Ранения поджелудочной железы

Несмотря на использование комплексных мето­дов обследования, ранения поджелудочной железы до операции выявляются редко, вот почему опера­тивное вмешательство часто проводится на фоне выраженных воспалительных изменений. Поэтому каждого поступившего с ранением поджелудочной железы следует рассматривать как пострадавшего, страдающего травматическим панкреатитом, так как ранения поджелудочной железы являются пус­ковым механизмом, активирующим протеолитиче-ские ферменты.

В повседневной практике используют классифи­кацию, в которой повреждения поджелудочной же-

лезы разделены на 4 степени тяжести. Первая сте­пень тяжести - ушиб органа, подкапсульная гема­тома без повреждения капсулы встречается в 35% случаев. Вторая степень тяжести - повреждение железы без разрыва главного панкреатического протока выявляется в 24% наблюдений. Поврежде­ния поджелудочной железы третьей степени тя­жести - травма железы с разрывом главного пан­креатического протока - в 32%. Повреждения под­желудочной железы четвертной степени тяжес­ти - панкреатодуоденальная травма обнаружива­ются у 9% пострадавших.

Выделение 4 групп повреждений поджелудочной железы имеет непосредственное практическое значение, поскольку раненым каждой группы вы­полняется свой специфический объем оператив­ного вмешательства. Объем хирургических вмеша­тельств по поводу огнестрельных ранений и по­вреждений поджелудочной железы до конца не оп­ределен, так как при указанной патологии выпол­няется до 18 различных видов оперативных посо­бий (табл. 2).

Тем не менее лучшие результаты получают при выполнении следующих операций: при I степени тяжести - этапной санационной видеооменто-панкреатоскопии, при II степени - герметизации железы пластинкой "ТахоКомб", этапной оменто-панкреатоскопии с использованием видеолапаро­скопической техники или "абдомизация" железы, плазменной или лазерной коагуляции сосудов, гер­метизации пластинкой "ТахоКомб" с использова­нием этапной видеооментопанкреатоскопии; при III степени - окклюзии протоковой системы же­лезы, этапной оментопанкреатоскопии с исполь­зованием видеолапароскопической техники или видеоассистированной дистальной резекции же-

Таблица 2. Характер операций в зависимости от тяжести ранений поджелудочной железы (%)

Тяжесть травмы Частота выполнения Характер операций железы,степень

IV

6,9 16,3 6,3 5,1

7,5 3,8 5,7

7,5

13,8

1,9

3,8

3,1

1,3

4,4 3,8

2,5 3,8 2,5

Вскрытие гематомы, дренирование, тампонада

Оментопанкреатопексия, дренирование, тампонада

Этапная санационная видеооментопанкреатоскопия

Санационная видеолапароскопия, дренирование сальниковой

сумки

Шов железы, дренирование, тампонада

"Абдоминизация" железы, дренирование, тампонада

Герметизация железы пластинкой "ТахоКомб", этапная оменто-

панкреатоскопия с использованием видеолапароскопической

техники

"Абдомизация" железы, плазменная или лазерная коагуляция

сосудов, герметизация пластинкой "ТахоКомб" с использованием

видеолапароскопии, этапная видеооментопанкреатоскопия

Дистальная резекция

"Абдоминизация" железы, дренирование, тампонада

Сшивание главного панкреатического протока на дренаже

Вшивание дистальной части железы в тонкую кишку

Сшивание каудальной и дистальной культей железы конец в

конец с отключенной по Ру петлей тонкой кишки

Окклюзия протоковй системы железы, этапная оментопанкреато-

скопия с использованием видеолапароскопической техники

Видеоассистированная дистальная резекция железы, этапная

видеооментопанкреатоскопия

Классическая панкреатодуоденальная резекция

Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция

Продольная панкреатоеюностомия с дистальной резекцией

поджелудочной железы

301

абдоминальная хирургия

лезы, этапной видеооментопанкреатоскопии; при 4 степени - пилоросохраняющей панкреатодуо-денальной резекции.

Существенную роль в исходах при ранени­ях и травмах поджелудочной железы имеет поэтапная санация сальниковой сумки, для чего выполняют оментобурсопанкреатосто-мию. Техника оментобурсопанкреатостомии с ис­пользованием видеолапароскопической техники заключалась в следующем. После выполнения ос­новных этапов операции, связанных с травмой поджелудочной железы, через контрапертурные отверстия в сальниковую сумку вводят фистулу, ко­торую швами и шайбами фиксируют к передней брюшной стенке вместе с большим сальником.

Фистула фирмы "VIRA" (NEW TECHNOLOGYS ПКП "ВИРА" г. Красноярск) выполнена из прозрачного би­оинертного материала с диаметром внутреннего просвета 10-11 мм, что позволяет установить визу­альный контроль за состоянием брюшной полости. Две шарнирные втулки, встроенные в корпус устрой­ства, дают возможность использовать эндоскопичес­кую технику для систематической санации брюшной полости. После операции при необходимости вы­полняют этапную панкреатоскопию через установ­ленную фистулу.

Ранения полых органов

Ранения желудка относительно чаще сопро­вождают случаи проникающих ранений и реже встречаются при закрытых травмах живота. Следу­ет отметить анатомические особенности, имею­щие отношение к повреждениям этого органа, -большую подвижность и относительную защищен­ность. При ранениях в 1/3 всех случаев одновре­менно повреждаются обе стенки желудка. Эта ста­тистика важна для хирурга, идущего на лапарото-мию по поводу проникающего ранения живота; при повреждении передней стенки строго обяза­тельно рассечение желудочно-поперечноободоч-ной связки с целью ревизии задней стенки. Тща­тельному осмотру должны подвергаться стенки же­лудка в местах прикрепления сальника вдоль малой и большой кривизны, где жировая ткань способна маскировать небольшие проникающие дефекты стенки. Повреждение желудка, проникающее в его просвет, подлежит ушиванию двухрядными швами.

В случаях огнестрельных ранений, особен­но высокоскоростными пулями, следует ис­сечь ткани в границах видимых изменений. При этом 1-й ряд швов носит гемостатический ха­рактер и накладывается через все слои (непрерыв­ный рассасывающимися нитями); 2-й ряд состоит из отдельных серозно-мышечных швов (нерасса-сывающиеся материалы). При обширных повреж­дениях органа, когда возникает необходимость в удалении очень больших участков, лишенных жиз­неспособности, показана типовая резекция желуд­ка в масштабах, определяемых границами повреж­дения.

Сквозные дефекты стенки двенадцатиперст­ной кишки относительно чаще возникают в ре­зультате проникающих ранений живота. При за­крытых травмах этот отдел желудочно-кишечного тракта повреждается при весьма значительной силе прямых ударов. Тогда, как правило, нарушается це­лость забрюшинно расположенной части кишки.

Для полноценного осмотра и хирургического ле­чения повреждений двенадцатиперстной кишки важно провести ее мобилизицию: рассечь брюши­ну по обоим краям кишки; пересечь брюшину у ла­терального края правой половины толстой кишки; пересечь связку Трейтца. Правый фланг попереч­ной ободочной кишки следует мобилизовать в ме­диальном направлении. Обнаружению небольших перфораций двенадцатиперстной кишки способ­ствует интраоперационное введение красителя (метиленовый синий) через назогастральный зонд. Нельзя оставлять без внимания более или менее значительные гематомы в стенке кишки, так как в последующем они вызывают вторичную перфора­цию, стеноз или обструкцию.

Небольшие травматические дефекты всех отде­лов двенадцатиперстной кишки подлежат ушива­нию отдельными вворачивающими (1-й этаж) и се­ро-серозными (2-й этаж) швами в поперечном на­правлении. При больших дефектах, когда ушива­ние приводит к стенозированию просвета кишки, необходимо наложить гастроеюноанастомоз, ко­торый уменьшает нагрузку на поврежденную киш­ку и предупреждает развитие непроходимости. Од­нако более целесообразно в подобной ситуации полностью пересечь поврежденную двенадцати­перстную кишку на уровне дефекта; наглухо ушить оба ее конца и наложить гастроеюноанастомоз.

На выбор типа операции при повреждениях две­надцатиперстной кишки влияет локализация трав­матического дефекта. Так, при значительном по­вреждении верхнего (проксимального) отдела кишки ее резецируют в направлении к пилоричес-кому отделу, т.е. по сути дела идут на дистальную ре­зекцию желудка (антрумэктомия). Культю двенад­цатиперстной кишки следует ушивать наглухо, а непрерывность ЖКТ восстанавливать путем нало­жения гастроеюноанастомоза, как и при обычной резекции желудка по типу Бильрот-П. При нена­дежном ушивании культи двенадцатиперстной кишки в ее просвет вставляют трубку диаметром 3 мм для послеоперационной декомпрессии, отведе­ния желчи и кишечного содержимого. Область оперативного вмешательства дополнительно дре­нируют широкопросветными трубками, подклю­ченными к источнику вакуума. В желудок вводят постоянный зонд. Выполнение такой же операции рекомендуется и при больших разрывах дисталь-ного отдела двенадцатиперстной кишки. Однако при этой локализации больших разрывов возмож­на резекция участка кишки с наложением первич­ного анастомоза.

Тонкая кишка повреждается в местах относи­тельно прочной анатомической фиксации. Поэто­му чаще дефекты возникают в проксимальном от­деле тощей, дистальном отделе подвздошной киш­ки и в местах прикрепления спаек По этой причи­не более рациональным признается ушивание де­фектов начиная с дистальных отделов кишки.

Резекцию поврежденного сегмента тонкой киш­ки предпринимают по следующим основным пока­заниям: выраженное сужение просвета кишки, воз­никающее после ушивания травматического де­фекта; большие размеры и неправильная форма раневого дефекта; продольные разрывы и раны большой протяженности; множественные ранения на протяжении ограниченного участка кишки; ло-

абдоминальная хирургия

кализация дефектов и обширных гематом у брыже­ечного края кишки; обширные интрамуральные ге­матомы; отрывы брыжейки от края кишки и разры­вы брыжейки в поперечном направлении. Восста­новление просвета тонкой кишки после ее резек­ции производят наложением анастомоза конец в конец или бок в бок

При резекции тонкой кишки позднее 6 ч с мо­мента травмы с наличием трех и более факторов риска (шок, острая массивная кровопотеря, гипо-волемия, эндотоксикоз, вторичный иммунодифе-цит, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синд-ром.) производят дополнительное формирование Y-образной декомпрессионной стомы.

Ранения и разрывы толстой кишки требуют особой тщательности в определении хирургичес­кой тактики из-за повышенного риска несостоя­тельности накладываемых швов и анастомозов. Для хирургического лечения используют несколько типов операций. Первый тактический вариант состоит в первичном ушивании дефекта толстой кишки с дополнительным наложением разгрузоч­ной колостомы в приводящем отделе; второй ва­риант включает резекцию поврежденного участка с наложением первичного анастомоза; третий ва­риант предусматривает экстраперитонизацию ушитых ран и наложенных анастомозов с выведе­нием и фиксацией их за пределами полости брю­шины; четвертый и наиболее распространенный вид операции подразумевает после резекции по­врежденного участка выведение одного или обоих концов толстой кишки на переднюю стенку живо­та в виде двух колостом; при этом отводящий отдел можно заглушить и оставить в свободной брюш­ной полости (по типу операции Гартмана). Выбор оперативной методики определяется рядом факто­ров, главными из которых являются этиология и характер повреждения (рана огнестрельная, нане­сенная холодным оружием, подкожный разрыв); масштабы и локализация разрыва; загрязнение брюшной полости; время, прошедшее с момента ранения, и степень развития перитонита; сопутст­вующие травмы. Кроме того, должны учитываться описанные выше факторы риска. Ответственное решение о первичном зашивании раны толстой кишки с оставлением поврежденного участка в брюшной полости принимается только при нали­чии следующих благоприятных условий: изолиро­ванный характер колото-резаного ранения, не­большая протяженность дефекта (не более 2 см), малые сроки с момента ранения (не позже 2 ч), от­сутствие признаков перитонита. При наличии тех же благоприятных условий огнестрельные раны небольших размеров (не более 2 см) и не сопро­вождающиеся большой зоной контузии и некроза тканей также допустимо закрыть первичным швом, предварительно проведя иссечение некротичес­ких тканей.

На выбор оперативной тактики также влияет ло­кализация повреждения. Так, раны слепой кишки в сомнительных случаях рекомендуется превращать в цекостому.

При ушивании небольших разрывов в восходя­щем отделе толстой кишки также следует без коле­баний наложить разгрузочную цекостому. Обшир­ные разрывы, разрушения восходящего отдела тол­стой кишки требуют его резекции с наложением

первичного илеотрансверзоанастомоза. Признаки возникшего перитонита диктуют необходимость выводить после резекции как приводящую (под­вздошную), так и отводящую (поперечную ободоч­ную) кишку на переднюю стенку живота в виде стом. Значительная загрязненность полости брю­шины, массивная кровопотеря, шок и сочетанный характер травмы - все это должно склонять хирур­га к наиболее безопасному виду вмешательства -выведению обоих концов резецированной кишки на переднюю стенку живота в виде одноствольных колостом. Выведение за пределы брюшной полос­ти поперечной ободочной и левой половины тол­стой кишки технически трудновыполнимо. В такой ситуации целесообразнее после резекции повреж­денного участка приводящий отдел вывести нару­жу в виде одноствольной колостомы, а отводящий "заглушить" и погрузить в брюшную полость.

При отсутствии уверенности в необходимости первичной резекции участка кишки, а также при ненадежном ушивании ран, наложенных анасто­мозов их выводят за пределы брюшины на срок 10 дней. Для этого под кишку в поперечном направле­нии подкладывают пластмассовую или резиновую трубку либо выкраивают участок фасции. Выведен­ный участок кишки укрывают влажной повязкой.

При ранениях и травмах левой половины тол­стой кишки, как и внутрибрюшинного отдела пря­мой кишки, рекомендуется резекция поврежденно­го отдела; приводящий отдел используют для фор­мирования одноствольной колостомы, отводящий - заглушают и погружают в брюшную полость. По­добная тактика продиктована высоким риском не­состоятельности швов при первичном ушивании дефектов и значительными трудностями экстрапе-ритонизации левой половины толстой кишки; она признается наиболее безопасной и рекомендуется для большинства повреждений, включая случаи ог­нестрельных ранений.

При обширных повреждениях толстой кишки разрушенный участок выводится из брюшной по­лости и фиксируется к брюшине.