Гистотопография осложненных дуоденальных язв

Современная реконструктивная хирургия ослож­ненных язв двенадцатиперстной кишки требует де­тального изучения их патоморфологических осо­бенностей (А.Ф. Черноусое, 1983). Кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация и другие угрожа­ющие жизни осложнения, как правило, развивают­ся уже на базе выраженных, т.е. сформировавшихся стенотических рубцово-язвенных деформаций ДПК (В.И. Оноприев, 1995). В общем механизме формирования стенотических рубцово-язвенных деформаций участвуют сегментарный спазм, вос­палительный отек и рубцово-спаечный процесс (AKerlund, 1921; Clairmant, 1923; В.И. Фанарджян, 1964, и др.).

Первоначально сужающее ДПК кольцо состоит их двух морфологически разных частей: первич­ной шпоры — язвы-рубца и вторичной шпоры — уд­воения стенки ДПК, возникающего в результате втяжения ее контралатеральным спазмом в про­свет ДПК к язвенному очагу с последующей фикса­цией основания вторичной шпоры наружным руб-

Рис. 1. Схема функционального стеноза двенадцатиперстной кишки:

1 - пилорический жом; 2 - сегментарное кисетное
сужение двенадцатиперстной кишки; 3 - язва -
первичная шпора кисетного стеноза; 4 - удвоен­
ные стенки луковицы - вторичная шпора стеноза
(постъязвенный псевдопривратник); 5 - наружный
спаечный перипроцесс; 6 - боковые кисеты псев­
додивертикулов, f

абдоминальная хирургия

Рис.2. Иссечение рубцового стенотического кольца при субкомпенсированном стенозе.

1 - проксимальный отдел ДПК; 2 - дистальный от­дел ДПК. 3 - стенотическое кольцо (макропрепарат (а) и микропрепарат (б).

цово-спаечным кольцом (рис.1). Удвоенная стенка двенадцатиперстной кишки — псевдопривратник после фиксации снаружи перипроцессом теряет способность к расправлению и расширению, но сохраняет способность к спазмам, т.е. к уменьше­нию просвета ДПК. Функциональный стеноз при

дуоденальных язвах обязательная начальная ста­дия развития рубцового стеноза. Защитный сег­ментарный спазм стенки ДПК на уровне язвы сна­чала формирует псевдопривратник, который, по-стенно сужаясь и рубцуясь, берет на себя функцию привратника, последний из-за ненадобности дила-тируется, хотя признаков декомпенсации желудка еще долго нет.

Рубцовый сегментарный стеноз - это сегментар­ное рубцово-спаечное поле язвы, распространяю­щееся от пенетрирующей язвы, как снаружи по се­розному слою, так и внутристеночно, захватывая подслизистые и мышечные слои псевдоприврат­ника, замыкается в кольцо, которое постепенно су­жается (рис.2).

При острых язвах, непосредственно вокруг прогрес­сирующего язвенного дефекта (зоны некроза - ткане­вой деструкции), определяется воспалительный отек, возвышающийся в виде валика и распространяющий­ся от края язвы не более 1 -1,5 см. Этот отечный валик соответствует зоне выраженной воспалительной де­генерации (вплоть до некроза) и одновременно со­единительнотканной трансформации основных гис­тологических и клеточных структур стенок ДПК, под-слизистых, мышечных, серозных слоев, их сосудов и нервов. При этом рядом с нормальными клетками и их группами (волокнами) видны различные стадии дегенерации клеток. Вместе с тем необратимая соеди­нительнотканная трансформация специализирован­ных рабочих клеточных структур во всех слоях дуоде­нальной стенки распространяется всего на 0,5-0,7 см от слоя фибриноидного некроза стенки язвы.

При хронизации процесса зона выраженной воспа­лительной дегенерации трансформируется в 4-й го­могенный фиброзный слой. Вокруг монолитного фиброзного слоя хронической язвы визуально обна­руживается рубцовое поле на протяжении 1,0-1,5 см, четко отличающееся от последнего пестрой слоисто­стью стенок, т.е. сохранением гистотопографии сло­ев пронизанных соединительно-тканными прослой­ками. Границы между серозными, мышечным и под-слизистыми слоями нечеткие, вследствие разраста­ния в них соединительно-тканных элементов.

Это своего рода пятый слой хронической язвы, т.е. ее рубцовое поле, которое формирует рубцово-спа-ечные деформации стенок ДПК При иссечении хро­нической язвы по этому слою происходит полное расправление конвергенции стенок ДПК, стянутых соединительнотканными тяжами к центру язвы (руб­ца). Этот слой мы назвали «хирургическим». Именно рубцовое поле пятого слоя хронической яз­вы формирует конвергирующие и стенотические де­формации стенок ДПК вокруг язвы (рубца). Отек и фибробластическая трансформация тканей от язвы могут распространятся только по окружности ДПК т.е. сегментарно. Если разрушается язвой сегментар­ная сосудистая дуга и остро нарушается кроволимфо-обращение в сегменте ДПК развивается острый сосу-дисто-стазовый отечный стеноз.

Вследствие гипоксии и ацидоза в сегменте отека раз­вивается дистрофическая трансформация специали­зированных клеточных структур в соединительную ткань. Более всего этот процесс развивается в подсли-зистом слое. При заживлении язвы и развитии колла-тералей острый отечный стеноз уменьшается или ис­чезает. Этот механизм повторяется при рецидивах язв, размер которых с каждым разом увеличивается.

абдоминальная хирургия

В механизме адгезивного рубцово-спаечного пери-процесса лежит пенетрация, т.е. полное разрушение стенки ДПК и выход повреждающих факторов за ее пределы. Защитные фибриноидные наложения и по­следующая их трансформация в спаечные наложения распространяются не только сегментарно, но и ши­роко во всех направлениях, не только на двенадцати­перстную кишку, но на привратник и даже антраль-ный отдел желудка, симулируя обширность воспале­ния стенок.

При рецидиве язвы рубцово-спаечные наложения лизируются, а при ее рубцевании образуются вновь и в большей мере. Адгезивный процесс сопровождает только пенетрирующие язвы. Рубцово-спаечная ман­тия плотно фиксирована только в центре пенетра-ции, т.е. строго над язвой (рубцом). В остальных отде­лах между стенкой ДПК и мантией рыхлая клетчатка, т.е. мантия подвижна и легко снимается. Рубцово-спа­ечные наслоения полностью закрывают сегментар­ный стеноз. Характер и выраженность стеноза можно изучить только после снятия мантии.

Кисетное сужение ДПК независимо от ее степени всегда сопровождается вторичным надстенотичес-ким ее расширением, которое может быть с псевдо­дивертикулами или без них, т.е. иметь одну общую мешковидную полость. По механизму формирования псевдодивертикулы разделяем на пульсионные, трак-ционно-пульсионные и тракционные. Тракционные псевдодивертикулы могут располагаться на любом уровне луковицы ДПК, но только на стенке несущей рубцово-язвенный очаг. Они всегда малого размера и замурованы в стенках. Рубцовые тяжи прочно фикси­руют вершину тракционного псевдодивертикула и вытягивают стенку луковицы в виде конусовидного кармана, имеющего широкий вход и узкую вершину.

Пульсионные и пульсионно-тракционные диверти­кулы имеют более узкий вход и расширяющееся меш­ковидное или шаровидное выпячивание - головку. Серозная оболочка передней и задней стенок около-пилорических рецессусов прочно соединена с под-слизистым слоем, и стенки в этой зоне малорастяжи­мы, а боковые стенки лишены серозной оболочки, так как здесь к ним прилежит жировая клетчатка саль­ников. Поэтому стенка околопилорических карма­нов свободно растягивается в рыхлой клетчатке, т.е. «головка» псевдодивертикула растет из околопило-рического кармана в пространство рыхлой жировой клетчатки малого и большого сальников.

При локализации язв по центральным линиям пе­редней, задней или сразу обеих стенок (и целующие­ся язвы) на базальном или корпоральном уровнях лу­ковицы, т.е. когда абсолютно свободны боковые око-лопилорические рецессусы, из последних формиру­ются симметричные псевдодивертикулы. При этом базальные язвы формируют псевдодивертикулы меньших размеров, чем корпоральные. Асимметрич­ность, т.е. различие в величине псевдодивертикулов обусловлены смещением язвы от центральной линии в сторону меньшего псевдодивертикула. При базаль-ных язвах боковых стенок большой или малой кри­визны формируются только одиночные пульсион­ные псевдодивертикулы на противоположной, т.е. свободной от язвы, стенки луковицы, так как стенка околопилорического рецессуса, несущего язву, раз­рушается и фиксируется рубцовым процессом. По­этому из нее не может формироваться пульсионный псевдодивертикул. Одиночный псевдодивертикул со-

здает яркую асимметрию. При корпоральных язвах боковых стенок на стенке, несущей язву, формирует­ся пульсионно-тракционный псевдодивертикул и он всегда меньше размерами пульсионного, образовав­шегося на противоположной свободной от язвы стенке, что и обусловливает асимметричность де­формации луковицы. Сегментарному рубцово-язвен-ному стенозу на третьем и четвертом уровнях ДПК соответствует общее мешковидное надстенотичес-кое расширение. При этом симметричная его форма возникает при локализации язв по центральным ли­ниям передней и задней стенок, а асимметричная, при язвах боковых стенок ДПК Асимметричные меш­ковидные надстенотические расширения всей луко­вицы ошибочно трактуются как огромные диверти­кулы ДПК.

На всех уровнях проксимальной части ДПК может формироваться редкая форма симметричного обще­го расширения без псевдодивертикулов и наружного спаечного процесса, так как стенотическое рубцовое кольцо формируется язвой, не проникающей глубже подслизистого слоя. Рубцующийся подслизистый слой симметрично, циркулярно втягивает стенки ДПК удваивая их, и создает ригидный псевдопилорус. Вышеперечисленные закономерности морфоло­гических взаимосвязей между локализацией язвы (рубца) и основными анатомическими элементами деформации явились основой хирургической клас­сификации, по которой тип кисетной деформации и его название определяются уровнем локализации рубцово-язвенного очага, а вид сегментарной де­формации - стенкой, несущей язву (рубец) (рис.3). В зависимости от уровня локализации рубцово-язвенного очага выделено 4 типа сегментарных де­формаций: 1 — базальные; II - корпоральные; III -апикальные; IV — постбульбарные. На каждом уров­не—в зависимости от локализации язвы, по окруж­ности ДПК, т.е. по стенке, выделяем еще четыре ви­да деформаций: 1 - симметричные передней, зад­ней стенки или сразу обеих стенок, т.е. целующие­ся деформации; 2 — асимметричные большой кри­визны; 3 — асимметричные малой кривизны; 4 - симметричные без псевдодивертикулов и пери-процесса (псевдопилорические деформации).

При множественных или гигантских язвах про­ксимальная часть ДПК буквально обезображивает­ся чрезвычайно сложными и абсолютно индивиду­альными формами стенозов и надстенотических расширений. При множественных язвах, резко де­формирующих луковицу, часто встречаются "целу­ющиеся" язвы боковых стенок и циркулярные язвы. Дуоденальный стеноз, захватывающий два и более уровней проксимальной части ДПК, мы называем тубулярным (трубчатым). Тубулярный стеноз, включающий два или три первых уровня ДПК, т.е. почти или всю луковицу, называем проксимальным тубулярным стенозом (микробульбусом), тубуляр­ный стеноз, захватывающий два или три послед­них уровня проксимальной части двенадцатипер­стной кишки, относим к дистальным; тубулярным стенозам, а тубулярный стеноз, захватывающий два средних уровня, т.е. только II и III уровни луковицы медиальным тубулярным стенозом. Тотальный ту­булярный стеноз захватывает всю проксимальную (до сосочка) часть ДПК.

У,больных с «декомпенсированными» сегментар­ными и тубулярными стенозами полностью исче-

абдоминальная хирургия

Рис. 3. Виды сегментарных деформаций:

I - базальные; II - корпоральные; III - апикальные; IV - постбульбарные; а - симметричные: передней, зад­ней или сразу обеих стенок; б - асимметричные большой кривизне; в - асимметричные малой кривизны; г - симметричные без псевдодивертикулов и перипроцесса (псевдопилорические деформации).

 

* ■ 1.. \

 

 

 

ЙЕ^

 

 

зали все анатомические формы надстенотического расширения. Происходила антрализация надсте-нотической части луковицы, т.е. полностью дила-тировался пилорус, расправлялись и сливались с антральным отделом псевдодивертикулы. При этом воспаленная слизистая луковицы (стазовый бульбит) не отличалась при эндоскопическом ис­следовании от слизистой антрального отдела.

Необходимо учитывать, что при тубулярных сте­нозах параллельно с декомпенсацией и антрализа-

циеи происходит нависание, сползание дилатиро-ванных стенок луковицы, привратника и антраль­ного отдела на тубулярный стеноз и фиксация их к нему рубцами. Тубулярный стеноз как бы втягива­ется в луковицу и желудок и формируется фикси­рованная «чернильница невыливайка» (рис.4), в конструкции которой дилатированный приврат­ник располагается ниже вершины стеноза. На эта­пе исследования необходима дезинвагинация, ко­торую можно выполнить, только пересекая сраще-

абдоминальная хирургия

Рис. 4. Схема декомпенсированного тубуляр-ного стеноза по типу «чернильницы-невыли­вайки»:

1.Дилатированный привратник,

2. Тубулярный стеноз в виде инвагината в полости
желудка (А),

3. Часть дилатированной луковицы фиксирована
сращениями к корню брыжейки (Б) ободочной киш­
ки,

4. Правая желудочная артерия (а) и бульбо- пило-
рическая артерия (б);

5. Правая желудочно-сальниковая артерия.

ния. Здесь есть опасность повреждения не только привратника, но и магистральных сосудов втяну­тых рубцово-спаечным процессом.

Знания закономерности морфологической обус­ловленности основных анатомических признаков сегментарных и тубулярных деформаций, локали­заций рубцово-язвенного процесса позволяют хи­рургу до вскрытия просвета ДПК определить точ­ную локализацию язвы (рубца), наличие и анато­мическую форму сужения двенадцатиперстной кишки. Это в свою очередь позволяет точно вы­брать место дуоденотомии и выполнить оптималь­ный вариант пилоросохраняющей операции, пре­дупредить повреждение привратника, терминаль­ных отделов холедоха, большого дуоденального сосочка и магистральных сосудов.

Диагностический алгоритм

В РЦФХГ и его клинических базах за 2 5-летний период находилось на лечении более 4500 пациен­тов с осложненной язвенной болезнью ДПК Струк­тура осложнений, в зависимости от доминирующе­го синдрома, представлена следующим образом: дуоденальный стеноз - 3145 (69,9%), кровотечение - 495 (11,0%), перфорация - 468 (10,4%), прогрес­сирующая пенетрация - 392 (8,7%). Кровотечение, перфорация и пенетрация развивались на фоне сформировавшегося рубцово-язвенного стеноза. Стадия стенозирования язвы у 380 пациентов рас­ценена как декомпенсация. У 72 (1,8%) больных ос-

ложненная дуоденальная язва сочеталась с желу­дочным язвообразованием.

Диагностические возможности инструменталь­ных методов исследования для детализации пато-морфологических изменений гастродуоденального перехода значительно ограничены. Описание дуо- деноскопических исследований исчерпыва­лись обнаружением язвы и указанием на деформа­цию ДПК Локализация и анатомические особенно­сти не описывались. При выраженной конверген­ции слизистой и рубцовой деформации стенок ДПК значительно искажались величина и форма язвен­ного дефекта, при этом часто (до 8%) язва вообще не обнаруживалась, еще чаще (до 56%) не обнаружи­вался БДС. Тракционные, ротирующие луковицу из­вне деформации приводят к неверной трактовке ло­кализации патологического очага. Исследователи до 25% случаев неверно указывали пораженный сек­тор и реже (до 12%) ошибались при определении уровня язвы. С большими погрешностями определя­лись степень пенетрации и размеры язвы.

Рентгеноконтрастные исследования ослож­ненных язв также ограничены в своих возможнос­тях: ускорение эвакуации контраста из ДПК, не­адекватное заполнение ее луковицы и зоны суже­ния снижает информативность метода. А при де-компенсированном стенозе из-за антрализации привратника и надстенотической части ДПК вооб­ще не возможно исследовать гастродуоденальный переход. Зона стеноза ошибочно принимается за привратник.

Оптимально информативным методом диагнос­тики хирургической патоморфологии осложнен­ных дуоденальных язв является интраопераци-онное исследование. Главная цель интраопера-ционного исследования - изучение локальных па­тологических признаков осложненной дуоденаль­ной язвы и морфофункциональных изменений ор­ганов пищеварительной системы (ОПС), влияю­щих на генез язвообразования.

На этапах опережающего интраоперационного исследования радикальное устранение осложнен­ной язвы необходимо решать сложные технологи­ческие задачи, а именно: 1) определение места дуо­денотомии; 2) мобилизация стенок ДПК, несущих осложненную язву; 3) сохранение сфинктерного аппарата гастродуоденального перехода (ГДП), тер­минальных отделов желчных и панкреатических протоков, магистральных и терминальных сосудов стенок ДПК и важнейших пограничных анатомиче­ских структур, неповрежденных язвой; и наконец, 4) прицельное локальное, но радикальное иссече­ние только патологически измененных тканей.