Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Ранения поджелудочной железыСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Несмотря на использование комплексных методов обследования, ранения поджелудочной железы до операции выявляются редко, вот почему оперативное вмешательство часто проводится на фоне выраженных воспалительных изменений. Поэтому каждого поступившего с ранением поджелудочной железы следует рассматривать как пострадавшего, страдающего травматическим панкреатитом, так как ранения поджелудочной железы являются пусковым механизмом, активирующим протеолитиче-ские ферменты. В повседневной практике используют классификацию, в которой повреждения поджелудочной же- лезы разделены на 4 степени тяжести. Первая степень тяжести - ушиб органа, подкапсульная гематома без повреждения капсулы встречается в 35% случаев. Вторая степень тяжести - повреждение железы без разрыва главного панкреатического протока выявляется в 24% наблюдений. Повреждения поджелудочной железы третьей степени тяжести - травма железы с разрывом главного панкреатического протока - в 32%. Повреждения поджелудочной железы четвертной степени тяжести - панкреатодуоденальная травма обнаруживаются у 9% пострадавших. Выделение 4 групп повреждений поджелудочной железы имеет непосредственное практическое значение, поскольку раненым каждой группы выполняется свой специфический объем оперативного вмешательства. Объем хирургических вмешательств по поводу огнестрельных ранений и повреждений поджелудочной железы до конца не определен, так как при указанной патологии выполняется до 18 различных видов оперативных пособий (табл. 2). Тем не менее лучшие результаты получают при выполнении следующих операций: при I степени тяжести - этапной санационной видеооменто-панкреатоскопии, при II степени - герметизации железы пластинкой "ТахоКомб", этапной оменто-панкреатоскопии с использованием видеолапароскопической техники или "абдомизация" железы, плазменной или лазерной коагуляции сосудов, герметизации пластинкой "ТахоКомб" с использованием этапной видеооментопанкреатоскопии; при III степени - окклюзии протоковой системы железы, этапной оментопанкреатоскопии с использованием видеолапароскопической техники или видеоассистированной дистальной резекции же-
Таблица 2. Характер операций в зависимости от тяжести ранений поджелудочной железы (%) Тяжесть травмы Частота выполнения Характер операций железы,степень IV 6,9 16,3 6,3 5,1 7,5 3,8 5,7 7,5 13,8 1,9 3,8 3,1 1,3 4,4 3,8 2,5 3,8 2,5 Вскрытие гематомы, дренирование, тампонада Оментопанкреатопексия, дренирование, тампонада Этапная санационная видеооментопанкреатоскопия Санационная видеолапароскопия, дренирование сальниковой сумки Шов железы, дренирование, тампонада "Абдоминизация" железы, дренирование, тампонада Герметизация железы пластинкой "ТахоКомб", этапная оменто- панкреатоскопия с использованием видеолапароскопической техники "Абдомизация" железы, плазменная или лазерная коагуляция сосудов, герметизация пластинкой "ТахоКомб" с использованием видеолапароскопии, этапная видеооментопанкреатоскопия Дистальная резекция "Абдоминизация" железы, дренирование, тампонада Сшивание главного панкреатического протока на дренаже Вшивание дистальной части железы в тонкую кишку Сшивание каудальной и дистальной культей железы конец в конец с отключенной по Ру петлей тонкой кишки Окклюзия протоковй системы железы, этапная оментопанкреато- скопия с использованием видеолапароскопической техники Видеоассистированная дистальная резекция железы, этапная видеооментопанкреатоскопия Классическая панкреатодуоденальная резекция Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция Продольная панкреатоеюностомия с дистальной резекцией поджелудочной железы 301 абдоминальная хирургия лезы, этапной видеооментопанкреатоскопии; при 4 степени - пилоросохраняющей панкреатодуо-денальной резекции. Существенную роль в исходах при ранениях и травмах поджелудочной железы имеет поэтапная санация сальниковой сумки, для чего выполняют оментобурсопанкреатосто-мию. Техника оментобурсопанкреатостомии с использованием видеолапароскопической техники заключалась в следующем. После выполнения основных этапов операции, связанных с травмой поджелудочной железы, через контрапертурные отверстия в сальниковую сумку вводят фистулу, которую швами и шайбами фиксируют к передней брюшной стенке вместе с большим сальником.
Фистула фирмы "VIRA" (NEW TECHNOLOGYS ПКП "ВИРА" г. Красноярск) выполнена из прозрачного биоинертного материала с диаметром внутреннего просвета 10-11 мм, что позволяет установить визуальный контроль за состоянием брюшной полости. Две шарнирные втулки, встроенные в корпус устройства, дают возможность использовать эндоскопическую технику для систематической санации брюшной полости. После операции при необходимости выполняют этапную панкреатоскопию через установленную фистулу. Ранения полых органов Ранения желудка относительно чаще сопровождают случаи проникающих ранений и реже встречаются при закрытых травмах живота. Следует отметить анатомические особенности, имеющие отношение к повреждениям этого органа, -большую подвижность и относительную защищенность. При ранениях в 1/3 всех случаев одновременно повреждаются обе стенки желудка. Эта статистика важна для хирурга, идущего на лапарото-мию по поводу проникающего ранения живота; при повреждении передней стенки строго обязательно рассечение желудочно-поперечноободоч-ной связки с целью ревизии задней стенки. Тщательному осмотру должны подвергаться стенки желудка в местах прикрепления сальника вдоль малой и большой кривизны, где жировая ткань способна маскировать небольшие проникающие дефекты стенки. Повреждение желудка, проникающее в его просвет, подлежит ушиванию двухрядными швами. В случаях огнестрельных ранений, особенно высокоскоростными пулями, следует иссечь ткани в границах видимых изменений. При этом 1-й ряд швов носит гемостатический характер и накладывается через все слои (непрерывный рассасывающимися нитями); 2-й ряд состоит из отдельных серозно-мышечных швов (нерасса-сывающиеся материалы). При обширных повреждениях органа, когда возникает необходимость в удалении очень больших участков, лишенных жизнеспособности, показана типовая резекция желудка в масштабах, определяемых границами повреждения. Сквозные дефекты стенки двенадцатиперстной кишки относительно чаще возникают в результате проникающих ранений живота. При закрытых травмах этот отдел желудочно-кишечного тракта повреждается при весьма значительной силе прямых ударов. Тогда, как правило, нарушается целость забрюшинно расположенной части кишки. Для полноценного осмотра и хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки важно провести ее мобилизицию: рассечь брюшину по обоим краям кишки; пересечь брюшину у латерального края правой половины толстой кишки; пересечь связку Трейтца. Правый фланг поперечной ободочной кишки следует мобилизовать в медиальном направлении. Обнаружению небольших перфораций двенадцатиперстной кишки способствует интраоперационное введение красителя (метиленовый синий) через назогастральный зонд. Нельзя оставлять без внимания более или менее значительные гематомы в стенке кишки, так как в последующем они вызывают вторичную перфорацию, стеноз или обструкцию. Небольшие травматические дефекты всех отделов двенадцатиперстной кишки подлежат ушиванию отдельными вворачивающими (1-й этаж) и серо-серозными (2-й этаж) швами в поперечном направлении. При больших дефектах, когда ушивание приводит к стенозированию просвета кишки, необходимо наложить гастроеюноанастомоз, который уменьшает нагрузку на поврежденную кишку и предупреждает развитие непроходимости. Однако более целесообразно в подобной ситуации полностью пересечь поврежденную двенадцатиперстную кишку на уровне дефекта; наглухо ушить оба ее конца и наложить гастроеюноанастомоз.
На выбор типа операции при повреждениях двенадцатиперстной кишки влияет локализация травматического дефекта. Так, при значительном повреждении верхнего (проксимального) отдела кишки ее резецируют в направлении к пилоричес-кому отделу, т.е. по сути дела идут на дистальную резекцию желудка (антрумэктомия). Культю двенадцатиперстной кишки следует ушивать наглухо, а непрерывность ЖКТ восстанавливать путем наложения гастроеюноанастомоза, как и при обычной резекции желудка по типу Бильрот-П. При ненадежном ушивании культи двенадцатиперстной кишки в ее просвет вставляют трубку диаметром 3 мм для послеоперационной декомпрессии, отведения желчи и кишечного содержимого. Область оперативного вмешательства дополнительно дренируют широкопросветными трубками, подключенными к источнику вакуума. В желудок вводят постоянный зонд. Выполнение такой же операции рекомендуется и при больших разрывах дисталь-ного отдела двенадцатиперстной кишки. Однако при этой локализации больших разрывов возможна резекция участка кишки с наложением первичного анастомоза. Тонкая кишка повреждается в местах относительно прочной анатомической фиксации. Поэтому чаще дефекты возникают в проксимальном отделе тощей, дистальном отделе подвздошной кишки и в местах прикрепления спаек По этой причине более рациональным признается ушивание дефектов начиная с дистальных отделов кишки. Резекцию поврежденного сегмента тонкой кишки предпринимают по следующим основным показаниям: выраженное сужение просвета кишки, возникающее после ушивания травматического дефекта; большие размеры и неправильная форма раневого дефекта; продольные разрывы и раны большой протяженности; множественные ранения на протяжении ограниченного участка кишки; ло- абдоминальная хирургия кализация дефектов и обширных гематом у брыжеечного края кишки; обширные интрамуральные гематомы; отрывы брыжейки от края кишки и разрывы брыжейки в поперечном направлении. Восстановление просвета тонкой кишки после ее резекции производят наложением анастомоза конец в конец или бок в бок При резекции тонкой кишки позднее 6 ч с момента травмы с наличием трех и более факторов риска (шок, острая массивная кровопотеря, гипо-волемия, эндотоксикоз, вторичный иммунодифе-цит, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синд-ром.) производят дополнительное формирование Y-образной декомпрессионной стомы.
Ранения и разрывы толстой кишки требуют особой тщательности в определении хирургической тактики из-за повышенного риска несостоятельности накладываемых швов и анастомозов. Для хирургического лечения используют несколько типов операций. Первый тактический вариант состоит в первичном ушивании дефекта толстой кишки с дополнительным наложением разгрузочной колостомы в приводящем отделе; второй вариант включает резекцию поврежденного участка с наложением первичного анастомоза; третий вариант предусматривает экстраперитонизацию ушитых ран и наложенных анастомозов с выведением и фиксацией их за пределами полости брюшины; четвертый и наиболее распространенный вид операции подразумевает после резекции поврежденного участка выведение одного или обоих концов толстой кишки на переднюю стенку живота в виде двух колостом; при этом отводящий отдел можно заглушить и оставить в свободной брюшной полости (по типу операции Гартмана). Выбор оперативной методики определяется рядом факторов, главными из которых являются этиология и характер повреждения (рана огнестрельная, нанесенная холодным оружием, подкожный разрыв); масштабы и локализация разрыва; загрязнение брюшной полости; время, прошедшее с момента ранения, и степень развития перитонита; сопутствующие травмы. Кроме того, должны учитываться описанные выше факторы риска. Ответственное решение о первичном зашивании раны толстой кишки с оставлением поврежденного участка в брюшной полости принимается только при наличии следующих благоприятных условий: изолированный характер колото-резаного ранения, небольшая протяженность дефекта (не более 2 см), малые сроки с момента ранения (не позже 2 ч), отсутствие признаков перитонита. При наличии тех же благоприятных условий огнестрельные раны небольших размеров (не более 2 см) и не сопровождающиеся большой зоной контузии и некроза тканей также допустимо закрыть первичным швом, предварительно проведя иссечение некротических тканей. На выбор оперативной тактики также влияет локализация повреждения. Так, раны слепой кишки в сомнительных случаях рекомендуется превращать в цекостому. При ушивании небольших разрывов в восходящем отделе толстой кишки также следует без колебаний наложить разгрузочную цекостому. Обширные разрывы, разрушения восходящего отдела толстой кишки требуют его резекции с наложением первичного илеотрансверзоанастомоза. Признаки возникшего перитонита диктуют необходимость выводить после резекции как приводящую (подвздошную), так и отводящую (поперечную ободочную) кишку на переднюю стенку живота в виде стом. Значительная загрязненность полости брюшины, массивная кровопотеря, шок и сочетанный характер травмы - все это должно склонять хирурга к наиболее безопасному виду вмешательства -выведению обоих концов резецированной кишки на переднюю стенку живота в виде одноствольных колостом. Выведение за пределы брюшной полости поперечной ободочной и левой половины толстой кишки технически трудновыполнимо. В такой ситуации целесообразнее после резекции поврежденного участка приводящий отдел вывести наружу в виде одноствольной колостомы, а отводящий "заглушить" и погрузить в брюшную полость.
При отсутствии уверенности в необходимости первичной резекции участка кишки, а также при ненадежном ушивании ран, наложенных анастомозов их выводят за пределы брюшины на срок 10 дней. Для этого под кишку в поперечном направлении подкладывают пластмассовую или резиновую трубку либо выкраивают участок фасции. Выведенный участок кишки укрывают влажной повязкой. При ранениях и травмах левой половины толстой кишки, как и внутрибрюшинного отдела прямой кишки, рекомендуется резекция поврежденного отдела; приводящий отдел используют для формирования одноствольной колостомы, отводящий - заглушают и погружают в брюшную полость. Подобная тактика продиктована высоким риском несостоятельности швов при первичном ушивании дефектов и значительными трудностями экстрапе-ритонизации левой половины толстой кишки; она признается наиболее безопасной и рекомендуется для большинства повреждений, включая случаи огнестрельных ранений. При обширных повреждениях толстой кишки разрушенный участок выводится из брюшной полости и фиксируется к брюшине.
|
||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-01; просмотров: 272; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.220.81.170 (0.011 с.) |