Диагноз и дифференциальный диагноз

Распознавание геморроя не представляет особого труда. Диагноз, как правило, ставится при опросе и первом амбулаторном осмотре пациента. При ос­мотре оценивают состояние кожных покровов ана­льной области, степень выпадения геморроидаль­ных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал и выраженность кро­вотечения. Геморроидальные узлы определяются в виде выбухающих в просвет кишки покрытых сли­зистой оболочкой образований темно-вишневого цвета мягкоэластичной консистенции. Пальцевое исследование позволяет выявить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, а также наличие уплотненных геморроидальных узлов, полипов или анальных сосочков. Выпадаю­щие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании. Для исключения злокачественных новообразований прямой кишки обязательна ректороманоскопия, а при выделении алой и темной крови - колоно- или ирригоскопия.

Дифференциальный диагноз необходим прежде всего при возможном выпадении слизистой обо­лочки или же всей прямой кишки, когда выпадаю­щее образование имеет цилиндрическую форму с четкими границами, а также когда выпадают гипер­трофированные анальные сосочки или врач имеет дело с остроконечными перианальными кондило­мами, ворсинчатой опухолью и раком прямой кишки.

Классификация

Острый геморрой по клиническому течению разделяют на три стадии. Первая стадия характе­ризуется тромбозом наружных и внутренних ге­морроидальных узлов без воспалительного про­цесса. Для второй стадии - свойственно воспале­ние геморроидальных узлов. В третьей стадии на фоне тромбоза и воспаления геморроидальных узлов развивается воспаление подкожной клетчат­ки и перианальной кожи.

Хроническое течение заболевания делится на четыре стадии. Для первой стадии характерно только выделение алой крови из заднего прохода при дефекации без выпадения геморроидальных узлов. Особенность второй стадии - выпадение геморроидальных узлов, но с самостоятельным их вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). Признаком третьей стадии явля­ется периодическое выпадение узлов из анального канала с необходимостью их ручного вправления (с кровотечением или без него). Четвертая ста­дия - это постоянное выпадение геморроидаль­ных узлов из анального канала вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (с кровотечением или без него).

Лечение

При остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отметить, что его профилакти­ка прежде всего состоит в нормализации деятель­ности пищеварительного тракта, лечении синдро­ма раздраженной толстой кишки, который встре­чается примерно у половины пациентов, заболев­ших геморроем, и лишь затем - местной терапии.

Нормализация стула заключается в том, чтобы добиться опорожнения толстой кишки через одни или двое суток. На фоне регулярного потребления жидкости назначают ферментные препараты, ле­карства, влияющие на флору и перистальтику тон­кой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды, или, как их еще называют, пищевые волокна. В ка­честве их источника в нашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льня­ное семя в виде таких препаратов, как агиалакс, файберлакс, фшингуд и др., обладающих высокой водоудерживающей способностью.

В нашу задачу не входит анализ медикаментоз­ной терапии синдрома раздраженной толстой кишки. Однако регуляция консистенции кишечно­го содержимого и его транзита по толстой кишке — непременное условие не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.

При остром геморрое консервативная терапия предпочтительнее других видов лечения. Она скла­дывается из общего и местного применения обез­боливающих и противовоспалительных препара­тов, очистительных клизм, мазевых повязок и фи­зиотерапии.

В комплексном лечении острого геморроя для системного воздействия в нашей стране традици­онно применяют флеботонические препараты - венорутон по одной капсуле (0, 3 г) два раза день в течение 7-10 дней или гливенал - по одной (0,4 г) капсуле два раза в день в течение 10 дней. В послед­нее время после специального клинического ис­следования мы с успехом используем детралекс (микронизированная флавоноидная фракция): в первые три дня по 6 таблеток в день (3 таблетки 2 раза), а последующие три дня - по четыре таблетки в день (2 таблетки 2 раза). По 1 таблетке два раза в день этот препарат можно назначать для профи­лактики обострений в течение длительного време­ни (до полугода и более). Эти препараты повыша­ют резистентность капилляров, улучшают микро­циркуляцию в кавернозных тельцах геморрои­дальных узлов на фоне измененного венозного от­тока из них. Применение детралекса показало его хорошую эффективность и быстрое, в течение 5-6 дней, стихание симптомов острого геморроя.

При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование какого-ли­бо из симптомов - боль, тромбоз, распространен­ность воспалительного процесса. При кровотече­нии следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагичес­кой анемии.

Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением анальной трещины. По­этому для устранения болевого синдрома показано

абдоминальная хирургия

применение ненаркотических анальгетиков и ме­стных комбинированных обезболивающих препа­ратов. Для местной терапии острого геморроя при­меняются такие препараты, как ауробин, улъра-прокт, проктогливенол,релиф и др.

При тромбозе геморроидальных узлов показаны антикоагулянты местного действия. К этой группе препаратов относятся гепариновая мазь, амбенат, гепатотромбин Г. В 70-80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспале­нием с переходом на подкожную клетчатку и пери-анальную область. В этом случае названные препа­раты применяются в сочетании с такими водорас­творимыми мазями, кз.клевасин,левамеколъ,мафи-нид. Они обладают выраженным противовоспали­тельным действием. В период стихания воспали­тельного процесса при остром геморрое назнача­ются улучшающие регенерацию тканей линимен­ты: солкосерил, актовегин, пантенол и др.

Непрекращающееся кровотечение в течение часа - признак острого процесса и для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого, используют такие местные гемоста-тические материалы, как адроксон, берипласт, та-хокомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибринную пленку.

Несмотря на обилие разнообразных эффектив­ных препаратов, анальных свечей и мазей, консер­вативное лечение, проводимое при остром гемор­рое, имеет характер полумеры, приносящей лишь временное облегчение. Как только возобновляются физические нагрузки и не удается избежать по­грешностей в питании, тут же возникает обостре­ние. При продолжающемся кровотечении показа­на экстренная операция в объеме геморроидэкто-мии либо лигирование геморроидальных узлов ла-тексными кольцами.

Ряд авторов (А.М.Коплатадзе и соавт., 1989; КЕи и соавт., 1994) при остром геморрое рекомендуют проводить хирургическое вмешательство. По на­шему мнению, это возможно или в первые часы за­болевания, пока не началось воспаление, или в от­сроченном порядке.

В настоящее время все большее распространение в мире получают малоинвазивные способы ле­чения геморроя: инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, склеротерапия, лигирова­ние латексными кольцами, электрокоагуляция и др. Эти способы применяют в 79-83% случаев и лишь в 17—21% прибегают к типичной геморрои-дэктомии (M.Cormann, 1994).

Инфракрасную фотокоагуляцию и склерозирую-щую терапию следует проводить у больных с на­чальными стадиями геморроя с преобладанием симптомов кровотечения. Для ускорения репара-тивных процессов эти виды лечения желательно дополнять терапевтическим лазером. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами ре­комендуется применять в поздних стадиях гемор­роя, для которых основным симптомом является выпадение геморроидальных узлов.

Противопоказаниями для проведения малоинва-зивных способов лечения являются тромбоз гемор­роидальных узлов, острый и хронический пара-проктит, анальная трещина и другие воспалитель­ные заболевания анального канала и промежности.

Для фотокоагуляции применяют отечественный фотокоагулятор "Свет-1" или импортный "Redfeild" (США). Сфокусированный отражателем световой поток от галогеновой лампы направляется в свето­вод. Через аноскоп наконечник световода подво­дится к геморроидальному узлу до контакта с ним.

Тепловой поток энергии, проходящий через све­товод, коагулирует поверхность геморроидального узла. Такую коагуляцию проводят в 2-6 местах бли­же к его ножке. Ручной переключатель дает возмож­ность дозировать длительность каждой коагуляции от 0,5 до 3 с и обеспечивать ее глубину до 3—4 мм.

Для склеротерапии геморроя в качестве флебоск-лерозирующих препаратов применяют 2-3% рас­творы тромбовара и этоксисклерола. По механиз­му действия они являются детергентами: после их введения в просвет геморроидального узла проис­ходит денатурация белков внутренней оболочки геморроидального узла, его тромбоз с последую­щей облитерацией просвета.

Склерозирующее лечение геморроя выполняется врачом-колопроктологом в амбулаторных услови­ях. Суть метода в том, что шприцем с двумя про­ушинами и длинной иглой с ограничителем у ее ос­трого края при помощи аноскопа с осветителем в просвет геморроидального узла ближе к его ножке вводят от 1,5 до 2 мл склерозирующего препарата. Одновременно введение препарата возможно не более чем в два геморроидальных узла, иначе раз­вивается выраженный болевой синдром. При необ­ходимости повторный сеанс проводят не ранее 12-14 дней после стихания воспалительного про­цесса. Средняя продолжительность каждого сеанса около 10 мин. Механизм действия склерозирующе­го препарата заключается в том, что он вызывает пристеночное свертывание крови и коагуляцию белков с образованием внутрипросветных тром­бов и последующим склерозом, облитерацией ге­морроидального узла. При первой и второй стади­ях заболевания частота хороших результатов скле­ротерапии достигает 71 -85%, а при поздних стади­ях — 26-42%.

Достаточно эффективным малоинвазивным спо­собом лечения геморроя является лигирование ге­морроидальных узлов латексными кольцами. Этот вид лечения, в отличие от уже рассмотренных, ис­пользуют при поздних стадиях заболевания. Мето­дика лигирования заключается в том, что через аноскоп с осветителем при помощи вакуумного или механического лигатора ("Karl Storz", Герма­ния) набрасывают латексное кольцо на внутрен­ний геморроидальный узел, который отторгается вместе с латексной лигатурой на 10-12-й день. На месте отторжения геморроидального узла форми­руется культя, покрытая соединительной тканью. Возможно проведение от 1 до 4-5 лигирований амбулаторно с интервалом между процедурами 10-12 дней. По нашим данным, для получения хо­роших результатов большинству пациентов, а именно 73%, потребовалось два этапа лечения. У 16% больных хорошие результаты получены уже после первого сеанса, в 11% случаев для достиже­ния успеха пришлось применять три этапа и более. Полностью купировать все симптомы заболевания удалось у 89% пациентов.

Из целого арсенала малоинвазивных методов, воздействующих на геморроидальные узлы, своей

абдоминальная хирургия

новизной и оригинальностью отличается шовное лигирование геморроидальных сосудов под кон­тролем ультразвуковой допплерометрии. Эта ме­тодика позволяет четко локализовать терминаль­ные ветви геморроидальных артерий в подслизис-том слое прямой кишки, перевязать их, тем самым предотвратить доступ артериальной крови к ге­морроидальным узлам. Кроме того, одновременно с перевязкой сосудов внутренние узлы надежно фиксируются в прямой кишке. Эту методику впер­вые предложил JJesperssen в 1995 г., а вскоре ее по­вторили японский врач RMorinagu и соавт. (1996). В России этот метод успешно применяется в Госу­дарственном научном центре колопроктологии с 2000 г.

Суть метода заключается в топической диагнос­тике дистальных ветвей верхней геморроидальной артерии ультразвуковым допплеровским прибо­ром с последующим прошиванием каждой артерии викриловыми швами.

Анатомические исследования по определению характера кровотока этой зоны подтверждают обоснованность применения этой методики для лечения геморроя. По мнению ГИ.Воробьева и со­авт. (2000), основным источником питания прямой кишки и геморроидальных узлов является верхняя прямокишечная артерия. Мы позволим лишь на­помнить о том, что на уровне хирургической части анального канала дистальные ветви верхней пря­мокишечной артерии через мышечную оболочку прямой кишки проникают в ее подслизистую осно­ву, где и распределяются по окружности. Этого уровня достигают примерно 4—6 ветвей верхней прямокишечной артерии. ЛЛКапуллер (1976), изу­чив 112 препаратов стенки прямой кишки, устано­вил, что три артерии кровоснабжают геморрои­дальные узлы в 27%, от четырех до восьми - в 49% случаев. В 6% наблюдений геморроидальные узлы кровоснабжают всего две артерии, а в остальных 18% препаратов преобладает диффузный тип ветв­ления артерий.

Для шовного лигирования мы применяем ультра­звуковой хирургический аппарат КМ-25. Устройст­во состоит из аноскопа, в стенку которого вмонти­рован ультразвуковой датчик, соединенный с пре­образователем звука. При обнаружении геморрои­дальной артерии шум пульсации преобразуется в звуковой сигнал. Выше ультразвукового датчика в аноскопе располагается окно, через которое про­изводятся прошивание и перевязка выявленной ар­терии восьмиобразным двойным швом из поли-сорба (2,0). Этот шов надежно ликвидирует приток артериальной крови к геморроидальному узлу и фиксирует его в прямой кишке. Прошивание ге­морроидальных артерий производится в подсли-зистом слое нижнеампулярного отдела прямой кишки на 2-3 см выше зубчатой линии. Критерием эффективности манипуляции является исчезнове­ние звукового сигнала над прошитым сосудом.

Мы имеем опыт шовного лигирования у 70 паци­ентов. У 34% больных диагностирована вторая ста­дия геморроя, у 48% - третья, а у 18% пролеченных пациентов диагностирована четвертая стадия. Для выполнения вмешательства применяют стандарт­ное положение пациента на гинекологическом кресле. Перед манипуляцией смазывают анальный канал 5% тримекаиновой мазью и выполняют диа-

гностическую допплерометрию. В один этап лиги­рование произведено 90% пациентов, а остальным 10% - в два этапа. Критерием правильного лигиро­вания геморроидальных сосудов является исчезно­вение шума пульсации и тогда отпадает необходи­мость в повторном прошивании сосудов. Проши­вание геморроидальных артерий производится в нижнеампулярном отделе прямой кишки на 2-3 см выше аноректальной линии в зоне подслизистого расположения дистальных ветвей верхнепрямоки­шечной артерии.

После процедуры проводят контрольную ультра­звуковую индексацию для выявления дополнитель­ных источников питания кавернозной геморрои­дальной ткани. В среднем процедура шовного ли­гирования вместе с ультразвуковой локацией зани­мает 25—30 мин. Это вмешательство пациенты пе­реносят спокойно, ни в одном из случаев не потре­бовалось дополнительного обезболивания. После операции на ночь пациентам назначают ненарко­тические анальгетики. В течение 2-3 дней после выписки из стационара пациенты отмечают чувст­во умеренного дискомфорта в заднем проходе.

В ближайшем послеоперационном периоде у од­ного больного отмечено выделение сгустков крови из заднего прохода, что потребовало дополнитель­ного лигирования геморроидального сосуда, после чего кровотечение прекратилось. У двух пациентов отмечена кратковременная задержка мочеиспуска­ния. После однократной катетеризации мочевого пузыря мочеиспускание восстановилось.

Выписывают пациентов из стационара на 2-3-й день после процедуры. При выписке больным ре­комендуют ограничение физических нагрузок, со­блюдение диеты с включением в питание достаточ­ного количества растительной клетчатки, ректаль­ные свечи с календулой либо с облепиховым мас­лом два раза в день. В первые 2-3 дня после шовно­го лигирования 21% больных отметили подъем температуры тела до 37,3-37,6°С. При осмотре че­рез один месяц в области лигирования отмечают лишь незначительный плоский рубец без призна­ков воспаления. При этом 87% пациентов с вто­рой—третьей стадией заболевания считали себя практически здоровыми, еще 10% пролеченных больных с четвертой стадией отметили улучшение. У них резко уменьшилось выпадение узлов и пре­кратилось кровотечение. Лишь у 3% больных с чет­вертой стадией вмешательство оказалось неэффек­тивным и спустя 2 мес им произведена геморрои-дэктомия.

По нашему мнению, прошивание геморроидаль­ных артерий под контролем ультразвукового допп-лера - патогенетически обоснованное малоинва-зивное вмешательство, обладающее хорошим ле­чебным эффектом. При помощи этой методики удается надежно прекратить приток крови к гемор­роидальным узлам и одновременно зафиксировать их в анальном канале. Эффективность методики составила 81% у всех пациентов с второй-четвер­той стадией геморроя.

Применение современных методик лечения ге­морроя позволяет получить хорошие результаты у 99% человек, более чем в два раза сократить про­должительность их пребывания в хирургических и колопроктологических стационарах, а также сро­ки реабилитации. В то же время хирургическое ле-

абдоминальная хирургия

чение геморроя остается эталонным, с ним сравни­ваются другие способы лечения. Самая распрост­раненная операция направлена на иссечение трех геморроидальных узлов (АМАминев, 1972; ВДФе­доров, Г.И.Воробьев, 1994; MPescatori, 1995). Она предложена Е.Миллиганом и Г.Морганом еще в ЗО-е годы двадцатого столетия, но продолжает модифи­цироваться до сих пор. Сейчас чаще всего приме­няют три ее разновидности.

Первая - это закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала узловыми или непрерывными кетгутовыми швами. К этому виду оперативного вмешательства чаще обращаются при геморрое третьей-четвер­той стадии при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными уз­лами.

Вторая - открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидаль­ные узлы удаляют единым блоком при помощи ко-агуляционного ножа с перевязкой ножки узла кет-гуговой нитью и оставлением открытой раны ана­льного канала. Эту методику выполняют у пациен­тов с теми же стадиями заболевания, но осложнен­ных анальной трещиной или парапроктитом.

Третья разновидность - подслизистая гемор­роидэктомия, по существу выполняемая по типу пластической. Впервые ее предложил A.Parks в 1956 г. Преимущество заключается в том, что сли­зистая оболочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается ду­гообразными разрезами, после чего из подслизис-того слоя при помощи коагулятора выделяют ге­морроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в под-слизистом слое.

Подобная методика позволяет полностью восста­новить слизистую оболочку анального канала без деформации и укрыть ею культю узла. Особеннос­тью этой операции является значительная кропот­ливость вмешательства и повышенная кровоточи­вость тканей. Поэтому ее выполняют только при помощи высокочастотных комбинированных эле­ктрокоагуляторов типа ЭФА-1 (Россия) с игольча­тыми и шаровидными электродами.

Итальянским колопроктологом А. Лонго в конце минувшего века предложено хирургическое вме­шательство по поводу геморроя, смысл которого заключается в циркулярном иссечении и прошива­нии танталовыми скрепками при помощи специ­альных сшивающих аппаратов слизистой оболоч­ки прямой кишки и геморроидальных сосудов. По­сле изучения результатов эта операция займет свое место в хирургическом лечении геморроя.

Развитие высоких технологий привело хирургов к их использованию в различных областях хирур­гии. В хирургическом лечении геморроя также в настоящее время стала применяться геморроидэк­томия ультразвуковым скальпелем, который одно­временно рассекает и сваривает ткани. Эта методи­ка позволяет выполнить геморроидэктомию в те­чение 10-15 мин без единого шва (Armstrong D. et al, 2002; Khan S. et al., 2002). Мы имеем опыт около 50 подобных результатов и пока можем сделать лишь предварительное заключение о хорошей эф­фективности этого метода. К новым методикам ге-морроидэктомии относится и ее выполнение аппа-

ратом "Сургидрон" и Liga Suge. Суть первой методи­ки заключается в рассечении и заваривания тканей с созданием тонкой коагуляционной пленки высо­кочастотными радиоволнами. При применении Liga Suge происходит заваривание и коагуляция тканей специальным зажимом токами высокой ча­стоты, что ведет к значительному уменьшению кровопотери и продолжительности операции.

Наиболее частым осложнением геморроидэкто-мии является рефлекторная задержка мочи. После закрытой геморроидэктомии это осложнение от­мечается у 18% человек, а после открытой и под-слизистой операций - у 6% пациентов. Серьезным осложнением раннего послеоперационного пери­ода остается кровотечение из ран анального кана­ла. Подобное осложнение еще случается у 1,5% па­циентов после закрытой и подслизистой геморро­идэктомии.

Считаем необходимым подчеркнуть, что показа­ния к хирургическому вмешательству при гемор­рое следует ставить как можно строже. Его недо­статками являются выраженный послеоперацион­ный болевой синдром, необходимость перевязок, 7-10-дневное пребывание пациента в стационаре и длительный период нетрудоспособности. К тому же в отдаленные сроки после операции остается опасность возникновения таких осложнений, как стриктура анального канала, недостаточность ана­льного сфинктера, а также рецидив заболевания. Их число остается стабильным и на протяжении последних лет составляет 2-4%.

Каждая операция имеет свои преимущества и не­достатки. Закрытая геморроидэктомия привлекает отработанностью техники, простотой и надежнос­тью. В то же время после подобного хирургическо­го вмешательства у большинства пациентов отме­чается выраженный послеоперационный болевой синдром, регистрируется большое число дизури-ческих расстройств. Преимущества открытой ге­морроидэктомии - простота ее выполнения, невы­раженный послеоперационный болевой синдром. Недостатками этой методики являются необходи­мость применения электрокоагулятора, длитель­ное заживление и кровоточивость раны. Слож­ность исполнения подслизистой геморроидэкто­мии, длительность и кропотливость самой опера­ции компенсируется кратковременным и невыра­женным болевым синдромом, незначительным числом дизурических расстройств и достаточно кратковременным периодом реабилитации этих больных.

Таким образом, пациентам с первой стадией показаны консервативное лечение флеботропны-ми препаратами (например, детралексом), инфра­красная фотокоагуляция и склеротерапия. При второй стадии можно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию и лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. При третьей стадии лучше проводить лигирова­ние или, при отсутствии границ между наружными и внутренними узлами, — геморроидэктомию. В четвертой стадии методом выбора является хи­рургическое лечение. При противопоказаниях к геморроидэктомии следует проводить лигирова­ние геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию, как поддерживающее лечение.

абдоминальная хирургия

Прогноз

Дифференцированный подход врача-колопрок-толога к выбору способа лечения геморроя в зави­симости от его стадии приводит к хорошим резуль­татам практически во всех случаях. Применение современных хирургических методик лечения ге­морроя, выполняемых в стационарах, позволяет уменьшить число пациентов с послеоперацион­ным болевым синдромом и осложнениями, сокра­тить длительность их пребывания, стационаре и сроки реабилитации.

Литература

1. Аминев А.М. Руководство по проктологии. Куйбышев: Книжное
изд., 1971.- Т.2.- С. 31-78.

2. Воробьев Г.И. и др. Основы колопроктологии (учебное посо­
бие).- Ростов-на-Дону, 2000.- С. 78-99.

3. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно.- М.: Медици­
на, 1988.- С. 232-56.

 

4. Мельман Е.П., Даиун И.Г. Функциональная морфология прямой
кишки и структурные основы патогенеза геморроя— М.: Медици­
на, 1986.- 176 с.

5. Ривкин В Л., Капуллер Л Л., Дульцев Ю.В. Геморрой и другие забо­
левания заднепроходного канала.- М.: Медицина, 1994.- 143 с.

6. Федоров ВД, Воробьев Г.И., Ривкин ВЛ. Клиническая оператив­
ная колопроктология.— М., 1994 — 430 с.

7. Corrmann M. Anus & rectum surgery.- USA, Philadelphia,
Haemorrhoids, 1994.- P. 54-115.

8. Neiger A Atlas of practical proctology.- Toronto, 1990,- 29-74.

9. Eu KW, Seow-Chon F, Goh HS. Comparison of emergensy and elec­
tive haemorrhoidectomy. Br J Surg. 1994.- 81 (2): p. 308-10.

 

10. Godeberg P, Conton IF. Atlas of haemorrhoids.- France, Paris, Les
Laboratories Servier, 1997.-112 p.

11. Jaspersen D, Komer T, Schor W. Proctoscopic doppler ultrasound in
diagnosis and therapy of simptomayic Ist-degree haemorrhoids. Z-
Gastroenterol, 1992.- 30 (12): p. 854-6.

12. Neiger A. Atlas of practical proctology Toronto, 1990- P. 29-74.

13. Pescaton M. Closed haemorrhoidectomy. Ann Ital Chir 1995.- 66
(6): p. 787-90.

316

Часть IV