Основные этапы хирургической операции

Главными задачами оперативного вмеша­тельства при распространенном перитоните являются: устранение источника, интраопе-рационная санация и рациональное дрени­рование брюшной полости, создание усло­вий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде, дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза. По специальным показаниям после завершения операции на брюшной полости осуществляются дополнительные манипуляции по созданию благоприятных условий воздействия на факторы эндотоксемии - дренирование грудного протока для использования его при лимфосорб-ции и катетеризация воротной системы через ре-канализированную пупочную вену для целенаправ­ленного введения препаратов, стабилизирующих функцию гепатоцитов.

Общепринятый доступ при распространенном перитоните — срединная лапаротомия, обеспечи­вающая полноценную ревизию и санацию всех от­делов брюшной полости,

После вскрытия брюшины из всех отделов поло­сти живота удаляют патологическое содержимое -гной, желчь, кишечное содержимое, кровь. Особое внимание обращают на основные места скопления экссудата - поддиафрагмальные пространства, бо­ковые каналы, полость малого таза.

Следующий этап - систематическая ревизия с це­лью выявления источника (или источников) пери­тонита. Важно выявить все источники, не ограни­чиваясь первоначально установленным. Для этого и предназначена систематическая ревизия. Выпол­нение ревизии предваряется инфильтрацией кор­ня брыжейки 0,25% раствором новокаина или ли-докаина (150-200 мл).

После завершения ревизии осуществляют устра­нение источника (или нескольких источников) пе­ритонита. Это наиболее ответственный этап вме­шательства. Устранение источника производится радикальным способом, но соизмеряя объем вме­шательства с функциональными возможностями больного. При невозможности радикального уда­ления источника инфицирования брюшной поло­сти он выводится внебрюшинно или отграничива­ется марлевыми тампонами от свободной брюш­ной полости. Тампоны при этом стимулируют от-граничительный спаечный процесс. Использова­ние тампонов с дренирующей целью неэф­фективно.

Особое внимание уделяется определению пока­заний к резекции полых органов живота при рас­пространенном перитоните и адекватному выбору объема резекции. Если предполагаемый объем вме­шательства на тонкой кишке приближается к об­ширной (до 1/2 общей длины кишки) или субто­тальной (до 2/3 общей длины кишки) резекции, а показания к резекции кишки вследствие угрозы ее жизнеспособности оцениваются как сомнитель­ные, то по согласованному решению оперирующе­го хирурга и анестезиолога допустимо опустить кишку в брюшную полость и решить вопрос о жиз­недеятельности кишки в ходе запланированной релапаротомии («second look») через 6-12 ч. Обос­нованием такой тактики служат тяжелые функцио­нальные последствия обширных резекций тонкой

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

кишки, выражающиеся в синдроме мальабсорбции.

В условиях распространенного перитонита по­вышается риск несостоятельности наложенных после резекции кишечных анастомозов. Поэтому в случае значительной выраженности воспа­лительных изменений стенки подвздошной кишки наложение анастомоза может быть отложено до устранения перитонита. Концы пересеченной кишки выводятся рядом на брюш­ную стенку через отдельный разрез в виде полных свищей. Следует заметить, что такая тактика не мо­жет быть рекомендована в качестве наиболее раци­ональной при расположении зоны резекции вбли­зи связки Трейца. В этом случае риск несостоятель­ности анастомоза конкурирует с риском искусст­венного создания высокого тонкокишечного сви­ща с его опасными функциональными последстви­ями, особенно для тяжелобольного. Поэтому ди­лемма решается чаще в пользу анастомоза.

Вопрос о наложении первичного анастомоза по­сле резекции правой половины ободочной кишки в условиях распространенного перитонита реша­ется индивидуально в зависимости от выраженнос­ти воспаления брюшины и сроков его развития. Ре­зекцию левой половины ободочной кишки при пе­ритоните правильнее завершать наложением од­ноствольного противоестественного заднего про­хода с заглушением периферического отрезка кишки, по типу операции Гартмана. Важным эле­ментом такого вмешательства является девульсия наружного сфинктера заднего прохода с целью де­компрессии отключенного отдела толстой кишки и предотвращения несостоятельности швов на ушитом ее конце.

После устранения источника перитонита следует заключительная санация брюшной полости. При отсутствии неудалимого источника перитонита она осуществляется путем многократного промы­вания брюшной полости стерильным физиологи­ческим раствором или раствором фурацилина. Промывание повторяется до "чистой воды" щадя­щим способом, без эвентрации кишечных петель. Твердые частицы кишечного содержимого и фиб­ринозные наложения удаляются пинцетом или влажным тупфером без повреждения висцераль­ной брюшины. Плотно фиксированные к висце­ральной брюшине сгустки фибрина удалять не сле­дует.

После санации брюшной полости определяются показания к дренированию кишечной трубки при наличии признаков паралитической непроходи­мости кишечника. Наиболее щадящим и эф­фективным способом декомпрессии тонкой кишки служит назогастроэнтеральное дре­нирование зондом Миллера-Эбботта. Особую важность имеет дренирование начального отдела тощей кишки на протяжении 50-70 см. При этом для полноценного дренирования желудка и пре­дотвращения регургитации необходим отдельный канал зонда, заканчивающийся в желудке, или от­дельный зонд, введенный в желудок через другой носовой ход.

Завершающий этап операции состоит в создании условий для пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде. Это до­стигается разными способами. Если удается выпол­нить полноценную интраоперационную санацию

всех отделов брюшины, эффективным методом са­нации может служить внутрибрюшинное ороше­ние раствором антибиотиков через поперечно ус­тановленную перфорированную трубку диамет­ром 3-4 мм, проведенную через проколы брюш­ной стенки в правом и левом подреберьях. Оба вы­веденных конца трубки служат для капельного вве­дения раствора антибиотиков, больному придается положение с возвышенным головным отделом ту­ловища. В малый таз для удаления скапливающейся жидкости вводится двухпросветная трубка через отдельный небольшой разрез или прокол брюш­ной стенки в паховой области слева или справа. При необходимости отдельно дренируются боко­вые каналы брюшины, поддиафрагмальное и под-печеночное пространство.

Следует заметить, что попытка полноценной са­нации брюшной полости при распространенном перитоните через несколько изолированных дре­нажей, введенных в различные ее отделы, неэф­фективна. Область санации при этом уже через 3— 4 ч отграничивается вследствие спаечного процес­са объемом в 4—6 см* вокруг конечной части дре­нажной трубки.

Если полноценно санировать полость брю­шины в ходе операции не удается, особенно при выраженных гнойно-фибринозных напласто­ваниях и воспалительных изменениях висцераль­ной брюшины, покрывающей паретичные кишеч­ные петли, более целесообразной формой про­лонгированной санации брюшной полости является программированная повторная са­нация (Федоров БД, 1974; Кузин М.И., 1986; Гости-щев В.К и соавт., 1992). Для этого первичное опера­тивное вмешательство завершают наложением провизорных швов на кожу и подкожную клетчат­ку без ушивания брюшины и мышечно-апоневро-тического слоя (с целью декомпрессии полости брюшины в условиях пареза кишечника). Повтор­ную санацию производят через 24—48 ч 1-2, реже - 3 раза. При необходимости по специальным по­казаниям санация повторяется и далее, но объем ее каждый раз определяется отдельно и постепенно сокращается.

Развитие в послеоперационном периоде ограни­ченных пристеночных или межпетельных скопле­ний экссудата (абсцессов) по типу третичного пе­ритонита служит показанием к их дренированию. Если такие абсцессы носят единичный характер, предпочтение отдается малоинвазивным методам местной их санации после достоверной идентифи­кации с помощью УЗИ-диагностики, компьютер­ной или ЯМР-томографии. При распространен­ных формах третичного перитонита возни­кают показания к поздней повторной сана­ции брюшной полости, объем которой устанав­ливается индивидуально в зависимости от резуль­татов дооперационной диагностики с помощью современных высокоинформативных методов, указанных выше.

Интенсивная терапия в послеоперацион­ном периоде осуществляется в соответствии с принципами лечения тяжелого сепсиса. Она сочетает рациональную комплексную индиви­дуальную программу инфузионной терапии, па­рентеральной нутриционной поддержки в режиме гипералиментации, рациональной респираторной

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

терапии, этиотропной антибактериальной тера­пии до устранения признаков системной воспали­тельной реакции и подавления инфекционного процесса. Лечение внебрюшинных осложнений, развивающихся в ОРИТ, осуществляется по общим принципам (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997).

В последние годы проявились определенные перспективы совершенствования подходов к лече­нию тяжелых форм распространенного перитони­та. Они могут быть реализованы в результате разра­ботки нескольких основных направлений. Прежде всего - внедрения новых малоинвазивных эндови-деохирургических методов повторной санации брюшной полости, в частности труднодоступных ее отделов, на основе совершенствования матери­ального оснащения и методики вмешательств (В.МБуянов и соавт., 1998). Имеется в виду исполь­зование элеваторов, исключающих необходимость инсуфляции газа в полость брюшины или, по край­ней мере, допускающих значительное сокращение ее объема.

В ряде случаев применение такого подхода со­здает возможность не только выполнения саниру­ющих манипуляций, но и устранения путем клипи-рования или ушивания незамеченных первичных или вторичных (образовавшихся после первой операции) источников инфицирования брюшины.

Другое важное направление состоит в разработке новых методов экспресс-диагностики микробио­логической этиологии перитонита с определени­ем доминирующих возбудителей и прогнозирова­нием их вероятной динамической смены. Реализа­ция этого направления позволит значительно ус­корить переход к избирательной этиотропной ан­тибактериальной терапии и избежать таким обра­зом неблагоприятных последствий длительно нео­боснованного применения антибиотиков широко­го спектра.

Самостоятельного изучения требует возможность предотвращения несостоятельности кишечных анастомозов в условиях распространенного пери­тонита посредством прецизионной техники соеди­нения тканей с использованием оснащения и при­емов микрохирургии. Предварительные экспери­ментальные исследования свидетельствуют о пер­спективности данного подхода. Для клинического воплощения идеи требуются разработка и совер­шенствование имеющихся шовных материалов на основе синтетической тонкой, прочной и эластич­ной мононити с продленными сроками рассасыва­ния, а также массового изготовления соответствую­щего инструментария и широкого внедрения адек­ватных средств визуального увеличения соединяе­мых структур (очков с 3-4-кратным увеличением)

Имеются перспективы ускоренной целенаправ-

ленной коррекции несостоятельности иммуноге­неза и нарушений системного метаболизма с по­мощью заместительной терапии полиимуноглобу-линами и иммунонутриционной поддержки.

Перспективными представляются дальнейшие исследования по разработке энтеральных пита­тельных смесей, способных усваиваться в ранние сроки после операций по поводу распространен­ного перитонита. Поступление щадящих и сбалан­сированных питательных субстратов служит адек­ватным раздражителем пищеварительной систе­мы, содействующим ускоренному восстановлению ее функциональных возможностей.

Не исчерпаны возможности экстракорпораль­ной детоксикации и гемокоррекции. Здесь наибо­лее перспективной представляется разработка ме­тодов, сочетающих операции плазмафереза с целе­направленной доставкой в очаг инфекции антиби­отиков, фиксированных на полиморфноядерных лейкоцитах.

Таким образом, решение проблем хирургии тя­желых форм перитонита в определяющей мере со­пряжено с внедрением новых медицинских техно­логий и разработкой конкретных, дифференциро­ванных клинических показаний к их использова­нию.

Литература

1. Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко Л А Плановая послеопераци­
онная видеолапароскопия в комплексном лечении распростра­
ненного перитонита //Актуальные проблемы и перспективы раз­
вития эндохирургии. Материалы 2-го конгресса Ассоциации хи­
рургов им. Н.И. Пирогова. СПб.: Человек и здоровье, 1998. С. 15-17.

2. Гельфанд Б.Р., Гологорский ВА, Бурневич С.З. Абдоминальный
сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему //Вест­
ник интенсивной терапии, 1997, N I. С.73-79.

3. Гостищев В.К, Сажин В.П., Авдовенко АЛ. Перитонит. М: Медици­
на, 1992. 273 с.

4. Ерюхин И А, Белый В.Я., Вагнер В.К Воспаление как общебиоло­
гическая реакция. На основе модели острого перитонита // Л., На­
ука, 1989259 с.

5. Кузин М.И. Перитонит // Руководство по неотложной хирургии
органов брюшной полости / Под ред. Савельева B.C. / М.: Медици­
на, 1986. С. 438-448.

6. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский ВА, Филимонов М.И.,
Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис: современная концепция и
вопросы классификации //Анналы хирургии, 1999, № 6. С. 14-18.

7. Симонян К.С. Перитонит. М.: Медицина, 1971 294 с.

8. Федоров ВД Лечение перитонита. М.: Медицина, 1974. 229 с.

9. Щуркалин Б.К Гнойный перитонит // М. Два Мира Прин. 2000.
222 с.

 

10. Bone R.C., Balk AB., Cerra F.B. et al. American Collage of Chest
Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference:
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for use innova­
tive therapies in sepsis // Crit. Care Med. 1992. Vol 20. № 6. p. 864- 874

11. Nathens AB., Rotstein O.D., Marshall J.C. Tertiary Peritonitis Clinical
features of a complex nosocomial infections // World, J. Surg., 1998, V
22, p. 158-163

326

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Интенсивная терапия сепсиса