Различают 4 типа повреждений

Тип А - желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей.

Тип В - большое повреждение желчных прото­ков с желчеистечением (из ОЖП или аберрантных сегментарных внепеченочных ветвей правого пе­ченочного протока) с или без сопутствующих желчных стриктур.

Тип С - нарушение проходимости ОЖП без жел-чеистечения.

Тип D - полное пересечение ОЖП с или без его парциального иссечения.

Вызывает некоторое возражение введение типа А в эту классификацию, так как желчеистечение без ранения магистральных протоков (по существу подтекание желчи в первые дни после операции) представляется несравнимым с большим повреж­дением или пересечением ОЖП, которые и опреде­ляют проблему. Вьщеление желчи по дренажу от­нюдь не является показанием к лапаротомии. При отсутствии перитонита, безусловно, целесообраз­на выжидательная тактика. Необходимо выяснить, с чем связано вьщеление желчи. Во многих случаях образование подпеченочных и поддиафрагмаль-ных желчных затеков может быть результатом под­текания желчи из области ложа желчного пузыря или несостоятельностью культи пузырного прото-

 

абдоминальная хирургия

ка. Такое желчеистечение прекращается, как прави­ло, без дополнительных вмешательств. Об этом свидетельствует наш опыт проведения 871 лапаро­скопической холецистэктомии. У 14 больных в по­слеоперационном периоде наблюдали подтекание желчи и скопление крови и желчи в области ложа желчного пузыря. Все больные были вылечены с применением малоинвазивных манипуляций: адекватная санация после 1-3 пункций образова­ний в ложе удаленного желчного пузыря под кон­тролем УЗИ была достигнута у 12 больных. У 2 больных выполнено дренирование биломы под контролем УЗИ, временный наружный желчный свищ закрылся в течение 3 нед.

Нам также кажется важным указать в клас­сификации, было ли распознано поврежде­ние ОЖП во время операции или оно выявле­но в послеоперационном периоде, так как это определяет разный подход к хирургическому лече­нию, а также выделить повреждение ОЖП с желче-истечением в брюшную полость (перитонит). Важ­но также разделить повреждения ОЖП на ранние «свежие», выявленные во время первой операции или в первые дни послеоперационного периода, и поздние, выявленные в отдаленные сроки после первой и нередко последующих операций, к кото­рым относятся рубцовые стриктуры желчных про­токов.

В измененном виде классификация могла бы выглядеть следующим образом:

Ранние «свежие» повреждения желчных протоков.

I. По тяжести повреждения и характеру желчеистечения.

Тип А - желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей.

Тип В - большое повреждение желчных прото­ков с желчеистечением (из ОЖП или абберантных сегментарных внепеченочных ветвей правого пе­ченочного протока) с или без сопутствующих желчных стриктур.

Тип С - непроходимость ОЖП и печеночных протоков из-за их перевязки или клипирования.

Тип D - полное иссечение общего желчного про­тока с или без его парциального иссечения.

Тип Е - повреждение ОЖП с желчеистечением наружу и в брюшную полость (перитонит).

П. По времени распознавания поврежде­ния.

1. Повреждения, распознанные во время опера­
ции.

2. Повреждения, распознанные в послеопераци­
онном периоде.

Приведенные добавления важны, так как во мно­гом определяют способ хирургического лечения.

Диагностика

Диагностика повреждения желчных протоков за­висит от того, замечено ли повреждение во время операции или оно заподозрено в послеоперацион­ном периоде.

При замеченном повреждении во время откры­той операции холецистэктомии (маркер - появле­ние капли желчи в области ОЖП) необходимо уточнить место повреждения, его характер (при­стеночное, пересечение, иссечение сегмента), диа­метр ОЖП, толщину его стенки. При необходимос-

ти следует провести зондирование места повреж­дения, а также холангиографию на операционном столе, используя раневое отверстие. Все эти дан­ные необходимы при принятии решения о даль­нейших действиях.

При ЛХ, если не планируется эндоскопическое введение стента, закрывающего поврежденную стенку изнутри, следует перейти на открытую опе­рацию и произвести приведенную выше визуаль­ную диагностику.

При незамеченном во время операции поврежде­нии и желчеистечении в послеоперационном пери­оде (без перитонита) следует произвести УЗИ для обнаружения скопления желчи в брюшной полости и состояния вне- и внутрипеченочных желчных протоков, контрастную фистулографию для опре­деления характера и локализации повреждения, а в недостаточно ясных случаях — ЭРХГ или чрескож-ную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХ).

При развитии желтухи и отсутствии желчеисте­чения следует прежде всего думать о перевязке или клипировании ОЖП. Для диагностики нужно про­извести УЗИ и определить, расширены ли ОЖП и внутрипеченочные протоки и на каком уровне рас­положено препятствие желчеоотоку. Диагноз пере­вязки протока желательно подтвердить РПХГ или ЧЧХ. При наличии желтухи и особенно холангита необходимо иметь данные о биохимических изме­нениях печени, а также функции других органов.

Принципы лечения

Если травматические повреждения ОЖП замече­ны во время операции, следует поступить следую­щим образом.

1. Краевое ранение ОЖП небольшого разме­
ра. Следует закончить проведение холецистэкто­
мии, так как после удаления желчного пузыря зна­
чительно улучшается видимость и облегчается до­
ступ к ОЖП. Необходимо повторно осмотреть об­
ласть повреждения, оценить соотношение раны
протока с его диаметром и наложить 1-2 прецизи­
онных шва проленовой или викриловой нитью
5-6/0. Если доступен пузырный проток, ввести в
него иглу-канюлю и наполнить проток физиологи­
ческим раствором для проверки герметичности
швов ОЖП. При отсутствии герметичности нало­
жить дополнительный шов. Операцию закончить
подведением дренажа к месту повреждения.

2. Повреждение ОЖП на половину его диа­
метра. Необходимо закончить выполнение холе­
цистэктомии, ввести Т-образный дренаж через от­
дельное отверстие в холедохе так, чтобы его верх­
няя бранша проходила через поврежденную про­
ксимальную часть протока. На дренаже ушить мес­
то повреждения отдельными прецизионными шва­
ми проленовой или викриловой нитью 5-6/0. К ме­
сту вхождения Т-образного дренажа и к месту по­
вреждения подвести дренажные трубки. Т-образ­
ный дренаж следует держать не меньше 6
мес, перекрыв горизонтальное колено трубки по­
сле восстановления тока желчи по ОЖП.

3. Полное пересечение или иссечение ОЖП.
Действия хирурга зависят от нескольких факторов.

I вариант: пересечен тонкостенный проток диа­метром менее 4 мм, опытный хирург, хорошо вла­деющий техникой наложения желчных анастомо­зов, отсутствует или нет необходимого шовного

абдоминальная хирургия

материала (пролен, викрил и др.)- В такой ситуации более правильным будет произвести двухэтапное лечение: во время операции произвести наружное дренирование протока, отложив реконструктив­ный этап вмешательства на 2-3 мес.

II вариант: стенка иссеченного протока достаточ­ной толщины, диаметр более 4-5 мм, имеются опытный хирург и необходимый шовный матери­ал. Реконструктивная операция может быть прове­дена в момент первой операции.

Желание хирурга восстановить непрерывность желчного протока вполне объяснима, однако, это делать нежелательно: вероятность образования рубцовой стриктуры после билиобилиарно-го анастомоза очень велика (70-100 %, по дан­ным зарубежных авторов). Мы оперировали 5 больных с иссечением сегмента общего желчного протока, у 3 - восстановили проток на Т-образном дренаже. Рубцовая стриктура образовалась через 3-6 мес после удаления Т-образного дренажа у всех 3 больных. Основные факторы, способствую­щие рубцеванию билиобилиарного анастомоза: натяжение из-за диастаза концов протока; неболь­шой диаметр протоков (если не было предшеству­ющей желчной гипертензии); нарушение крово­снабжения в проксимальном сегменте ОЖП, так как гепатикохоледох имеет аксиллярный восходя­щий тип кровоснабжения. Более целесообразно сформировать билиодигестивный анасто­моз, причем не с двенадцатиперстной киш­кой, а с сегментом тонкой кишки длиной 80 см, выключенным по Ру. При небольшом диаме­тре проксимального сегмента протока и высоком расположении повреждения целесообразно сфор­мировать площадку за счет рассечения левого пе­ченочного протока. Мы выполнили 7 срочных ре­конструктивных операций - рецидива не было. Прецизионный желчно-кишечный анастомоз на­кладывали однорядным узловым швом узелками наружу, используя атравматические иглы с моно-филаментной нитью пролен 5-6/0.

Необходимо отметить, что при варианте II, если по какой-то причине восстановительный этап опе­рации не был произведен во время первой опера­ции, повторная операция может быть произведена в последующие 2-3 дня с приглашением квалифи­цированного хирурга или переводом больного в другое профильное лечебное учреждение. При ва­рианте 1 (тонкостенный узкий проток) раннюю повторную операцию рекомендовать не следует. Лучше ее произвести через 2-3 мес, когда стенка протока станет толще и увеличится его диаметр из-за неминуемого, хотя клинически и не проявляю­щегося, нарушения желчеистечения и присоедине­ния инфекции.

При краевом ранении или повреждении ОЖП на 1/2 диаметра с большим успехом с помощью дуо-деноскопа через фатеров сосок (после его надсече-ния) в ОЖП может быть проведен специальный стент, закрывающий место повреждения. Стент ус­танавливается на 3 мес с дальнейшей заменой (об­щий срок стояния до 1 года). При открытой и ЛХ правильность установки такого стента может быть проконтролирована «на глаз», при этом переход ЛХ на открытую не обязателен.

Что делать, если травматическое повреждение ОЖП замечено в послеоперационном периоде?

1. Значительное наружное желчеистечение
без перитонеальных симптомов. При отсутст­
вии у больного желтухи или холангита в сроки бо­
лее 7-10 дней после операции обычно трудно пол­
ноценно выделить ОЖП и сформировать широкий
билиодигестивный анастомоз из-за пропитывания
желчью окружающих тканей и наличия воспали­
тельной инфильтрации. Операцию лучше про­
извести через 2-3 мес. Основной опасностью в
течение этого периода является развитие гнойного
холангита при частичной обструкции полного
желчного свища. При появлении холангита кон­
сервативное лечение может быть проведено в тече­
ние 1-2 сут. При отсутствии эффекта показана
срочная операция. В зависимости от обстоятельств
она может быть закончена восстановлением пол­
ноценного наружного дренирования или наложе­
нием билиодигестивного анастомоза.

Альтернативой хирургическому вмешательству при краевом ранении или ранении протока разме­ром, не превышающим 1/2 его диаметра, может стать эндоскопическое проведение в проток стен­та, который обеспечивает заживление раны прото­ка в правильной позиции и препятствует дальней­шему сдавлению просвета протока рубцовой тка­нью. Стент может быть несколько раз заменен обычно после 3-месячного стояния.

2. Наружное и внутреннее желчеистечение
(перитонит). Показана срочная операция с на­
ружным дренированием проксимального сегмента
ОЖП (для реинфузии желчи можно одномоментно
дренировать и его дистальный сегмент). Наклады­
вать желчеотводящий анастомоз в этой ситуации
не следует, необходимо выждать 2,5-3 мес. Некото­
рые хирурги для формирования наружного желч­
ного свища проводят через печеночные протоки и
печень один или два сменных транспеченочных
дренажа (СТД). На первый взгляд методика заслу­
живает внимания: свищ стойкий, дренаж не выпа­
дает. Однако условиях для последующей реконст­
руктивной операции ухудшаются: стенки печеноч­
ных протоков на значительном протяжении «омо-
золены» и сформировать прецизионный анасто­
моз достаточно сложно. Попытка эндоскопическо­
го стентирования во время операции может быть
предпринята, однако тяжелое состояние больного
и экстренность вмешательства могут затруднить
осуществление такой манипуляции.

3. Развитие желтухи на 2-3-и сутки после
операции. Диагноз перевязки или клипирования
ОЖП подтвержден. Показана срочная операция.
Она может состоять в снятии лигатуры или клипсы,
обтурирующих просвет ОЖП и введении Т-образ­
ного дренажа для предотвращения дальнейшего
развития рубцовой стриктуры в месте перевязки
или клипирования. При выраженных изменениях
стенки протока следует наложить билиодигестив­
ный анастомоз.