E. Мониторинг давления в легочной артерии

Выше была отмечена выдающаяся роль двух кар­диологов J. Swan и W.Ganz, создавших и внедрив­ших специальный многопросветный катетер с бал­лоном на конце, который как парус после введения в венозное русло заносит его в легочную артерию. В оригинале катетер предназначался для измере­ния давления в легочной артерии и так называемо­го давления заклинивания легочной артерии. В по­следующем катетер был модифицирован для изме­рения сердечного выброса термодилюционным методом, для постоянной инфузии препаратов, проведения ангиографии, получения внутрисер-дечной ЭКГ, проведения предсердной или желудоч­ковой электростимуляции, вычисления легочной воды и фракции выброса правого желудочка, опре­деления венозной сатурации и т.д. За прошедшие три десятилетия метод широко внедрился в клини­ческую практику операционных и отделений ин­тенсивной терапии. Достаточно сказать, что еже-

годно производится свыше 2 млн катетеров на сум­му 2 млрд долларов (Dalen et al., 1996). Комплекс па­раметров центральной гемодинамики, получае­мый с помощью катетера Свана—Ганца дал возмож­ность анестезиологам-реаниматологам спасти миллионы жизней, ибо фундамент успеха лечения в этой специальности - точная своевременная ди­агностика и оценка в реальном времени результата терапии. Применение катетера Свана-Ганца обос­нованно у больных в сердечной хирургии, полит­равме, обширных ожогах и в общей хирургии у больных с сопутствующими тяжелыми нарушения­ми функции сердечно-сосудистой системы. В кар­диохирургии показаниями для катетеризации ле­гочной артерии являются дилатационная кардио-миопатия, клапанная болезнь сердца, аневризма левого желудочка, выраженная ишемическая бо­лезнь сердца, глобальная или региональная дис­функция левого желудочка, ранние стадии инфарк­та миокарда, дисфункция клапана, связанная с ише­мией, идиопатический гипертрофический субаор­тальный стеноз, выраженные заболевания легких, легочная гипертензия, легочная эмболия.

Параметры, регистрируемые и рассчитываемые при применении катетера Свана-Ганца, являются на­иболее информативными и составляют комплекс па­раметров так называемого "физиологического про­филя". Катетер прежде всего позволяет измерить сер­дечный выброс, давление в легочной артерии, давле­ние заклинивания легочной артерии, косвенно отра­жающее давление преднагрузки левого желудочка, давление в правом предсердии (преднагрузка право­го желудочка), насыщение гемоглобина кислородом и его парциальное давление в смешанной венозной крови. Производные гемодинамические параметры, такие как сердечный и ударный индекс, системное и легочное сосудистое сопротивление, индексирован­ная мощность левого и правого желудочка, коронар­ное перфузионное давление, позволяют анестезио­логу точно диагностировать функцию сердечно-со­судистой системы и оценивать эффект, проводимой терапии. Другие производные параметры позволяют определять состояние респираторной функции и транспорта кислорода кровью. При нормальном со­стоянии малого круга сопротивление легочному кро­вотоку низкое и давление в легочной артерии к кон­цу диастолы соответствует давлению в легочных ве­нах и левом предсердии (Bouchard et al., 1971; Falicov et al.; 1970; Lappas et al. 1973, и др.). В этих условиях диастолическое давление в легочной артерии до­вольно точно отражает давление заклинивания и мо­жет применяться для постоянного мониторинга дав­ления преднагрузки левого желудочка. С точки зре­ния мониторинга, постоянное измерение диастоли-ческого давления в легочной артерии имеет преиму­щество перед измерением давления заклинивания так как последнее измеряют периодически и, кроме того, с раздуванием баллончика катетера связан ряд осложнений.

Для проведения катетера Свана-Ганца в настоящее время чаще всего используют доступ через правую внутреннюю яремную вену. Этот доступ характеризу­ется прямым, коротким путем к правым отделам серд­ца и простотой управления во время установки кате­тера. Техника пункции не отличается от таковой при установке венозного катетера, но используется спе­циальный пластиковый интродюсер, позволяющий

анестезиология и реаниматология

проводить катетеры без центрального просвета. Со­временный интродюсер представляет собой тонко­стенную пластиковую канюлю, проводимую в вену на жестком дилаторе по проводнику. Он имеет гемоста-тический клапан, через который проводится катетер Свана-Ганца и дополнительный боковой порт для инфузии растворов во время анестезии. Перед уста­новкой просветы катетера заполняются стерильным гепаринизированным физиологическим раствором, проверяется целостность баллончика, отсутствие «грыжевых» выпячиваний при его тестовом раздува­нии, надевается специальный чехол, обеспечиваю­щий стерильность при смещении катетера во время мониторинга. Проведение катетера осуществляется под контролем ЭКГ и давления, регистрируемого с дистального (желтого) порта. Смоченный дисталь-ный конец катетера мягко проводится через гемоста-тический клапан интродюсера на глубину 20 см. Бал­лончик катетера раздувается воздухом объемом 1,5 мл. В это время на экране монитора определяется характерная М-образная кривая центрального веноз­ного давления со средним значением его 4 мм рт.ст. У пациента массой тела около 70 кг на расстоянии 28-30 см при правильном прохождении катетера по­является характерная кривая давления в правом желу­дочке с систолическим давлением около 20 мм рт. ст., а диастолическим давлением, приближающимся к 0. При дальнейшем продвижении на расстоянии 44-45 см диастолическое давление резко повышается до 8 мм рт. ст. и приобретает форму, характерную для стандартной кривой легочно-артериального давле­ния. Довольно часто при прохождении выходного отдела правого желудочка отмечается появление эк­топических сокращений, что связывается со стимуля­цией оголенных в этом месте проводящих путей. Анестезиолог должен, не останавливаясь, как можно быстрее проходить этот отрезок. На расстоянии 54-55 см давление опять приобретает М-образную форму со средними значениями его, соответствую­щими диастолическому давлению в легочной арте­рии (около 8 мм. рт. ст.) и является кривой давления заклинивания легочной артерии. При рентгенологи­ческом контроле дистальный конец катетера Сва­на-Ганца чаще всего определяется в правой ветви ле­гочной артерии. После измерения и фиксации в про­токоле мониторинга значения среднего давления за­клинивания из баллончика удаляется воздух и кате­тер оттягивается на 2 см, чтобы уменьшить возмож­ность касания телом катетера проводящих путей сердца.

Таким образом, анестезиолог при установке катете­ра Свана-Ганца постоянно должен контролировать соответствие формы кривых давления, получаемых с дистального порта катетера, и соотносить их с рас­стоянием до дистального конца его. Если после про­ведения катетера на глубину более 30 см фиксирует­ся кривая центрального венозного давления, то это может означать, что катетер или прошел в нижнюю полую вену, или происходит образование петли. Не­обходимо отойти назад на расстояние 20 см, повер­нуть катетер по часовой стрелке и вновь попытаться пройти, ожидая появления правожелудочковой кри­вой на расстоянии 28 -30 см. Точно также необходи­мо поступать при прохождении клапана легочной артерии, ожидая появления кривой легочной арте­рии на расстоянии 44-45 см. Очень важной рекомен­дацией является плавное раздувание баллончика ка-

тетера, под контролем формы кривой давления с дис­тального порта катетера. Как только появляется ха­рактерная кривая давления заклинивания, очень по­хожая на кривую центрального венозного давления, дальнейшее раздувание прекращается. Это очень важно у пациентов старческого возраста с атероскле­розом и высокой ломкостью сосудов малого круга.

Осложнения катетеризации легочной арте­рии и мониторинга. Часть из них мы рассмотрели выше - они связаны с пункцией внутренней яремной вены. Другая часть осложнений связана с проведени­ем катетера в легочную артерию. Поздние осложне­ния возникают при длительном нахождении катете­ра в организме больного. И, наконец, последняя груп­па осложнений связана с техническими измеритель­ными средствами. Число серьезных осложнений, со­гласно данным литературы, невелико и составляет 0.16% (D.M.Shah et al.,1984), а летальные исходы от ка­тетеризации единичны и происходят чаще всего на этапе освоения метода. Из 5306 больных, подверг­шихся операциям на сердце с использованием кате­тера Свана-Ганца, у 4 больных (0,07%) были серьез­ные осложнения с повреждением правого желудочка или легочной артерии (Procaccini et al., 1998). Наряду с серьезными осложнениями клиницист должен знать о других осложнениях, которые могут сопро­вождать мониторинг давления в легочной артерии. К ним относятся аритмии (суправентрикулярные), фи­брилляция предсердий, желудочковые аритмии, та­хикардия, экстрасистолия, фибрилляция), блокада правой ножки пучка Гиса, поперечная блокада, воз­душная эмболия и др. (Shaw T.J.,1979; Voukydis et al., 1974; Sprung et al., 1989). Более поздние осложнения, связанные с длительным нахождением катетера в со­судистом русле пациента, это узлообразование, тром­боз и тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого и пневмония, инфицирование, эндокардит, повреждение клапанных структур, разрывы мелких сосудов, ложные аневризмы (Cooper et al., 1998; Cobb et al., 1990, и др.). Разрыв легочной артерии, по дан­ным некоторых авторов, наблюдается от 0,2 до 0,5 % (Sige et al., 1981; Daniel et al., 1983). Однако за более чем 30-летний период активного применения в Цен­тре хирургии катетеризации легочной артерии мы не отметили ни одного случая этого грозного ослож­нения. По данным Urshel и соавт. (1993), летальность при разрыве легочной артерии достигает 41%.