Современные принципы лечения гнойных заболеваний мягких тканей

А.П.Чадаев, АЛ.Зверев, М.САлексеев

З

а последние годы появились высокоэффек­тивные антибиотики и антисептики, фер­ментные и иммунокорригирующие препара­ты, такие технические достижения, как ультразвук, лучи лазера, компрессионно-дистракционный ос-теосинтез и т.д. Произошли существенные измене­ния методологии лечения гнойных процессов - от вскрытия гнойника кратчайшим доступом, дрени­рования его марлевыми повязками, чаще с гипер­тоническим раствором поваренной соли и после­дующего открытого ведения раны, до закрытия гнойных ран первичными или первично-отсро­ченными швами после радикальной некрэктомии и наложения дренажно-промывных систем (80-е годы). Все это позволило существенно улучшить функциональные и эстетические результаты опе­раций. Наиболее существенные в этом плане пози­тивные изменения произошли при лечении глубо­ких форм панарициев, флегмон кисти и лактаци­онных маститов.

Глубокие формы панариция и флегмоны кисти

Этиопатогенез

Возникновение острых гнойных процессов на пальцах и кисти чаще всего обусловлено золотис­тым стафилококком, который доминирует в 69-90% случаев, реже - в монокультуре, чаще — в ассоциациях. Растет частота смешанной грамполо-жительной и грамотрицательной микрофлоры. Для укушенных инфицированных ран как одной из причин развития панарициев и флегмон,особенно характерна анаэробная микрофлора.

По частоте среди всех гнойных процессов гной­ные заболевания пальцев и кисти занимают первое место, составляя свыше 30% всех первичных обра­щений к хирургу. Причиной их развития более чем в 60% случаев являются раны, в 25% - микротравмы и мозоли. В ряде случаев развитие флегмон кисти является следствием прогрессирования панари­ция. До 45% стационарных больных предваритель­но оперируются на амбулаторном этапе, причем многие - неоднократно.

Клиническая семиотика

Клиническая картина панариция достаточно яркая и описана во многих руководствах по гной­ной хирургии. Главенствующим симптомом явля­ется боль - от ноющей при свищевых формах до пульсирующей и нестерпимой при абсцедирова-нии. В большинстве случаев пациенты отмечают повышение температуры тела и ухудшение общего самочувствия. Довольно быстро разви­вается отек пораженной фаланги или всего пальца. Интенсивность гиперемии зависит от глу­бины гнойного процесса, и ее отсутствие ни в коей мере не свидетельствует об отсутствии гнойного процесса. Нарушение функции пальца отме-

чается практически всегда. Точечная пальпация пуговчатым зондом позволяет выявить зоны мак­симальной болезненности, типичные для пораже­ния сустава или сухожилия.

Флегмоны кисти получают наименование в за­висимости от места локализации инфекции. Кли­ника проявляется отеком, гиперемией и болезнен­ностью тканей в зоне пораженного клетчаточного пространства. Страдает функция примыкающих к гнойному очагу пальцев. Интенсивность боли при пассивных движениях в них в большой степени за­висит от вовлечения в процесс сухожильных влага­лищ. Практически при всех флегмонах кисти раз­вивается отек тканей тыльной поверхности. Стра­дает общее самочувствие, возможна лихорадка; при развитии лимфангоита температура тела мо­жет повышаться до 40°С.

Принципы лечения

Наш опыт лечения глубоких форм панариция и флегмон кисти базируется на применении разра­ботанных в клинике методик у 11 045 больных, оперированных в отделении хирургии гнойной кисти ГКБ №4 с 1984 по 2001 г.

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти включает несколько этапов, пре­небрежение любым из них неизбежно осложняет течение воспалительного процесса. Перед опера­цией кисть должна быть несколько раз вымыта проточной водой с мылом и, при необходимости, выбрита. Наиболее часто операции выполняем под проводниковой анестезией вне очага воспале­ния 1-2% раствором новокаина или 1,5% раство­ром тримекаина, в том числе при локализации процесса на ногтевой или средней фаланге пальца - по Оберсту-Лукашевичу; при распространении процесса проксимальнее — осуществляем блокаду соответствующих нервов в нижней трети предпле­чья или анестезию по Усольцевой. При флегмоне пространства Пирогова-Парона проводниковую анестезию целесообразно выполнять в верхней трети предплечья или в подмышечной ямке. При известных противопоказаниях к местной анесте­зии операцию осуществляем под общим обезбо­ливанием.

Операцию необходимо выполнять с ассис­тентом при полном обескровливании опера­ционного поля, что позволяет определить гра­ницы некроза и дифференцировать анатомичес­кие структуры.

Выбор доступа к гнойному очагу - важный ас­пект оперативного лечения. Разрез, обеспечивая при оптимально выбранном направлении адекват­ный объем операции, должен максимально щадить "рабочие" поверхности кисти соответственно схе­ме J.TMetzger (1955). Скальпелем следует рассекать только кожу; все дальнейшие манипуляции на тка­нях выполняем путем их "раздвигания" под контро­лем глаза.

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Следующим этапом операции является тщатель­ная некрэктомия, при которой гнойный очаг дол­жен иссекаться по типу первичной хирургической обработки. Оставшиеся даже незначительные уча­стки нежизнеспособных тканей могут явиться при­чиной длительного течения заболевания и повтор­ных операций. В то же время чрезмерный радика­лизм в такой сложной анатомической области, как пальцы кисти, может нанести непоправимый эсте­тический и функциональный ущерб. Во время не-крэктомии сосуды и нервы фактически скелетиру-ем. Максимально щадяще следует выполнять этот этап на сухожильном аппарате: не следует спешить резецировать сухожилие, если можно ограничить­ся удалением отдельных некротизированных воло­кон. Некрэктомия на костных и суставных структу­рах включает удаление лишь секвестрированных участков. Порой приходится удалять все губчатое вещество кости, оставив лишь кортикальный ци­линдр. При вмешательствах на суставах при гной­ных артритах или остеоартритах послеопераци­онный период ведем в режиме дистракции, что обеспечиваем компрессионно-дистракционным аппаратом или тракцией металлогипсовой конст­рукцией с использованием модифицированной спицы Киршнера. Некрэктомию завершаем вакуу-мированием, санацией раны антисептиками. Хоро­шо себя зарекомендовала обработка раны ультра­звуком низкой частоты в растворе антибиотика.

После некрэктомии и гемостаза каждое клетчаточное пространство дренируем от­дельной перфорированной полихлорвини­ловой трубочкой, которую фиксируем к ко­же. После вмешательства на суставах и сухожиль­ных влагалищах указанные структуры требуют до­полнительного дренирования. Выполнение ради­кальной некрэктомии и адекватного дренирования остаточной гнойной полости позволяет завершить операцию наложением первичных швов на кожу атравматическими нитями 3/0-7/0.

При тяжелом поражении кисти применение мик­роирригаторов и частичное ушивание ран допол­няем наложением марлевых повязок, пропитанных мазью на гидрофильной основе. При невозможно­сти одномоментного ушивания кожного дефекта применяем различные варианты кожной пластики. При обнаженных сухожилии или кости использу­ем несвободную кожную пластику по типу итальян­ской, перекрестную с пальца на палец или лоску­том на сосудисто-нервной ножке. Гранулирующие дефекты предпочитаем закрывать свободным рас­щепленным кожным трансплантатом. Все пласти­ческие операции выполняем после купирования острого гнойного воспаления, но в возможно бо­лее ранние сроки.

При значительных кожных дефектах, получен­ных при первичной травме или после некрэкто­мии, при невозможности выполнения радикальной некрэктомии необходимо воздержаться от наложе­ния первичных швов и следует вести рану открыто, применяя мази на гидрофильной основе, протео-литические ферменты или другие антисептики.

Иммобилизацию в послеоперационном пе­риоде мы считаем обязательной независимо от формы заболевания. Продолжительность им­мобилизации определяют сроки купирования ост­рых воспалительных явлений. Наряду с регулярной

санацией ран на перевязках проводим антибакте­риальную и противовоспалительную терапию, фи­зиотерапевтические процедуры, лечебную физ­культуру. Ранняя активная разработка движений пальцев и кисти (после удаления дренажей и швов) способствует более полноценному восстановле­нию функции кисти.