изображении. Па­раллельно со сложной и дорогостоящей работой в этих направлениях уже начато производство хи­рургических инструментов и другого оснащения из керамики или из нержавеющей стали с боль­шим содержанием никеля, которыми можно удоб-

но и безопасно работать в сильном магнитном по­ле. «Магнитно-резонансные операционные» долж­ны позволить выполнять очень точную аспираци-онную биопсию, облегчить выполнение ряда опе­раций и создать условия для таких методов лече­ния опухолей, как внутритканевая лазерная тера­пия, радиочастотная, ультразвуковая, термическая, холодовая и химическая деструкция. По-видимо­му, применение магнитно-резонансной томогра­фии станет серьезным новым направлением в ин­тервенционной радиологии.

Интуитивная хирургия, роботы, телеоперационные системы

К новейшим направлениям в эндохирургии от­носится так называемая интуитивная хирургия, в основе которой лежит применение роботов и те­леоперационных систем. Оснащение для интуи­тивной хирургии состоит из консоли для визуаль­ного контроля и действий хирурга, компьютерно­го и механического оборудования для управления инструментами с помощью робота. Действия хи­рурга при 3-D видеоконтроле и оптическом увели­чении передаются роботу через консоль. Результа­том является высокая точность, твердость и лов­кость действий. Первой генерацией роботов были так называемые роботы-ассистенты - они фикси­ровали эндоскоп и камеру по словесному распоря­жению хирурга. Вторая генерация роботов - это уже рука с электронным управлением и контролем хирурга, возможность подъема до 1,5 кг с удержа­нием эндоскопа, с реакцией на голос хирурга и вы­полнением ключевых команд. Последняя генера­ция роботов представляет очень сложные устрой­ства, которым присваивают собственные имена (например, роботы Mona, Da Vinci, Aesop, устрой­ство для голосового контроля действий Hermes).

При использовании микророботов («мухи») их передвижение фиксируют на видеоленте или ла­зерном диске. Патологию фиксируют и оценивают по специальной программе искусственным интел­лектом. Важно, что пациент при этом не испыты­вает неприятных ощущений.

Отдельно следует отметить безусловное значе­ние роботов для интраоперационной лучевой те-рапии.Создаваемые телеоперационные системы с компьютерной ассистенцией и роботы-телемани­пуляторы для эндохирургии должны обеспечивать возможности дистанционного выполнения самых различных операций через минимальный опера­тивный доступ.

Требования к телеоперационным системам сво­дятся к следующему:

• видимость операционного поля в трехмерном
изображении;

• наличие слуховой, тактильной, проприоцеп-
тивной чувствительности;

• дистанционное управление инструментами с
помощью роботов;

• точность препарирования, разделения тканей,
наложения швов.

Оперирующий торакальный хирург окружается компьютерным миром и ощущает себя в грудной полости. Хирургическое вмешательство прецизи-онно выполняется с телеоперационной системой ■м роботами (микророботами). Управлять опера­цией можно с больших расстояний.

торакальная хирургия

Возможности телеоперационных систем и робо­тотехники, их перспективы и облик хирургии буду­щего еще недавно представлялись почти фантасти­ческими. Однако ряд систем создан, а многие опе­рации в условиях клиники уже успешно сделаны (кардиохирургия, урология, ортопедия). Таким об­разом, большая часть пути уже пройдена и в бли­жайшие годы робототехника и телеоперационные системы, несмотря на очень высокую стоимость получат определенное распространение.

Естественно, что можно и даже нужно смотреть и в более отдаленное будущее. По-видимому, облик хирургии и многие хирургические операции со­вершенно изменятся и возникнет необходимость оборудовать операционные для тканевой инжене­рии, биотехнологических, биохимических, генети­ческих вмешательств.

Роль интеграции

Для развития торакальной хирургии важнейшее значение имеет постоянная интеграция с другими хирургическими субспециальностями. Это отори­ноларингология, кардиохирургия, хирургия сосу­дов, абдоминальная хирургия, ортопедия и травма­тология, нейрохирургия, пластическая хирургия.

Совместно с оториноларингологами разрабаты­ваются восстановительные операции при ларинго-трахеальных стенозах, закрытие ларинготрахео-фиссур и стом, удаление инородных тел из трахеи, бронхов, пищевода.

Из кардиохирургии заимствованы срединная стернотомия и поперечный чрездвухплевральный доступ с пересечением грудины для одновремен­ных операций на обоих легких и органах средосте­ния. Опыт операций на сердце позволил разрабо­тать трансперикардиальную обработку магист­ральных легочных сосудов при пневмонэктомии, доступы к трахее и главным бронхам через полость перикарда, интраперикардиальную реампутацию культей легочной артерии и верхней легочной ве­ны, правосторонний задний трансперикардиаль-ный доступ к легочной артерии и такой важный раздел, как хирургическое лечение тромбоэмбо­лии легочной артерии. Совместно с кардиохирур­гами создана методика забора трансплантата для одновременного использования сердца и одного или двух легких. При трансплантации легких в не­обходимых случаях используется экстракорпо­ральное кровообращение. Существенным этапом трансплантации легкого является формирование предсердно-венозного анастомоза.

Совместная работа кардиохирургов с онкологами и торакальными хирургами позволяет успешно про­изводить одномоментные операции при раке и за­болеваниях сердца - в первую очередь при коро­нарной недостаточности (М. Davydov и соавт, 2001).

Операции на магистральных артериях необходи­мы для устранения компрессионного стеноза тра­хеи, бронхов и пищевода в случаях пороков разви­тия аорты и ее ветвей. Знания и навыки в сосудис­той хирургии постоянно нужны при мобилизации нисходящей аорты для доступа к левому трахео-бронхиальному углу, циркулярной или окончатой резекции и пластике легочной артерии, иссечении артериальной или артериовенозной аневризмы ле­гочной артерии. Во время отдельных расширенных операций по поводу рака легкого возникает необ-

ходимость в краевой или циркулярной резекции верхней полой вены или нисходящей аорты. В та­ких случаях часто требуется и протезирование со­суда. У больных с синдромом верхней полой вены в качестве паллиативной операции применяют об­ходное шунтирование. При трансплантации легко­го или его доли всегда необходимо наложение сосу­дистых анастомозов, а иногда - и имплантация в аорту сосудистой площадки с устьем бронхиальной артерии. Наконец, случайное ранение крупного со­суда требует наложения сосудистого шва.

Микрохирургическая техника успешно примене­на в эксперименте при трансплантации трахеи на сосудистой ножке (С.С. Дадыкин, А.В. Николаев, 2001) и в клинике при пластике больших дефектов трахеи (Л.М. Гудовский и соавт, 1997; Т.Я. Перадзе и соавт., 1998), закрытии полости плевральной эмпи­емы лоскутом широчайшей мышцы спины на сосу­дистой ножке (Hung Chi Chen и соавт., 1998).

Многогранна связь торакальной и абдоминаль­ной хирургии. В первую очередь необходимо на­звать торакоабдоминальные ранения, операции по поводу заболеваний пищевода и все операции при пороках развития, травмах и заболеваниях диа­фрагмы. Осложнением травм и ряда заболеваний являются свищи, которые связывают полость плев­ры или просвет бронха с желудком, толстой киш­кой, желчными и панкреатическими протоками. Встречается печеночно-легочный эхинококкоз. При ряде торакальных операций лапаротомию де­лают с целью использования сальника на ножке в грудной полости, на грудной стенке или между фрагментами грудины. Важное значение имеет контакт с абдоминальными хирургами при выпол­нении одновременных операций на легких и орга­нах брюшной полости.

С ортопедией-травматологией в торакальной хи­рургии встречаются в процессе лечения воронко­образной и килеобразной груди, при замещении дефектов и остеосинтезе грудины и ребер.

Элементы нейрохирургии необходимы при уда­лении медиастинально-интравертебральных не-врином в форме песочных часов, а также при опе­рациях по поводу рака легкого с синдромом Pancoast, при Thoracic Outlat Syndrome.

Пластическая хирургия в виде сложных аутопла-стик применяется при коррекции Рубцовых стено­зов трахеи и для закрытия больших дефектов груд­ной стенки.

Тесная связь торакальной хирургии с другими разделами хирургической специальности обосно­вывает необходимость интегрального, а в широ­ком плане - мультидисциплинарного подхода к ре­шению практических и научных вопросов.

Научные исследования

Для получения данных, соответствующих требо­ваниям доказательной медицины, необходимы проспективные, рандомизированные и мультицен-тровые работы с многофакторным математичес­ким анализом.

Основными направлениями научно-исследова­тельской работы в торакальной хирургии останут­ся, по-видимому, экспериментальные исследова­ния, разработка стандартов диагностики и лече­ния, создание медицинской техники (приборы, инструменты, аппараты) и специализированной

Торакальная хирургия

национальной базы данных, которая должна иметь большое значение для улучшения качества хирур­гической помощи. Важно подчеркнуть актуаль­ность мультидисциплинарных работ, особенно с учетом перспективных исследований в области генной терапии. Наконец, во всех сферах практи­ческой и научно-исследовательской работы необ­ходима опора на современные информационные технологии. Как образно отметил N.Negroponte (1995), мы живем и работаем в эру перехода «от атома к биту».

Интернет

Популярность Интернета исключительно велика. Для радио потребовались 38 лет, чтобы число слу­шателей достигло 50 млн, для телевидения - 13 лет. Интернет приобрел такое число пользователей только за 5 лет.

В хирургической науке и практике Интернет приобретает все большее значение для информа­ции, статистического контроля качества хирурги­ческой работы, создания баз данных при мульти-центровых исследованиях, а также для обучения студентов и врачей. С 199/'г. торакальная хирургия представлена в Интернете. По адресу:

www.stsnet.org/journals имеются 4 основных жур­нала по кардиоторакальной хирургии на англий­ском языке: американские «The Annals of Thoracic Surgery» и «The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery», европейский «European Journal of Cardio-

Thoracic Surgery» и азиатский «Asian Cardiovascular & Thoracic Annals».

Вместо заключения

Как хирурги, мы консерваторы. Нам трудно изме­нить многолетние навыки и привычки, основан­ные на знаниях, опыте наших предшественников и на своем собственном. Однако как только мы убеж­даемся в преимуществах новых технологий - они быстро воспринимаются и занимают достойное место в хирургической практике.

Литература

1. Weigel Т. et al., Ann. Thorac. Surg., 2001.- 71: p. 967-70.

2. Boppart S., Juergen M., Herrmann Ph. et J.Fujimoto. Med. Imaging,
2000,- 10, 2, 3-4: p. 14-20.

3- Loehe E, Kobinger S., Hatz R. et al. Ann.Thorac.Surg., 2001.-72: p. 225-9.

4. Landreneau R., De Giacomo Т., Mack M. et al. Eur.J.Cadio-
ThoracSurg., 2000.- 18: p. 671-7.

5. Takeo S.et al. Ann. Thorac. Surg., 2002.- 74: p. 263-5.

6. Dressier С In "Thoracic Surgery", Ed. Pearson et al. Churchill
Livingstone, 1995.- p. 866-869.

7. Rolle A, Eulerich E. Acta Chirur. Hungarica, 1999.- 38: p. 115-7.

8. Davydov M., Akchurin R., Gerasimov S. et al. Eur J Cardiothorac Surg,
2001.-20: p. 1920-4.

9- Дыдыкин С.С., Николаев А.В. Анналы хир 2001.- 4: с. 67-73.

10. Гудовский Л.М., Миланов Н.О., Паршин ВД, Трофимов Е.И. Груд­
ная и сердечно-сосуд. хир., 1997.- 4: с. 70-3.

11. Перадзе Т.Я., Перадзе И.Т., Гогинашвили 3.3. Анналы хир., 1998.-
6: с. 68-70.

12. Hung Chi Chen, Santamaria E., Hern-hsin Chen et al. Ann. Thorac.
Surg., 1999.- 67: p. 866-9.

Огнестрельные проникающие ранения груди

П.Г. Брюсов

С

овременные огнестрельные проникающие ранения груди (ОПРГ) остаются наиболее тяжелым видом боевой травмы, характери­зующимся высокой летальностью и развитием се­рьезных осложнений.

В годы Великой Отечественной войны ОПРГ у 31% раненых явились причиной смерти на поле боя (ВЛ. Бялик, 1949). В современных военных конфликтах положение не улучшается: в войне во Вьетнаме в ар­мии США на поле боя при ОПРГ остались убитыми 37% раненых, в армии СССР в войне в Афганистане -31%, в Чечне - 33,6%. Достаточно высокая леталь­ность при ОПРГ отмечается также и в госпиталях на этапах медицинской эвакуации. При этом тяжесть со­стояния раненых обусловлена прежде всего повреж­дением жизненно важных органов и необратимыми нарушениями их функций.

Не менее удручающие показатели при проникаю­щей травме груди и в мирное время. Так, по данным, представленным в монографии под редакцией Е.А. Вагнера (1994), 60,3% пострадавших погибают от тя­желых травм груди непосредственно на месте проис­шествия, в 22,4% - во время транспортировки. Одна­ко в отличие от военного времени в мирное время пострадавшие доставляются в больницу в течение первого часа после травмы, в связи с чем в стациона-

ры поступают пациенты с тяжелыми ранениями ор­ганов грудной клетки, в том числе те, кто «убит, но не успел умереть».

В современных войнах частота боевых поврежде­ний груди оставляет 8-12%. При этом в связи с мно-гомасштабностью ведения боевых действий, высокой плотностью боевого соприкосновения войск и быст­рым развитием новых видов оружия наблюдается су­щественное изменение характера боевых поврежде­ний груди, которые все чаще отличаются большой тя­жестью и обширностью поражений. Высокая кинети­ческая энергия современных пуль и осколочных эле­ментов, усиление кавитационного и ударно-волново­го повреждающих механизмов привели к увеличе­нию зоны первичного некроза в раневом канале, а также к развитию нарушений в органах и тканях на значительном расстоянии за его пределами. В каждой новой войне идет совершенствование методов диагностики и лечения торакальных ране­ний, меняются подходы и тактические решения, определяемые новыми, современными концепция­ми развития военно-полевой хирургии. Еще нака­нуне Великой Отечественной войны Н.Н. Бурденко и СИ. Спасокукоцкий высказывались за активиза­цию хирургической помощи раненным в грудь, од­нако тактика при ОПРГ во время войны оставалась

торакальная хирургия

относительно консервативной и широкая торако-томия была применена только в 2,5% случаев. За по­следние 30-40 лет хирургическая тактика при ОПРГ претерпела существенные изменения: высо­кая активность хирургов в 60-е годы, когда торако-томия рассматривалась как основной метод лече­ния и частота ее доходила до 60 - 80%, в 80-е годы сменилась более консервативным, выжидательным подходом, позволившим снизить частоту торако-томий до 10-15% (Колесов А.П., Бисенков А.Н., 1986). Приобретая опыт, хирурги все реже, лишь по строгим показаниям, прибегали к торакотомии, а торакоцентез и дренирование плевральной полос­ти стало основным малоинвазивным вмешательст­вом, часто достаточным для устранения возник­ших патологических состояний. И тем не менее оп­ределить грань активности при оказании неотлож­ной хирургической помощи при ОПРГ бывает да­леко не просто. Огнестрельные ранения классифицируются:

• по этиологии — на пулевые, осколочные и мин-
но-взрывные;

• по характеру раневого канала — на слепые,
сквозные и касательные;

• по отношению к полостям - на проникающие и
непропикающие;

• по отношению к внутренним, органам -- с по­
вреждением их или без повреждения;

• к костям - с переломами или без переломов ко­
стей.

Кроме того, по количеству и локализации по­вреждений они делятся на изолированные, множе­ственные и сочетапные.

Огнестрельные ранения груди характери­зуются наличием открытых ран, значитель­ными повреждениями костного каркаса, раз­рушением внутренних органов, обширным бактериальным загрязнением и высокой ле­тальностью, которая обусловлена шоком, массив­ной кровопотерей, тяжелой дыхательной недоста­точностью.

Проникающие ранения относятся к тяжелым, не­посредственно угрожающим жизни раненого. Ча­ще всего (до 80% случаев) повреждаются легкие, в 10— 15% - перикард, сердце и крупные сосуды, в 5% - трахея, пищевод, диафрагма. Наиболее опасными повреждениями внутренних органов груди являет­ся контузия легких, ушиб сердца, ранения аорты и верхней полой вены, трахеи и главных бронхов, пищевода, диафрагмы. Изолированные ранения легкого считаются менее опасными для жизни. Впрочем, все проникающие ранения груди отно­сятся к группе тяжелых, непосредственно угрожа­ющих жизни пострадавшего. Обязательным при­знаком проникающего ранения является повреж­дение плевры.

По степени опасности ранения на грудной клет­ке выделяют три проекционные зоны:

• стернально-парастернальную, при ранении ко­
торой существует вероятность повреждения орга­
нов средостения, сердца, магистральных сосудов;

• ключичную зону, распространяющуюся от па-
растернальной до передней подмышечной линии.
В этой области могут повреждаться крупные сосуды
корня легкого, бронхи, сердце, легкое, но степень
риска таких травм меньше, чем в первой группе;

• латеральную зону, расположенную кнаружи от

передней подмышечной линии и являющуюся сравнительно безопасной при ранении, так как при этом отмечается только ранение легких.

При проникающем ранении груди развиваются следующие специфические осложнения.

1. Пневмоторакс, который бывает открытым и
клапанным (наружным и внутренним).

Открытый пневмоторакс характеризуется зияни­ем раны, свободным поступлением воздуха в плев­ральную полость, коллабированием легкого, выде­лением через дыхательные пути пенистой крови. Физиологическая вентиляция легкого на стороне поражения отсутствует, возникает парадоксальное дыхание, характеризующееся уменьшением объе­ма легкого во время вдоха и увеличением его при выдохе. Из-за расстройства газообмена состояние пострадавшего быстро ухудшается и в течение ко­роткого промежутка времени может наступить ос­тановка сердца.

Клапанный пневмоторакс возникает при нали­чии небольшой раны на грудной стенке, которая закрывается во время выдоха и открывается при вдохе, происходит присасывание воздуха в плев­ральную полость с образованием напряженного пневмоторакса, вызывающее смещение органов средостения и сдавление здорового легкого. При наружном клапанном пневмотораксе воздух посту­пает через рану грудной стенки, при внутреннем -через рану бронха. Этот вид пневмоторакса встре­чается редко - в 1-2% случаев, но отличается зна­чительной тяжестью функциональных сдвигов.

2. Гемоторакс - скопление крови при внутри-
плевральном кровотечении, возникающем вслед­
ствие ранения крупных сосудов, сердца, легкого.
При малом гемотораксе (до 0,5 л крови) рентгено­
логически диагностируется наличие жидкости в
синусах, при среднем (до 1 л) жидкость распрост­
раняется до угла лопатки, а при большом (до 2 л)-
выше середины лопатки.

Нередко диагностируется гемопневмоторакс, когда одновременно с внутриплевральным крово­течением отмечается накопление воздуха в плев­ральной полости.

3. Эмфизема подкожная или медиастиналь-
ная. Наиболее часто это осложнение сопутствует
напряженному пневмотораксу с разрывом парие­
тальной плевры. Воздух в мягкие ткани груди мо­
жет также поступать через раневой канал. При за­
крытом разрыве бронха подкожная эмфизема мо­
жет развиваться вследствие поступления воздуха
через межклеточные щели и при неповрежденной
париетальной плевре. Подкожная эмфизема прояв­
ляется крепитацией воздуха при пальпации и взду­
тием кожных покровов, а медиастинальная - рас­
стройствами кровообращения и дыхания в резуль­
тате экстраперикардиальной тампонады крупных
сосудов.

Нарастание эмфиземы является характерным признаком клапанного пневмоторакса. Подкожная эмфизема, в противоположность медиастиналь-ной, особой опасности не представляет, так как при своевременном устранении причины ее раз­вития она быстро регрессирует, хотя полное расса­сывание воздуха происходит в течение 7-10 дней.

4. Нарушение бронхиальной проходимос­
ти. Повреждение легкого неизбежно сопровожда­
ется кровохарканьем или легочным кровотечени-

торакальная хирургия

ем, интенсивность которого обычно незначитель­на. Однако при переломах ребер из-за болей огра­ничиваются дыхательные движения и кашлевой рефлекс. В результате в просвете бронхов скапли­ваются кровь и мокрота, что приводит к обтурации бронха и ателектазу сегмента, доли или даже всего легкого.

5. Контузии легких. Они обычно четко локали­зованы в каком-либо сегменте или доле легкого, хорошо просматриваются на первоначальном рентгеновском снимке грудной клетки и регресси­руют в течение первых 3-5 сут, что отличает их от «шокового легкого» или «синдрома расстройства дыхания взрослого человека». При ушибе, ранении могут возникать гематомы легких, приобретающие иногда большие размеры, но все равно не требую­щие обычно хирургического вмешательства.

Серьезной проблемой являются и переломы ко­стного скелета грудной клетки. Наиболее часто, в 45-50% случаев повреждаются ребра, в 37% - клю­чица, в 6% - лопатка, в 5% - позвоночник, в 2% -грудина.

Переломы костного каркаса груди значительно затрудняют вентиляцию из-за боли, вызываемой постоянным травмированием межреберных нер­вов и мышц острыми концами разрушенных ребер. Определенную опасность представляет и перелом ключрщы, который может привести к поврежде­нию подключичной вены.

При множественных и двусторонних (сегмен­тарных) переломах ребер создается реберный кла­пан и появляются признаки нестабильности груд­ной клетки. Наиболее опасно парадоксальное ды­хание, характеризующееся западанием части груд­ной клетки при вдохе и выпячиванием ее при вы­дохе, что неизменно ведет к развитию дыхатель­ной недостаточности.

Если же у пострадавшего с переломом ребер (особенно IX-XI) начинает прогрессивно сни­жаться систолическое артериальное давление, что нельзя объяснить гемопневмотораксом, следует предположить наличие кровотечения в брюшную полость.

Клиническая картина проникающих ранений груди зависит от характера разрушений внутри-грудных органов, массивности гемоторакса и пневмоторакса. Большое значение хирурги-прак­тики отводят планомерному клиническому обсле­дованию раненого, включающему осмотр, пальпа­цию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации раны, которого в некоторых случа­ях бывает достаточно для определения особеннос­тей повреждения и принятия неотложных лечеб­ных мер. Сопоставление входного и выходного от­верстий при сквозных ранениях позволяет пред­положить ранение тех или иных органов грудной полости и средостения, а проецирование раны в стернально-парастернальную, ключичную или ла­теральную зоны - предположить объем возмож­ных повреждений. Необходимо быстро оценить состояние сознания, дыхания и пульса, величину артериального давления, наличие боли при дыха­нии, локальной болезненности по ходу ребер, под­кожной эмфиземы, тупости или тимпанита над легкими. Последующие диагностические меропри­ятия предусматривают выполнение полипози­ционной многоосевой рентгенографии груд-

ной клетки, являющейся фундаментальным ис­следованием при ОПРГ. На рентгенограмме оцени­вается состояние легкого, средостения, сердца, ди­афрагмы, наличие жидкости или воздуха в плев­ральной полости.

Лабораторные методы диагностики позволяют точнее интерпретировать полученные при объек­тивном обследовании данные, выбрать рациональ­ную лечебную тактику. Изучение общего анализа крови, определение содержания гемоглобина и ге-матокритного числа дает возможность объективно оценить степень анемии, величину кровопотери и выявить признаки продолжающегося кровотече­ния. Определенное значение в оценке тяжести со­стояния раненых и правильности выбора реанима­тологического пособия имеют показатели газов крови и кислотно-основного состояния. В экстрен­ных ситуациях для выявления продолжающегося кровотечения рекомендуется выполнение плев­ральной пункции с постановкой пробы Руви-луа-Tpeiyapa; одновременно расчетным методом с использованием номограмм по индексу шока или показателю гематокрита определяется величина кровопотери.

В состоянии средней тяжести доставляются 30% раненых, в тяжелом — 50%, в крайне тяжелом и тер­минальном - 10-12%. т.е. большинство раненых поступают с тяжелыми нарушениями.

Ведущими этиопатогеиетическими факторами развившихся функциональных расстройств явля­ются: кровопотеря, острая дыхательная недоста­точность, болевая афферентация из области ране­ния и нарушение функций жизненно важных орга­нов. Кровопотеря тяжелой степени диагностирует­ся у 30/6 раненых, крайне тяжелой - у 5-10%. Ост­рая дыхательная недостаточность является причи­ной перевода на управляемое дыхание до 10% ра­неных.

Абсолютному большинству раненых с ОПРГ для восстановления проходимости дыхательных путей показано проведение санационной бронхо­скопии, которая позволяет выявлять и устранять обструкцию трахеобронхиального дерева, разре­шать ателектазы сегментов и долей легких, прово­дить лаваж бронхиального дерева растворами ан­тисептиков. Практически все проникающие ране­ния груди сопровождаются развитием гемо- и(или) пневмоторакса, что подтверждается данными о бо­евой травме груди в двух войнах - в Афганистане и Чечне (таблица). Только в редких случаях указан­ные патологические расстройства не отмечаются. Это наблюдается в основном при мелких слепых проникающих осколочных ранениях груди у ране­ных с облитерацией плевральной полости вследст-

Характер патологических расстройств (%) при болевой травме груди

Характер нарушений

Афганистан, Северный
СССР Кавказ, РФ,

1979-1989 1994-1996

 

Гемоторакс	19,7	18,3
Гемопневмоторакс	34,1	50,4
Открытый пневмоторакс	27,8	17,3
Закрытый пневмоторакс	9,4	8,8
Клапанный пневмоторакс	1,9	1,7
Без гемо- и	7,1	3,5
пневмоторакса

торакальная хирургия

Алгоритм диагностики и начальной интенсивной терапии при огнестрельном проникающем ранении груди.

Ранение груди

 

1. Клинические
показатели

2. АД, пульс

3. Hb, Ht

4. Дыхание,С>2

5. ИВД

6. ЭКГ

7. R-графия

 

 

 

	Бронхоскапия		ИВЛ
	i !
Нарушение дыхания		R-графия

Торокостомия зондовая

Пневмоторакс гемоторакс

Массивная кровопотеря, шок

Передняя

Остановка сердца

торакотомия

слева

 

Шок и

набухание

яремных вен

(тампонада

перикарда?)

Перикардио-центез

Положительный

 

вие перенесенного плеврита, пневмонии.

При медицинской сортировке обычно выде­ляются 3 группы. 1-я группа - тяжелораненые, нуж­дающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям в связи с продолжаю­щимся внутриплевральным кровотечением, напря­женным или открытым пневмотораксом, тампона­дой сердца. 2-я группа - раненые в состоянии трав­матического шока, с острой дыхательной недоста­точностью или тяжелой кровопотерей, но без при­знаков продолжающегося кровотечения. Их на­правляют в реанимационное отделение, где прово­дят комплексное лечение шока, осуществляют пункции и дренирование плевральной полости и затем принимают решение о хирургической такти­ке. 3-я группа - раненые, не нуждающиеся в неот­ложной хирургической помощи. Их направляют в хирургическое отделение, где проводят обследова­ние и лечение, в том числе хирургические вмеша­тельства в порядке очередности с учетом тяжести и характера поражения.

При поступлении раненых по аналогии с Hilgenberg A.D. (1978), Feleciano D.V. и Mattox K.L. (1981), Mattox K.L и соавт. (1996) мы использовали два алгоритма: один - для определения показаний к начальной интенсивной терапии и реанимации, второй - для выбора лечебной тактики. Следует от­метить, что противошоковые мероприятия, вклю­чающие восстановление адекватного дыхания, ин-фузии коллоидных и кристаллоидных растворов, введение кардиотропных и обезболивающих средств у раненых должны начинаться на этапе оказания первой врачебной помощи и продолжать­ся в ходе эвакуации раненых в госпиталь или боль­ницу.

В представленном алгоритме (рисунок) диагнос­тики и начальных лечебных мер доминирующее значение придается торакостомии - дренирова-

нию плевральной полости с подключением введен­ного дренажа к аспирационным отсосам длитель­ного пользования ОП-01 или ОП-02. В этой мало-инвазивной процедуре нуждаются до 85% раненых. В полевых условиях используют одноразовые пор­тативные троакары со стилетом фирмы «Медполи-мер», в стационаре осуществляют торакоцентез, с помощью пальца убеждаются в наличии свободной плевральной полости, после чего в нее с помощью корнцанга вводят дренажную трубку шириной 15 мм. Дренаж устанавливается в шестом межреберье по средней подмышечной линии.

Своевременное адекватное дренирование плев­ральной полости позволяет устранить сдавление и патологическое смещение органов средостения вследствие скопления крови и воздуха в плевраль­ной полости и тем самым предотвратить связанные с ним острые дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства. Строгое следование методике дрени­рования плевральном полости с учетом характера ранения и четко установленных при этом показа­ний позволяет избегать осложнений, связанных с ятрогенными повреждениями внутренних органов в процессе выполнения процедуры.

На этой же схеме представлено и хирургическое вмешательство - торакотомия, которая в данной ситуации (тампонада перикарда, остановка сердца) рассматривается как реанимационное пособие и относится к числу неотложных торакотомий.

Мы выделяем торакотомий неотложные, ран­ние (срочные), отсроченные и поздние. Каждый вид торакотомий имеет четкие показания. Для не­отложных и срочных (ранних) торакотомий мы выделяем следующие показания:

• тампонада сердца, ранение сердца;

• острое ухудшение вплоть до остановки сердца
(реанимационная торакотомия) при траектории
прохождения ранящего снаряда через средостение;

торакальная хирургия

• продолжающееся или возобновившееся внут-
риплевральное кровотечение при потере крови по
дренажам 250 мл/ч;

• повреждение магистральных сосудов средосте­
ния;

• ранение трахеи или крупных бронхов;

• ранение пищевода;

• эмболия пули в сердце или в легочной артерии;

• большой дефект в грудной клетке.

Эти показания должны подтверждаться с помо­щью рентгенологического, ультразвукового и эн­доскопического исследований.

Отсроченные торакотомии (на 3-7-е сутки) вы­полняются при следующих показаниях:

• свернувшийся гемоторакс с признаками нагно­
ения;

• усиленный сброс воздуха по дренажам и дли­
тельное нерасправление легкого (не диагностиро­
ванное ранее трахеобронхиальное повреждение).

После эвакуации раненого в госпитали тыла страны возможно выполнение поздних (реконст-руктивно-восстановительных) торакотомии, пока­заниями к которым служат:

• не удаленный свернувшийся гемоторакс;

• крупные (более 1 см) инородные тела в легком,
средостении;

• травматическая аневризма грудного отдела
аорты;

• стеноз бронха;

• констриктивный постравматический перикар­
дит;

• повреждение клапанов сердца;

• незаживающий бронхоплевральный свищ;

• трахеоэзофагеальный свищ;

• диафрагмальная грыжа;

• гангренозный абсцесс легкого;

• хроническая посттравматическая эмпиема пле­
вры.

Из других оперативных вмешательствах при ОПРГ до 30% приходится на хирургическую обра­ботку ран, также завершаемую дренированием пле­вральной полости полихлорвиниловыми трубка­ми. При этом, в случае обнаружения в ране размоз­женных нежизнеспособных тканей, инородных тел и межмышечных гематом по ходу раневого ка­нала экономно иссекаются некротизированные ткани, рассекаются фасции, удаляются инородные тела, останавливается кровотечение. Раневой канал обрабатывается раствором антисептиков. Окружа­ющую подкожную клетчатку и мышцы инфильтри­руют 0,5% раствором новокаина с антибиотиками, а также выполняют новокаиновую блокаду межре­берных нервов.

При открытом пневмотораксе после хирургичес­кой обработки раны дренируют плевральную по­лость и герметично закрывают дефект грудной стенки (это является одним из обязательных усло­вий полного расправления легкого на стороне опе­рации). Большие дефекты грудной стенки закрыва­ют сшиванием отмобилизованных краев жизне­способных мышц и грудной фасции, а также, при невозможности их сб