Тактика респираторной терапии

• При отсутствии показаний к проведению ис­
кусственной вентиляции легких оптимальный
уровень насыщения крови кислородом

(-90%) следует поддерживать с помощью различ­ных методов кислородной терапии (ингаляция кислорода через носовые катетеры, лицевые мас­ки) при использовании нетоксичной концентра­ции кислорода (FiO2 < 0,60);

• Показания к проведению ИВЛ: выраженное
тахипноэ (ЧД более 35 в 1мин), изменение окраски
кожного покрова и слизистых (цианоз, землистый
цвет), участие в акте дыхания вспомогательных
мышц, изменение психического состояния (воз­
буждение или депрессия ЦНС), снижение р_аОз
(при ингаляции 100%) ниже 70 мм Hg повышение

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Таблица 6. Шкала оценки повреждения легких (Lung Injury Score - LIS) (при расчете сумму баллов делят на количество выявленных признаков)

Показатель

Баллы

 

Рентгенография легких	Нет	1 квадрант	2 квадранта	3 квадранта	4 квадранта
	инфильтратов
Коэффициент PaO2/FiO2	>300	225-299	172-224	100-173	<100
Положительное давление		6-8	9-11	12-14
в конце выдоха (см Н2О)
при проведении ИВЛ
Величина податливости		60-79	40-59	20-39
легких (Cstat) (мл/см/ Н2О)

р_аСС>2 выше 50 мм Hg. Своевременное и адекват­ное проведение ИВЛ является жизнеспасительным лечебным мероприятием у больных с тяжелым сеп­сисом и септическим шоком. Задержка с ее нача­лом у больных с сепсисом является значимым фак­тором неблагоприятного исхода (это положение поддерживается доказательствами IV и V уровней). Для уменьшения риска развития нозокомиальной пневмонии при проведении ИВЛ предпочтитель­нее использование оротрахеальной интубации (а не назотрахеальной), трахеостомии, дренирова­ние секрета из ротоглотки, изменение положения больного в постели (идеально - кинетические кро­вати). Накопленный к настоящему времени клини­ческий опыт позволяет дать отрицательную оценку эффективности и безопасности проведения у больных с септическим ОРДС так называемой не-инвазивной вентиляции легких с положительным давлением. Рандомизированные исследования (до­казательство И уровня) показали, что этот способ респираторной поддержки целесообразно исполь­зовать лишь у весьма ограниченной категории больных — не. имеющих изменений психического статуса (необходим контакт с больным), при мини­мальном выделении трахеобронхиального секрета и при ожидаемом разрешении дыхательной недо­статочности в течение 72 ч. Такая ситуация нере­альна при дыхательной недостаточности у боль­ных с сепсисом, и надежды на эффект неинвазив-ной вентиляции -лишь потеря времени для начала ИВЛ и дополнительный фактор неблагоприятного исхода.

• Для предотвращения дополнительного
повреждения легких, связанной с искусст­
венной вентиляцией, ее необходимо прово­
дить с малыми дыхательными объемами
(приблизительно 6 мл/кг идеальной массы тела) с
поддержанием плато давления в конце вдоха на
уровне менее 30 см Н2О, такой режим ИВЛ требует
использования современных многофункциональ­
ных респираторов. Проведение ИВЛ с малым DO,
по данным рандомизированных исследований,
способствует снижению летальности больных с
синдромом острого повреждения легких на 10%
(доказательство I уровня).

• Весьма эффективным методом оптимиза­
ции газообмена оказалось проведение ИВЛ в
положении больного на животе. Этот способ
особенно показан у больных, у которых для под­
держания достаточного р_аС>2 необходима высокая
вдыхаемая концентрация кислорода (FiO2>0,60).
Такой режим проведения ИВЛ позволяет увеличить

оксигенацию у 65% больных с ОРДС (доказательст­ва II уровня). Более того, это улучшение оксигена-ции сохраняется до 18 ч после поворота больных в положении на спине.

* Большое значение при лечении больных с сепсисом является решение вопроса о свое­временном прекращении ИВЛ и переводе больного на спонтанное дыхание (так называ­емая «отмена респиратора»). Оценка такой воз­можности должна проводится ежедневно и с ис­пользованием определенного регламента - прото­кола. Такой подход к решению вопроса об «отмене респиратора» позволяет существенно сократить длительность ИВЛ (обоснованно). Оценка способ­ности больного к спонтанному дыханию включа­ют 2 этапа. I - выявление возможности отключения респиратора - поддержание адекватного газооб­мена при FiO2 менее 0,50 и PEEP не более 5 см Н2О, стабильность гемодинамики и восстановление функции ЦНС. И этап - окончательное решение: способность больного самостоятельно дышать че­рез Т-образную трубку или переносимость вспомо­гательной триггерной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях 5 см Н2О в течение 2 ч. Такая тактика позволяет безо­пасно прекратить ИВЛ у 85% больных даже после весьма продолжительной аппаратной вентиляции.