II степень (массивное кровотечение)

На - от 30 до 200 мл в час; Пб - от 200 до 500 мл в час

III степень (профузное кровотечение)

Ша - 100 мл и более одномоментно. Сопровожда­ется выраженными нарушениями вентиляции лег­ких

Шб - острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопо-тери.

В зависимости от интенсивности ЛК придержи­ваемся следующего лечебно-диагностического ал­горитма (рис.1б).

В качестве основных мероприятий в алгоритм включены эндоскопическая окклюзия бронха и эн-доваскулярная окклюзия бронхиальных артерий.

При I степени легочного кровотечения в лабора-

Рис. 19. Ригидная трахеобронхоскопия при профузном легочном кровотечения

с окклюзией главного бронха а - схема, 1 - микроконикостома; 1 - окклюдер в экстракционных щипцах; 2 - окклюдер установлен в правый главный бронх; б - бронхиальная арте-риография больной Ч., контрастированная кровь поступает в левый главный бронх, огибая бронхо-окклюдер (3); в - внешний вид окклюдера в экс­тракционных щипцах и бронхоскопа.

..::■'«• Ц.',,

торию эндоваскулярной хирургии направляются больные подгруппы В, а также пациенты подгрупп А и Б, в случае рецидива геморрагии. При 1в и Па степени легочного кровотечения после успешной эндоваскулярной окклюзии (рис.17) больные мо­гут быть направлены в отделение пульмонологии или торакальной хирургии.

В качестве эндоскопического пособия при пер­вой степени легочного кровотечения отдавали се­лективной окклюзии сегментарных и субсегмен­тарных бронхов с помощью фибробронхоскопа (рис. 18).

При легочном кровотечении Иб, III степеней це­лесообразно транспортировать больного в лабора­торию эндоваскулярной хирургии (минуя прочие подразделения), где синхронно выполняются эн­доскопические и внутрисосудистые вмешательст­ва. При профузных кровотечениях реанимация на­чинается немедленно у постели больного, а глав­ной составляющей является интубация трахеи с постоянной аспирацией крови до выполнения ри­гидной трахеобронхоскопии с окклюзией главно­го или долевого бронха (рис.19).

Организация работы в специализированном уч­реждении должна предполагать возможность вы­полнения реанимационной трахеобронхоскопии на всех этапах оказания помощи больным с мас­сивными и профузными кровотечениями.

На основании многолетнего опыта лечения больных с ОБДЛ считаем целесообразным прово­дить профилактическую ЭОБ, если предполагается абсцесс- или плевроскопия с эндоскопической некрсеквестрэктомией, при которых реально воз­никновение массивного легочного кровотечения. Практическую значимость приведенного положе­ния иллюстрирует одно из наших наблюдений.

Больной К, 47 лет, поступил в областной центр хи­рургической инфекции 27.08.95 через 3 нед от нача­ла заболевания. Состояние тяжелое, обусловлено эн-

 

Рис. 20. Обзорная рентгенограмма больного К.

догенной интоксикацией, гнойно-резорбтивной ли­хорадкой, дыхательной недостаточностью. Пациент выделяет большое количество зловонной мокроты с примесью крови. Частота дыхательных движений 28-30 в минуту в покое. Грудная клетка асимметрич­на, правая половина отстает при дыхании. При пер­куссии: над передней поверхностью справа - тимпа­нит, сзади в нижних отделах - укорочение звука. Аус-культативно: ослабление дыхания справа. Тахикар­дия. В периферической крови гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анемия. На обзорных рентге­нограммах грудной клетки: распространенный гид­ропневмоторакс, легкое коллабировано на 1/3 объе­ма (рис. 20).

Диагноз: распространенная гангрена правого лег­кого, субтотальная острая парапневмоническая эм­пиема плевры, множественные бронхоплевральные свищи. Плевральная полость дренирована, удален зловонный экссудат, мелкие легочные секвестры. Больному проводилось стандартное бронхологичес-кое исследование и медикаментозная терапия. В пла­не предоперационной подготовки решено провести торакоскопию с санацией плевральной полости под визуальным контролем и, возможно, некрсеквестрэк-томией. Учитывая обильное гноетечение с примесью крови и вероятность массивного кровотечения при эндоскопической операции, перед торакоскопией правый главный бронх окклюзирован поролоном.

Процедура проводилась в операционной, разверну­той для экстренной торакотомии. Плевра покрыта гнойно-фибринозными массами. Легочные сосуды и бронхи нижней и средней долей скелетированы. Множественные легочные секвестры. При удалении секвестров началось профузное кровотечение из нижней легочной вены. Сделана торакотомия, эваку­ирован гемоторакс объемом 1200 мл. Выполнена пневмонэктомия. Выписан на 115-е сутки после гос­питализации.

Ретроспективный анализ рассмотренной ситуа­ции показал, что профилактическая ОБ обеспечи­ла нормальную вентиляцию легкого во время пуль-монэктомии и предотвратила развитие асфиксии.

Заключение

Анализ этиологии легочных деструкции позво­ляет утверждать, что это проблема не столько ме­дицинская, а скорее социально-медицинская, отра­жающая неблагополучие современного россий­ского общества. Поэтому важным этапом профи­лактики возникновения ОБДЛ является улучшение социальных условий жизни и санитарное просве­щение населения.

Опыт госпитальной хирургической клиники позволил нам осветить некоторые аспекты лече­ния ОБДЛ, но мы не претендуем на их бесспор­ность. Мы попытались акцентировать внимание на тех аспектах проблемы, которые, на наш взгляд, не­достаточно освещены в литературе.

Несмотря на успехи легочной хирургии, леталь­ность среди больных с острыми абсцессами и осо­бенно, гангреной легкого остается высокой. Внед-

рение в клиническую практику антибиотикотера-пии, прогресс в реаниматологии, совершенствова­ние техники оперативных вмешательств позволи­ли снизить летальность при абсцессах до 2-8%. При распространенной гангрене легкого она оста­ется на уровне 15-25%.

Наиболее частыми причинами смерти являются пневмогенный сепсис и полиорганная недостаточ­ность (около 30-45%), легочное кровотечение (до 10%).

Анализ причин летальных исходов позволяет прийти к выводу, что прогресс в этом сложном раз­деле хирургии должен быть связан прежде всего со своевременным предупреждением легочных на­гноений, совершенствованием реаниматологичес­кого и анестезиологического пособия, внедрением в клиническую практику достижений последнего десятилетия в лечении хирургического сепсиса. Литература

1. Астафьев В.И., Григорьев Е.Г. Эндоваскулярная терапия и хирур­
гия заболеваний легких. - Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1983- -
132 с.

2. Бир А., Браун Г., Кюммель Г. Оперативная хирургия: [Многотом­
ное издание]. - Л.,1930. - Т. II. - С. 818—22, 830-834.

3. Вагнер Е А, Кабанов А.Н, Козлов К.К., Павлов В.В. Лечение брон­
хиальных свищей. - Пермь: Из-во Пермского ун-та. - 1993. - 224
с.

4. Гостищев В.К., Харитонов Ю.К. Лечение острых абсцессов лег­
ких // Русс. Мед. Журнал. - 2001. - Т. 9, № 3-4. - С. 103-105.

5. Григорьев Е.Г, Коган АС. Очерки парахирургического лечения
острых гнойных процессов легких и плевры.-Иркутск: РИО ГИУ-
Ва, 1998.-283 с.

6. Лукомский Г.И., Шулутко МЛ., Виннер М.Г., Овчинников А.А.
Бронхопульмонология. - М.: Медицина, 1982. - 400 с.

7. Хирургия легких и плевры: Руководство для врачей / Под ред.
И.С.Колесникова, М.ИЛыткина. - Л: Медицина, 1988. - 384 с.

8. Erasmus J., McAdams H.P., Rossi S., Kelley MJ. Percutaneous manage­
ment of intrapulmonary air and fluid collections // Radiol. Clinics
North Amer. - 2000. - Vol. 38, N 2. - P. 553-556.

9. Hirshberg B, Sklair-Levi M, Nir-Paz R. et al. Factors Predicting
Mortality of Patients With Lung Abscess // Chest. - 1999. - Vol. 115, N
3. - P. 746-750.

10. Yang P.-C. Ultrasound-guided transthoracic biopsy of the chest //
Radiol. Clinics North Amer. - Vol. 38, N 2. - P. 571-578.

363

Рис. 18. Схема проведения окклюзии сегмен­тарного бронха с помощью фибробронхоскопа при ЛК первой степени.

а - схема манипуляции; б - внешний вид фиброб­ронхоскопа с окклюдером; 1 - коникостомический катетер; 2 - окклюдер

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение (ЛК) является жизнеуг-рожающим осложнением ОБДЛ. Его частота дости­гает 12-27% и не находится в прямой зависимости от массивности поражения легочной ткани. Что ка­сается источника кровотечения, то в настоящее время принято считать, что как ветви легочной ар­терии, так и бронхиальные артерии (преимущест­венно), при их вовлечении в патологический про­цесс, могут стать причиной геморрагии различной интенсивности

Ниже приведем классификацию легочных кро­вотечений, разработанную в клинике госпиталь­ной ХИрурГИИ:

I степень(кровохарканье)

1а - 50 мл в сутки; 16 - от 50 до 200 мл в сутки; 1в -от 200 до 500 мл в сутки.