Кровотечений из варикозно расширенных

Вен пищевода и желудка

А.К. Ерамишанцев

М

ожно найти немного заболеваний, для ле­чения которых было бы предложено столь много оперативных вмешательств, как при портальной гипертензии (ПГ). Данное обстоятель­ство свидетельствует о чрезвычайной сложности проблемы ПГ и о неудовлетворенности хирургов результатами операций, что и обусловливает по­стоянный поиск более эффективных методов лече­ния этого страдания.

Основное показание к операции при ПГ - лече­ние и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка, явля­ющихся главной причиной летального исхода. Указанному симптому «обязан» практически весь

арсенал хирургических пособий, применяемых при этой болезни. Именно этим симптомом ПГ объясняется повышенный интерес хирургов к об­суждаемой проблеме.

К 1980 г. общее количество разработанных опе­раций и их модификаций при ПГ превышало 100. В последующие годы их количество еще более увели­чилось. Между тем в связи с развитием и внедрени­ем в клиническую практику ортотопической трансплантации печени у больных циррозом пече­ни (ЦП) характер их изменился благодаря появле­нию «малоинвазивных» эндоваскулярных и эндо­скопических технологий, позволяющих получить недолгосрочный гемостатический эффект.

абдоминальная хирургия

В России трансплантация печени делает лишь первые шаги. Поэтому хирургические методы ле­чения ПГ у больных ЦП еще длительное время бу­дут иметь первостепенное значение. Что же касает­ся внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ), то альтернативы оперативному лечению этой па­тологии нет.

Собственные наблюдения более чем за 2000 опе­рированными пациентами с ПГ позволяют просле­дить эволюцию хирургического лечения ПГ и под­вести некоторые итоги почти 40-летнего периода работы с этим контингентом больных.

Началом хирургического лечения ПГ следует считать 80-90-е годы XIX века, когда в основу опе­ративного вмешательства была взята идея деком­прессии портальной системы, т.е. создания новых путей оттока крови из системы воротной вены. Для решения этой задачи почти одновременно были предложены 2 типа операций: 1-й - оментопари-етопексия, т.е. подшивание большого сальника к передней брюшной стенке, автором которой, со­гласно данным литературы, является S. Talma (1898); 2-й - сосудистый портокавальный ана­стомоз (ПКА), что было предложено Н.В. Экком (1877).

Идея Talma дала начало целому направлению в хирургии ПГ, названному «органоанастомозы», сторонники которого использовали для этой цели не только сальник, фиксируя его к печени, почке, полой вене, но и целые органы, такие как тонкая кишка, желудок, печень, селезенка, подшивая их в зависимости от уровня блока друг к другу, легкому, диафрагме, мышцам, брюшной стенке. Сравни­тельно простая техника вышеуказанных операций способствовала их широкому распространению в клинической практике. При этом подавляющая часть хирургов совмещала их со спленэктомией или перевязкой селезеночной артерии, мотивируя такую комбинацию тремя обстоятельствами:

1) уменьшением притока крови в портальную си­
стему, а следовательно, и снижением портального
давления;

2) улучшением артериального кровообращения
печени вследствие перераспределения потока кро­
ви в системе чревной артерии, что должно было
улучшить функцию цирротической печени;

3) коррекцией гиперспленизма, часто сопутству­
ющего спленомегалии.

Следует заметить, что спленэктомия в комбина­ции с органоанастомозами среди российских хи­рургов и хирургов бывшего союзного государства, так же как и в нашем отделении, была операцией выбора в течение как минимум 3 десятилетий (1950-1980 гг.) при лечении больных ПГ.

Изучение данных литературы и многолетний личный опыт показали малую эффективность этих операций в борьбе с проявлениями ПГ, следствием чего явился практически полный отказ от их вы­полнения. Кроме того, как показали наши наблюде­ния, спленэктомия сопровождалась высокой по­слеоперационной летальностью, причинами кото­рой являлись тромбоз сосудов портальной систе­мы с последующим кровотечением из вариксов пи­щевода и желудка и печеночная недостаточность. Последняя в немалой степени была обусловлена и интраоперационной кровопотерей, достигающей в ряде случаев 2 л крови и более. Попытки ее умень-

шения путем предварительной перевязки селезе­ночной артерии или дооперационной эмболиза-ции артериального притока к селезенке ощутимых результатов не дали.

Будучи благополучно перенесенной, спленэкто­мия в ряде наблюдений осложнялась новым еще более тяжелым страданием - аспленической ге­моррагической тромбоцитемией, требующей но­вых лечебных подходов.

Начиная с 1980 г. мы подвергли ревизии наше от­ношение к спленэктомии как самостоятельной операции и резко сузили показания к ней, ограни­чив их наличием 3 ситуаций:

1) сегментарная портальная гипертензия, когда
основным проявлением болезни являются профуз-
ные кровотечения из ВРВ желудка в результате не­
проходимости селезеночной вены;

2) артериовенозная фистула между селезеноч­
ной артерией и селезеночной веной, т.е. когда при­
чиной ПГ является нагрузка объемом крови;

3) инфантилизм у подростков, имеющих ЦП, ког­
да удаление селезенки больших размеров ведет к
нормализации физических параметров организма.

При наличии ВРВ пищевода и желудка спленэк­томия должна быть дополнена их прошиванием.

Гиперспленизм, т.е. нарушение в составе перифе­рической крови, в настоящее время не рассматри­вается как настоятельное показание к спленэкто­мии, ибо повышение числа тромбоцитов и лейко­цитов после удаления селезенки совершенно не влияет на течение ПГ, а в ряде случаев ухудшает прогноз болезни, о чем мы уже указали выше.

В единичных наблюдениях у больных ЦП показа­нием к спленэктомии может быть желтуха и ане­мия, когда имеются доказательства в пользу гемо­лиза эритроцитов. Опыт показал, что спленэкто­мия в этой ситуации благотворно влияет на состо­яние больных и способствует улучшению функции печени. Однако подобные случаи редки (за послед­ние 3 года мы оперировали одного такого больно­го); при наличии ВРВ спленэктомия должна обяза­тельно сочетаться с операцией на пищеводе и же­лудке, иначе риск кровотечения из ВРВ остается.

В случаях, когда слишком большие размеры селе­зенки препятствуют выполнению прямого вмеша­тельства на варикозных венах пищевода и желудка, осуществляемого с целью лечения или профилак­тики гастроэзофагеальных кровотечений, а сосу­дистый ПКА не показан или невыполним, спленэк-томию можно признать оправданной операцией, без которой основное вмешательство оказалось бы неосуществимым.

В связи с низкой эффективностью органоанасто-мозов и спленэктомии при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка в хирургии ПГ появилась но­вая проблема - проблема повторных операций, приобретшая особую актуальность для больных с ВПГ, которые в отличие от больных циррозом пе­чени имеют практически нормальную функцию печени, а при отсутствии кровотечений — продол­жительность жизни, не отличающуюся от таковой у здоровых людей.

Перенеся по нескольку операций, выполненных в других лечебных учреждениях страны, эти боль­ные поступали в наше отделение в связи с продол­жающимися рецидивами кровотечения из ВРВ пи­щевода и желудка без всякой надежды на успех.

абдоминальная хирургия

Рис. 1. Частичная эзофагогастрэктомия. Этапы формирования пищеводно-желудочного анастомоза по Цацаниди.

Рис. 2. Дистальный спленоренальный анастомоз.

 

Вот почему, начиная с I960 г., в нашем отделении операцией выбора у ранее оперированных боль­ных и, как правило, с уже удаленной селезенкой, страдающих рецидивами кровотечения из ВРВ пи­щевода и желудка, становится резекция прокси­мального отдела желудка и дистального отдела пи­щевода (частичная эзофагогастрэктомия), т.е. уча­стков пищеварительного тракта, являющихся в 95% случаев источником кровотечения (рис.1).

Первые операции частичной эзофагогастрэкто-мии в нашей клинике были выполнены проф. МД Пациора в промежутке 1960-1965 гг., однако из 9 больных 4 умерли от несостоятельности швов пи­щеводно-желудочного анастомоза. И только с 1968 г. после внедрения КН. Цацаниди инвагинационно-го метода пищеводного соустья непосредственные результаты этой операции значительно улучшились.

По данным мировой литературы 19б0-70-х гг. на эту операцию возлагались большие надежды как наиболее радикальную, последнюю попытку борь­бы с кровотечениями из флебэктазов пищевода и желудка, когда шунтирующие операции невыпол­нимы. К 1985 г. мы имели опыт уже 80 подобных операций, однако анализ отдаленных результатов заставил нас отнестись к ее популяризации с осто­рожностью. У подавляющего большинства боль­ных, перенесших эту операцию, развились диспеп­сические расстройства, которые в 42% сочетались с симптомами агастральной астении в виде значи­тельной потери масса тела и анемии. Кроме того, серьезными осложнениями оказались эрозивно-язвенные поражения культи желудка, оставшейся в условиях нарушенного оттока крови и в этой связи рецидивы кровотечений.

Вместе с тем у отдельных больных срок наблюде­ния после операции уже превысил 30 лет (9 паци­ентов); рецидивов кровотечения у них не отмеча­лось, больные сохранили трудоспособность при остающемся небольшом дефиците масса тела. Ана­лиз этих наблюдений не позволяет отказаться от этой операции и считать ее показанной в тех ред­ких ситуациях, когда другого пути помочь этим больным не остается. Возможно, что полное, а не частичное удаление желудка улучшит результаты этой операции за счет исключения тяжелой гастро-патии со стороны остающейся культи этого органа. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Идея шунтирования портальной системы для больных ЦП сохраняет свою актуальность и по на­стоящее время. Однако накопленный мировой и собственный опыт (более 450 операций за послед­ние 20 лет) показал, что прямые ПКА между во­ротной и нижней полой венами, радикально излечивая больного с ЦП от портальной ги-

пертензии, как правило, влекут за собой ухудшение функционального состояния пе­чени, следствием чего нередко явля.тся гепа­тогенная энцефалопатия и смерть больного.

Вот почему интерес к шунтирующим операциям у больных ЦП на длительное время угас и вновь воз­родился только после 50-х годов XX века, когда бы­ли предложены ПКА с корнями воротной вены -селезеночным и брыжеечным сосудами.

Однако и они сопровождались значительным числом осложнений, среди которых гепатогенной энцефалопатии принадлежит основная роль. Позд­нее, в 1967 г. Warren была предложена операция «дистального спленоренального анастомоза» (ДСРА) (рис. 2), суть которой сводилась к шунтиро­ванию селезеночно-желудочного бассейна при со­хранении кровотока по воротной вене, что позво­лило значительно улучшить результаты шунтирую­щих операций. К этому времени было уже ясно, что, осуществляя декомпрессию портальной систе­мы при ЦП, следует сохранять кровоток по ворот­ной вене и что ДСРА позволяет решить эту дилемму. Однако анатомические условия редко позволяли осуществить этот тип анастомозов. Кроме того, се­рьезным, иногда смертельным, осложнением этой операции был послеоперационный панкреатит.

Вот почему последующие годы в мировой прак­тике, а в нашей клинике в основном с 1990 г. полу­чают распространение так называемые парциаль­ные сосудистые ПКА, основной идеей которых ста­новится ограничение диаметра создаваемого пор-токавального соустья, результатом чего будет не полный, а парциальный, т.е. частичный, сброс пор­тальной крови и сохранение остаточного проград-ного кровотока к печени. Практика показала, что оптимальный диаметр такого соустья должен на­ходиться в пределах 8-10 мм.

Поэтому последние 10 лет, осуществляя портока-вальное шунтирование (ПКШ) у больных ЦП, мы выполняем ПКА указанного размера (105 опера­ций). При этом стремимся осуществлять спленоре­нальный шунт в двух вариантах: Н-типа или бок в бок (рис. 3), избегая спленэктомии и травмы под­желудочной железы. При удобном расположении селезеночной вены операцией выбора может быть ДСРА. Считаем, что для больных ЦП мезентерико-кавальный шунт (рис. 4) менее предпочтителен из-за более высокого риска развития энцефалопатии. Однако в ряде наблюдений он является единствен­но возможным по анатомическим условиям.

Отбор больных ЦП для выполнения сосудистого ПКА является ответственным моментом. Биохими­ческие характеристики таких больных должны со­ответствовать параметрам группы А по Чайлду а

абдоминальная хирургия

Рис. 3. Спленоренальный анастомоз Н-типа и бок в бок.

СРА Н-типа

СРА б/б

Рис. 4. Мезентерикокавальный анастомоз Н-типа и бок в бок.

маркеры цитолиза - находиться в норме. Кроме то­го, сократительная функция миокарда также долж­на находиться в пределах нормы. Если имеются не­большие отклонения в биохимических показате­лях и больной может быть отнесен ближе к группе В или соответствует ей при нормальных показате­лях сократительной функции миокарда, то следует очень внимательно оценить наличие латентной энцефалопатии, выявление которой является абсолютным противопоказанием к наложе­нию шунта.

Кроме того, последние 10 лет мы придаем значе­ние и показателям объемного кровотока по ворот­ной вене. Как показали исследования, проведенные в отделении функциональной диагностики РНЦХ РАМН, объемный кровоток по воротной вене у здо­ровых лиц равен 897±220,8 мл/мин, между тем как у больных ЦП, которых обследовали перед наложе­нием сосудистого анастомоза, он был равен 739,75±ЗП,66 мл/мин (р>0,05). Ретроспективный анализ показал, что после выполнения парциаль­ного шунта спустя 14-16 дней после операции кровоток плохо определялся или совсем не опре­делялся в тех наблюдениях, где в исходе он был ни­же 500 мл/мин. Так, из 46 больных с наложенными парциальными шунтами при выписке из отделения кровоток по воротной вене не определялся у 8, у которых до операции он был равен или ниже 500 мл/мин. В отдаленном периоде, т.е. спустя 6 мес -14 лет, из 39 обследованных нами больных ЦП и парциальными сосудистыми анастомозами крово­ток по воротной вене сохранился у 22 больных, у 17 он не определялся. При этом только у 3 из 17 больных результат операции оценен как неудовле­творительный, что выражалось в прогрессирова-нии печеночно-клеточной недостаточности и по­следующем летальном исходе. Таким образом, пар­циальные анастомозы не гарантируют сохранение проградного кровотока к печени как в ближайшем,

так и в отдаленном периоде. Однако клинические результаты их несопоставимы с тотальными ПКА, при которых портальный кровоток сразу или поч­ти сразу прекращается, следствием чего и может быть резкое ухудшение функции печени, наступа­ющее сразу после операции с последующей пече­ночной недостаточностью и смертью больного. Наши исследования показали, что частичная де­компрессия портальной системы у большинства больных сохраняет приток портальной крови к пе­чени, хотя и редуцированный. В тех же наблюдени­ях, где он не определялся, угасание его, как мы по­лагаем, происходило на протяжении более или ме­нее длительного временного интервала, достаточ­ного для адаптации печени к изменившимся усло­виям гемодинамики.

Изучая отдаленные клинические результаты пар­циальных ПКА у 78 больных ЦП в сроки от 6 мес до 14 лет, мы могли констатировать развитие энцефа­лопатии в легкой форме у 23 % больных; трудоспо­собность сохранилась у 83 % больных, работавших до операции. 75 % оперированных больных пере­жили 2-летний срок, 60 % - 3-летний, а 50 % -5-летний срок с момента операции. Основной при­чиной смерти в отдаленном периоде было про-грессирование ЦП (19 больных) и рецидив крово­течения (4 пациента) вследствие тромбоза анасто­моза. При этом 9 из 19 больных умерли в течение первого года после операции, причем все они до операции относились к группе В по Чайлду и име­ли несколько повышенные маркеры цитолиза.

Что касается больных с ВПГ, то, как показал наш опыт, диаметр и тип шунта не влияют на исходы операций. ПКШ для этой категории больных (более 300 операций за последние 20 лет) дает исключи­тельно хорошие результаты, полностью реабили­тируя их от этого страдания. Однако, отбирая больных с ВПГ для шунтирующей операции, надо обязательно оценить сократительную функцию миокарда и, если она скомпромети­рована, от шунтирования следует отказаться.

При невыполнимости сосудистого анастомоза или наличии противопоказаний к его выполнению профилактика и лечение кровотечений из ВРВ пи­щевода и желудка в настоящее время осуществля­ются путем модифицированной проф. МД Пацио-ра операции Таннера (рис. 5) - прошиванием и пе­ревязкой вариксов дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка путем гастрото-мии, выполняемой как из абдоминального, так и торакального доступов.

Из многочисленных операций такого типа, пред­ложенных в мире, именно эта получила в России наибольшее распространение как наиболее про­стая в техническом отношении и непродолжитель­ная по времени.

За последние 20 лет нами было выполнено 683 таких операции, из них в плановом порядке - 428 (62,7%) с общей послеоперационной летальнос­тью 9,1 %• При этом у больных ЦП она составила 13,6%, с ВПГ-5,5%.

Комбинация этой операции со спленэктомией значительно повышала количество послеопераци­онных осложнений и летальных исходов. После ог­раничения показаний к спленэктомии общая ле­тальность уменьшилась и, начиная с 1990 г. уже не превышала 6,1%.

абдоминальная хирургия

Рис. 5. Прошивание ВРВ пищевода и желудка по Пациора.

При операциях, произведенных по срочным по­казаниям, т.е. в период продолжающегося кровоте­чения, у 255 больных общая послеоперационная летальность достигла 31,4%. У больных ЦП она со­ставила 39,3%, а с ВПГ - 16%. Причинами послеопе­рационной летальности для больных ЦП, как пра­вило, была прогрессирующая печеночная недоста­точность, а для больных ВПГ - полиорганная недо­статочность и гнойно-септические осложнения.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 10 лет изучены у 218 больных ЦП и 257 больных ВПГ. Рецидивы кровотечений отмечены - у 114 больных ЦП (52,3%), что явилось причиной смерти 38 больных. У больных ВПГ рецидивы кровотече­ний имели место у 102 больных (39%), что явилось причиной смерти у 19 из них.

Следует заметить, что рецидивы кровотечений после операции у большинства больных носили менее тяжелый характер, чем до операции. Как правило, поступившие больные с ЦП в связи с на­личием рецидивов кровотечения подвергались эн­доскопическому исследованию и последующей склеротерапии или лигированию ВРВ пищевода. Что касается больных с ВПГ, то в связи с рецидива­ми кровотечений 52 больных были подвергнуты повторным операциям: 32 было произведено по­вторное прошивание ВРВ пищевода и желудка, а 20 наложен сосудистый анастомоз.

Пятилетняя выживаемость у больных ЦП после прошивания ВРВ в группе А составила 73%, в груп­пе В - 55%. У больных ВПГ 5-летняя выживаемость составила 90,5%.

По прошествии 6 мес после прошивания ВРВ ре­комендуется эндоскопический контроль результа­тов операции. Оставшиеся или вновь появившиеся у ряда больных вариксы в пищеводе подвергаются превентивным эндоскопическим вмешательствам.

Особо следует остановиться на алгоритме ле­чения при острых кровотечениях из ВРВ пи-

щевода и желудка. Последовательность дейст­вий хирурга сводится к следующему. После эндо­скопической диагностики и распознавания вари­козных вен как источника кровотечения немедлен­но вводится зонд Сенгстакена-Блекмора, что дает остановку кровотечения в 95% случаев. Одновременно проводится интенсивная замести­тельная инфузионно-трансфузионная терапия, а также оценивается функциональное состояние пе­чени. Для этого используется широко распростра­ненная классификация по Чайлду. После стабили­зации гемодинамики подключается внутривенное введение препаратов нитроглицерина для сниже­ния портального давления и пролонгирования ге-мостатического эффекта зонда. В течение этого времени желудок отмывается от крови; по истече­нии 6 ч воздух из желудочной манжетки выпускает­ся. Если кровотечение не рецидивирует, больному осуществляется попытка эндоскопического скле­розирования или лигирования ВРВ.

Если после распускания желудочной манжетки возникает рецидив кровотечения, то дальнейшие действия зависят от тяжести ЦП. Больной группы А и В (по классификации Чайлда) и пациенты с ВПГ подаются в операционную, где производится опе­рация - прошивание ВРВ пищевода и желудка. Ес­ли это больной группы С по Чайлду - вновь разду­вается желудочная манжетка, наряду с этим прово­дятся гемостатические мероприятия, включающие переливание свежезамороженной плазмы и гемо-статиков. После достижения временного гемостаза производится эндоскопическое вмешательство с надеждой добиться окончательного гемостаза.

Если после эндоскопического гемостаза у боль­ного ЦП группы А и В или с ВПГ вновь возникает рецидив кровотечения, то вновь вводиться зонд Блекмора и больной направляется в операцион­ную для хирургического вмешательства - проши­вания ВРВ пищевода и желудка.

Последние 10 лет нами накапливался опыт чрес-печеночного эндоваскулярного тромбирования внеорганных вен желудка. Технология этого мето­да достаточно сложна, требует дорогостоящей ап­паратуры и высокого мастерства хирурга, что сдер­живает ее широкое распространение. Следует за­метить, что эта манипуляция дает достаточно на­дежный, но временный гемостатический эффект и вероятность рецидивов кровотечения сохраняется.

В настоящее время мы не имеем возможности осуществлять трансюгулярное портосистемное шунтирование (TIPS), которое, по данным литера­туры, более эффективно при лечении острых кро­вотечений из ВРВ пищевода и желудка. Однако ге­мостатический эффект его также не длительный и, в целом, эта процедура используется за рубежом как этап перед трансплантацией печени.

Подводя итог вышеизложенному, можно при­знать, что лечение и профилактика кровотечений из ВРВ пищевода и желудка по-прежнему составля­ют основу показаний для хирургического вмеша­тельства при ПГ.

До 80-х годов прошлого столетия выполнимость сосудистых ПКА во многом сдерживалась отсутст­вием соответствующего шовного материала, а так­же бытовавшим в то время мнением о непригодно­сти сдсудов малых диаметров (8-10 мм) для адек­ватной декомпрессии портальной системы. Поэто-

абдоминальная хирургия

му процент сосудистых ПКА среди всех хирургиче­ских вмешательств не превышал 15.

Позднее с накоплением опыта и внедрением эле­ментов микрохирургической техники процент вы­полнимости портокавальных шунтов значительно возрос и к настоящему времени для больных ЦП составляет 30-35, а для больных ВПГ - 50-55, что позволило значительно улучшить результаты опе­раций по профилактике кровотечений из вариксов пищевода и желудка.

Испытав практически весь арсенал хирургичес­ких пособий при лечении ПГ, последние 10 лет для больных ЦП и ПГ мы окончательно остановили свой выбор на 2 видах операций - это парци­альные сосудистые ПКА и прямые вмеша­тельства на ВРВ пищевода и желудка. Накоп­ленный опыт показал, что сосудистые анастомозы следует признать операцией выбора для больных ЦП группы А по Чайлду, без признаков активности и с удовлетворительными параметрами централь­ной и печеночной гемодинамики; для больных ЦП группы В этот вопрос остается пока предметом ис­следования. Основной процент летальных исходов пришелся именно на эту категорию больных в те­чение первого года после операции в связи с про-грессированием печеночной недостаточности. Вот почему общая 5-летняя выживаемость у боль­ных ЦП после сосудистых анастомозов не превы­сила 50 %. Есть все основания полагать, что она ока­залась бы ощутимо выше, если выполнение парци­альных сосудистых анастомозов было бы ограни­чено только больными группы А.

Отдавая себе отчет в паллиативном характере прямых вмешательств на ВРВ, мы тем не менее по­лучили приемлемые отдаленные результаты у боль­ных ЦП. Несмотря на сохраняющуюся возмож­ность рецидива кровотечения почти у 50% боль­ных после операции, они чаще переживают 5-лет­ний срок, чем после операций ПКШ. В этой связи есть основания вернуться к изучению вопроса об обоснованности выполнения шунтирующих опе­раций у больных ЦП группы В по Чайлду, особенно при наличии цитолитического синдрома.

Что касается больных с ВПГ, то вопрос о целесо­образности ПКШ у них уже не обсуждается. Этот вид хирургического пособия для них однозначно является операцией выбора. При его невыполни­мости операцией выбора остается только проши­вание ВРВ, что может быть произведено как из аб­доминального, так и торакального доступов. Риск рецидива кровотечения после этой операции со­храняется, однако по этому поводу может быть предпринята повторная операция такого же типа или эндоскопическое пособие. В отличие от резек­ции пищевода и желудка эта операция сама по себе не приводит к более тяжелой инвалидизации боль­ных и в целом никак не ухудшает качества их жиз­ни. Однако в отдельных случаях нельзя исключить возможность гастрэктомии, когда сосудистый шунт невыполним и доминирующим симптомом является поражение варикозными венами желудка и гастропатия. При этом такое вмешательство мо­жет рассматриваться как операция выбора у ранее не оперированных больных. Последние годы у от­дельных больных нам удается выполнить в качест­ве повторной операции сосудистые ПКА, которые полностью решают проблему ПГ при ВПГ.

Эндоскопические процедуры, как правило, носят вспомогательный характер и применяются в ос­новном при угрозе рецидива кровотечения после уже произведенной операции. При наличии от­дельных стволов ВРВ или узлов, доступных для вве­дения склерозантов или лигирования, целесооб­разно ограничиться только этой процедурой с по­следующим контролем через 5-6 мес за состояни­ем флебэктазов.

В отдельных наблюдениях, где при первичном эндоскопическом исследовании устанавливается наличие ВРВ I—II степени без явлений эзофагита и в анамнезе у больного не было кровотечений, целе­сообразно не подвергать больного полостной опе­рации и ограничиться только эндоскопическими вмешательствами с последующим контролем через 5-6 мес. При наличии в анамнезе у больных ЦП группы В кровотечения или угрозе его возникнове­ния в отдельных случаях существует альтернатива полостной операции в виде совмещения эндоско­пического склерозирования ВРВ с чреспеченоч-ной эндоваскулярной окклюзией внеорганных вен желудка.

К сожалению эндоваскулярные вмешательства у больных ЦП в Москве могут быть выполнены толь­ко в крупных лечебных учреждениях несколькими высококвалифицированными хирургами, они до­статочно трудоемки и сложны, что сильно лимити­рует их применение, особенно при острых крово­течениях. Кроме того, являясь по своей сущности паллиативными процедурами, они, как и хирурги­ческие операции, могут сопровождаться тяжелыми осложнениями, вплоть до летального исхода. По­этому термин «малоинвазивный» метод может быть применен к ним лишь условно.

Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что после установления диагноза «портальная ги-пертензия», что чаще всего происходит в терапев­тической клинике, больные должны быть направ­лены в специализированные отделения как можно раньше до возникновения кровотечения, при кото­ром операция дает более высокую летальность. Опытный эндоскопист должен оценить состояние ВРВ пищевода и желудка и риск развития кровоте­чения и передать эту информацию клиницисту, ко­торый должен решить вопрос о дальнейшей такти­ке. При наличии показаний к операции хирург дол­жен выбрать метод хирургического пособия, адек­ватный функциональному состоянию печени, цен­тральной и портальной гемодинамике, что в ко­нечном итоге и определяет выживаемость этой ка­тегории больных. Возможность медикаментозной коррекции кровотечений из ВРВ пищевода и же­лудка, о чем имеется масса сообщений в зарубеж­ной литературе, согласно собственному первому опыту, представляется нам преувеличенной и в на­стоящее время продолжает нами изучаться.

Литература

1. Ерамишанцев А.К Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрок-
тол, 2001,- Т. 11.- №4- С. 75-7.

2. Пациора М Д., Ерамишанцев А.К Хирургия, 1971.-№ 12.-С. 86-90.
3- Цацаниди КН., Ерамишанцев А.К Хирургия., 1971.- №10.-

С. 39-44.

4. Экк Н.В. Военно-медицинский журнал.- 1877,- №130.- С. 1-2.

5. Talma S. Klin. Chir, 1898,- P. 38.

6. Warren W.D.,FomonJJ.,ZeppaR. Ann. Surg., 1969,-Vol. 169.-P. 652.

абдоминальная хирургия