Хирургическая инфекция 1 гнойно-септическая хирургия

Сепсис в хирургии: состояние проблемы и перспективы

B.C. Савельев

С

далекого прошлого — термин введен Гиппо­кратом - сепсис остается проблемой меди­цинского, демографического и экономичес­кого значения. К сожалению, в нашей стране отсут­ствуют обобщающие эпидемиологические и стати­стические данные, поэтому приходится ссылаться на зарубежные. В конце XX века США ежегодно ре­гистрировали около 700 000 случаев сепсиса. Во Франции частота сепсиса составляет 6 случаев на 1000 больных в обычных отделениях и 119 случаев на 1000 пациентов, находящихся в отделениях ин­тенсивной терапии.

Метанализ показал, что летальность, связанная с сепсисом, за последние 50 лет снизилась лишь на 20%, и к началу XXI века в среднем составляет око­ло 40%.

Большое значение для организации здравоохра­нения имеют данные об отдаленных результатах лечения сепсиса. Так, через 8 лет после успешного непосредственного лечения умерли 82% больных, перенесших сепсис. Прогнозируемая продолжи­тельность жизни после перенесенного сепсиса в среднем составляет 5 лет (Quartin AA et al, 1997). При этом качество жизни выживших больных зна­чительно ниже нормы для соответствующих попу-ляционных групп.

Концептуальные вопросы сепсиса - как в отно­шении понимания его этиопатогенеза и нозологи­ческой сущности, так и диагностики и лечения — всегда были предметом противоречий и дискуссий. В последнее время благодаря достижениям фунда­ментальных наук и клинической медицины полу­чены новые данные об этиологии, патогенезе и та-натогенезе этого патологического процесса. Выяс­нение новых закономерностей взаимосвязи мик­роб - человек и общебиологических механизмов ответа на повреждение позволило прийти к заклю­чению, что в основе сепсиса как генерализованно­го процесса лежит общая, системная реакция мак­роорганизма, связанная с выбросом различных ме­диаторов воспаления под действием микроорга­низмов. Иначе говоря, сепсис - это проявление си­стемной воспалительной реакции в ответ на мик­робную агрессию. Однако при сепсисе возникает не просто гиперпродукция про- и противовоспа­лительных медиаторов и активация других регуля-торных систем - от апоптоза и коагуляции до вы­броса гормонов. При сепсисе происходит дисрегу-

ляция системной воспалительной реакции, что позволило образно обозначит ее как «злокачест­венное внутрисосудистое воспаление», или «медиа-торный хаос». Эта реакция может стать автоном­ной, неконтролируемой и независимой от дейст­вия инициирующего фактора.

Координация усилий в исследовании сепсиса позволила унифицировать его диагноз. О сепсисе свидетельствуют клинические признаки систем­ной воспалительной реакции при наличии очага инфекции. Такой унифицированный подход в диа­гностике сепсиса создает основу для определения эффективности и стандартов лечения, оценки про­гноза, а также позволяет проводить эпидемиологи­ческие исследования.

Клинические признаки системной воспалитель­ной реакции просты. Они включают: температуру тела (внутреннюю) более 38°С или менее 36°С, та­хикардию более 90 ударов в минуту, тахипноэ бо­лее 20 в минуту или р_аСО2 менее 32 мм рт. ст., лей­коцитоз более 12 000/ммЗ или лейкопению менее 4000 ммЗ либо более 10% незрелых форм. Однако в основе этих симптомов при сепсисе лежат глубо­кие «закулисные» процессы - выброс цитокинов и других медиаторов, гипердинамические сдвиги кровообращения, повреждение эндотелия, нару­шение проницаемости капиллярных мембран и функции легких. Диагностическая информатив­ность этих признаков весьма высока и при нали­чии очага инфекции эти симптомы должны насто­раживать, поскольку сепсис - это стадийный про­цесс, быстро приводящий к развитию полиорган­ной недостаточности и глубоким нарушениям ге­модинамики и транспорта кислорода в виде септи­ческого шока. Развитие септического процесса де­монстрируют результаты исследований, проведен­ных в нашей клинике. У больных с первоначальны­ми проявлениями абдоминального сепсиса в виде 3 симптомов системной воспалительной реакции патологический процесс достаточно быстро про­грессирует до 4-симптомного сепсиса и тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью. В свою очередь сепсис и тяжелый сепсис нередко ос­ложняются септическим шоком, летальность при котором превышает 60%. Эти наблюдения еще раз подчеркивают отсутствие клинического смысла использования понятия «септическое состояние». Сепсис - динамический патологический

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

процесс, начальные проявления которого могут быстро перейти в фатальную стадию полиорганной недостаточности и необрати­мого инфекционно-токсического шока.

В августе 2001 г. исполнилось 10 лет со времени Согласительной конференции по сепсису, которая предложила стандартизировать терминологию, ка­сающуюся синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и сепсиса. Десятилетний опыт по­казал, что концепция системной воспалительной реакции имеет не только клиническое, но и обще­биологическое значение.

Признаки ССВР являются чувствительными кри­териями для выявления популяции риска инфекци­онных осложнений и служат основой опережаю­щего принципа диагностики сепсиса и других кри­тических состояний. При адекватной клинической трактовке симптоматика ССВР имеет существен­ное дифференциально-диагностическое значение. Частота выявления признаков ССВР в отделениях интенсивной терапии весьма высока — до 75%. Лишь у 25-50% больных с признаками ССВР под­тверждается его инфекционная этиология. При этом вероятность ее инфекционной причины чет­ко коррелирует с количеством выявляемых при­знаков.

В последние годы произошли определенные из­менения в микробиологической структуре сепсиса. Если 15-20 лет назад в этиологии хирургического сепсиса доминировали грамотрицательные бакте­рии и золотистый стафилококк, то сейчас сущест­венно возросла роль сапрофитных стафилококков, энтерококков и грибов. Увеличилась частота выде­ления микробов, наименования которых ранее бы­ли вообще неизвестны клиницистам.

Причина этого - селекция резистентных микро­бов под влиянием антибиотиков, широкое приме­нение инвазивных методов диагностики и лече­ния, влияние различных факторов, вызывающих иммунодепрессию.

Сепсис является одной из основных при­чин летальности хирургических больных и может осложнять течение различных заболе­ваний и локальных воспалительных процес­сов. Септическая реакция возникает при перито­ните, пневмонии и уроинфекции, нагноении раны, инфицировании внутрисосудистых устройств и катетеров. Выявление первичного очага важ­но для успешного лечения сепсиса любого ге-неза. Особое значение это имеет для хирурги­ческой практики, где успешная оперативная санация невозможна без топического диа­гноза.

Абдоминальный сепсис, осложняющий течение различных внутрибрюшных воспалительных и де­структивных процессов, представляет наиболее сложную проблему как в диагностическом и лечеб­ном плане, так и в экономическом отношении. В нозологической структуре абдоминального сепси­са приоритетное место занимают различные фор­мы перитонита и гнойно-воспалительные ослож­нения деструктивного панкреатита. Большая час­тота развития сепсиса объясняет весьма высокую летальность при этих заболеваниях. Отличитель­ные особенности абдоминального сепсиса, связан­ные со сложнейшей анатомией, физиологией и би­оэкологией органов брюшной полости, включают:

наличие многофокусных и крупномасштабных очагов инфекции, быстрое включение механизма эндогенного инфицирования, сверхактивацию ме­диаторов и других каскадов системной воспали­тельной реакции, ускоренное развитие полиорган­ной недостаточности и септического шока, труд­ности топической и дифференциальной диагнос­тики. Частое возникновение при абдоминальном сепсисе дистантных и метахронных очагов инфек­ции, в частности нозокомиальной пневмонии и ан-гиогенного инфицирования, вносят свою лепту в танатогенез этой формы хирургического сепсиса. С учетом особенностей приоритетного спектра возбудителей, путей инфицирования, динамики развития патологического процесса, классифика­ция хирургического сепсиса с учетом локализации первичного очага имеет важное клиническое зна­чение и позволяет обосновать стратегию и тактику различных направлений лечения.

Полиорганная недостаточность, патогномонич-ная для сепсиса, особенно абдоминального, вклю­чает поражение различных систем и органов, практически у 60% больных.

Нарушения кровообращения и транспорта кислорода в начальных стадиях сепсиса но­сят гипердинамический характер с последу­ющим возникновением гиподинамии, синд­рома малого сердечного выброса с резким па­дением доставки и потребления кислорода.

В последние годы уточнена роль различных зве­ньев коагуляционного каскада в патогенезе и тана-тогенезе тяжелого сепсиса и септического шока. В частности, установлено, что потребление протеи­на С при ССВР не только приводит к нарушениям гемокоагуляции, но и является причиной дисрегу-ляции системного воспаления, резкого нарушения функции клеток, повреждению эндотелия сосудов и недостаточности органов-мишеней.

Огромную роль в патогенезе сепсиса играет воз­никновение кишечной недостаточности. Под вли­янием медиаторов воспаления, гиперкатаболизма, нарушений системного и висцерального кровото­ка быстро нарастает повреждение энтероцитов, нарушаются практически все функции желудочно-кишечного тракта — барьерная, метаболическая, иммунозащитная, эндокринная. Кишечная недо­статочность - важнейший компонент пороч­ного круга при сепсисе, поскольку трансло­кация бактерий и их токсинов поддерживает воспалительную реакцию, усугубляя нару­шения обмена веществ.

Возникающий метаболический дистресс-синд­ром проявляется угнетением утилизации энергети­ческих субстратов, аутолизом собственных белков, аминокислотным дисбалансом (что образно назы­вают «аутоканнибализмом»). Возникающие при этом гипергликемия, гиперлипидемия, усиление синтеза крупномолекулярных белков ведут к даль­нейшему нарушению функции клеток, коагуляции и реологии крови, угнетению сократимости мио­карда.

Разрыв порочного круга и успешное лечение больных с сепсисом зависят от своевременной и комплексной реализации 3 стратегических на­правлений: устранения очага и блокады даль­нейшей генерализации инфекции, воздействия на воспалительные каскадные реакции и

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

комплексной интенсивной поддержки функ­ции органов-мишеней.

Первостепенное значение для хирургического сепсиса имеет инвазивная, хирургическая санация инфекционного очага. Для его выявления нам час­то приходится прибегать к различным методам лу­чевой диагностики, а в ряде случаев даже к радио­изотопным методам исследования. Невозможность одномоментной санации очага, особенно при аб­доминальном сепсисе, диктует необходимость не­однократных оперативных вмешательств, которые сами по себе могут быть дополнительным факто­ром поддержания системной воспалительной ре­акции.

Важнейшую роль играет адекватная и своевре­менная антимикробная терапия. Выбор антибио­тиков зависит не только от спектра их действия и фармакокинетических характеристик, но и опре­деляется тяжестью состояния больного. Чем тяже­лее больной, тем рациональнее должна быть такти­ка антибактериальной терапии. Фактор времени решает многое. Неадекватная антибактериальная терапия существенно повышает летальность боль­ных с сепсисом. Рациональное использование антибактериальных препаратов, как показыва­ет наш опыт, позволяет на 20% сократить рас­ходы на лечение.

Основа интенсивной терапии - коррекция тка­невой гипоксии, оптимизация доставки кислорода, респираторная поддержка.

В отношении коррекции кишечной недостаточ­ности наши возможности пока весьма ограничены, но и их необходимо использовать в полной мере.

Особое значение в ведении больных с сепсисом играет профилактика тромбоза глубоких вен и фа­тальных тромбоэмболических осложнений. Как правило, у больных с сепсисом выявляют один или несколько факторов риска этих осложнений. По данным доказательных исследований, фармаколо­гическая профилактика ТЭО с помощью нефрак-ционированного или низкомолекулярного гепари­на в 2-3 раза снижает частоту фатальных тромбо­эмболических осложнений и существенно влияет на летальность больных с сепсисом.

Важную роль в борьбе за жизнь больного играет метаболическая, нутритивная поддержка с при­оритетным использованием энтерального пита­ния.

Что касается новых экспериментальных направ­лений лечения сепсиса, направленных на блокаду и связывание токсинов бактерий, цитокинов и дру­гих медиаторов воспаления, то убедительных дан­ных об их эффективном влиянии на летальность при сепсисе пока не получено. Дело, по-видимому, не только в том, что гуморальная воспалительная реакция в силу ее многокомпонентности, разнона­правленное™ и лабильности похожа на китайскую головоломку. Определение активности циркулиру­ющих в крови медиаторов - лишь верхушка айс­берга, под водой скрыто много неизвестного. Гене­тический полиморфизм цитокиногенеза, его зави­симость от вида возбудителя не дают пока нам чет­кого и клинически значимого маркера для целена­правленного лечебного воздействия на медиатор-ном уровне. Сепсис - намного более сложный па­тологический процесс, чем известная нам сейчас сумма его составляющих. Клинических и лабора-

торных критериев сепсиса достаточно, чтобы своевременно его заподозрить и сформулировать диагноз. Но этих критериев мало для эффективно­го и своевременного вмешательства в каскады ме-диаторной бури.

Доказательные и объективные исследования кли­нического эффекта заставили полностью исклю­чить применение мегадоз кортикостероидов в ле­чении тяжелого сепсиса и септического шока. Од­нако полученные в последние года данные привели к «ренессансу» кортикостероидной терапии при сепсисе: малые дозы в течение нескольких дней при рефрактерном септическом шоке и при лече­нии септического ОРДС (для предотвращения раз­вития пролиферативной фазы и фиброза легких).

Новые данные о роли нарушений гемокоагуля-ции в патогенезе сепсиса привели к разработке но­вого препарата - активированного человечес­кого протеина С (АРС). Многокомпонентное благоприятное действие АРС подтверждено ре­зультатами только что проведенных международ­ных клинических испытаний. Под влиянием этого препарата удалось улучшить шансы выживания больных с тяжелым сепсисом на 38%. Впервые за 10 лет получен столь значительный успех при приме­нении нового направления лечения сепсиса. По мнению экспертов, вполне вероятно включение АРС в стандарт лечения этой тяжелой категории больных.

На сегодняшний день эффективность примене­ния препаратов иммуноглобулинов в отноше­нии снижения летальности больных доказана как в рандомизированных испытаниях, так и путем ме-танализа опубликованных данных. В настоящее время изучается также эффективность энзимоте-рапии в лечении больных с сепсисом (вобэнзим, флогэнзим).

Особые проблемы связаны с ангиогенным инфи­цированием, ангиогенным сепсисом. Основная причина этих осложнений - широкое использова­ние для лечения и мониторного контроля длитель­ной катетеризации сосудов. Масштабы этой про­блемы отражают эпидемиологические данные. Ле­тальность при ангиогенной инфекции (не атрибу­тивная, а общая) составляет 25-60%. Следует иметь в виду, что почти 75% случаев бактериемии в после­операционном периоде связано именно с инфици­рованием внутрисосудистых катетеров. Кроме то­го, ангиогенные инфекционные осложнения могут возникнуть при имплантации любого жизнеспаси-тельного устройства в сердечно-сосудистую систе­му - от клапанов сердца до кава-фильтров для про­филактики тромбоэмболии легочных артерий. Следует подчеркнуть, что диагностика и лечение ангиогенной инфекции и сепсиса - крайне слож­ная проблема.

Значительные трудности связаны с диагности­кой и лечением нозокомиальной пневмонии, в ча­стности у хирургических больных. Особенно вы­сока частота возникновения такой пневмонии при проведении искусственной вентиляции легких -до 50%.

Участие в этиологии нозокомиальной пневмо­нии проблемных микроорганизмов ограничивает арсенал эффективных антибактериальных препа­ратов, и это осложнение вносит свой весомый вклад в танатогенез хирургических больных. Сле-

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

дует отметить, что целенаправленная антимикроб­ная терапия позволила нам существенно - почти на 20% - ограничить фатальный потенциал, свя­занный с нозокомиальной пневмонией.

В проблеме госпитальной инфекции есть и суще­ственные достижения. В частности, совершенство­вание хирургической техники прежде всего и при­менение так называемой интраоперационной про­филактики антибиотиками привело к значитель­ному снижению частоты раневых инфекционных осложнений после операций различных категорий - как чистых, так и контаминированных. И к концу XX века проблема послеоперационной раневой инфекции стала в определенной степени контро­лируемой.

Основные клинические достижения инфектоло-гии и учения о сепсисе касаются многих аспектов диагностики и лечения, оценки прогноза, внедре­ния новых антибиотиков, иммунокорригирующих средств, новых фундаментальных представлений о патогенезе и взаимоотношений микроба с челове-

ком. Не менее значительными выглядят нерешен­ные проблемы.

Особо отметим резистентность бактерий ко многим антибиотикам, возрастание роли грибко­вой инфекции, сохранение высокой летальности при сепсисе, несостоятельность лечебных воздей­ствий на уровне септического медиаторного каска­да.

Перспективным является решение ряда задач на­учного и организационно-методического плана. Необходимо продолжить разработку современной концепции сепсиса и углубить наши представле­ния о взаимоотношениях микроб—человек Весьма существенным является стандартизация диагнос­тики и лечения госпитальных инфекций на основе доказательных микробиологических, фармаколо­гических и клинических исследований. Решение этих задач невозможно без тесного сотрудничест­ва представителей фундаментальных, прикладных и клинических наук.

Хирургия гнойного перитонита

ИЛ. Ерюхин

С

ложность и драматизм проблемы перито­нита "растворяются" в клинической нео­пределенности обобщающего понятия. Диагноз перитонита в общем смысле подразумева­ет любую форму и любую степень выраженности воспаления брюшины. В данной связи еще И.И. Греков с горькой иронией замечал, что "исправить" угнетающую статистику исходов перитонита до­вольно просто: стоит лишь "разбавить" наблюде­ния истинного перитонита теми его формами, для излечения которых достаточно одной адекватной и своевременно выполненной операции без каких-либо дополнительных усилий. Опыт показывает, что подобные тенденции проявляются и поныне. Они служат причиной сосуществования оптимис­тических заключений некоторых диссертацион­ных исследований и отдельных публикаций с серь­езной озабоченностью большинства клиницистов в связи с сохраняющейся высокой летальностью при перитоните. Согласно публикуемым сводным данным Б.КЩуркалина (2000), средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах перитонита, к при­меру, послеоперационном перитоните — достига­ют 40 - 50%.

Перитонит остается хирургической, общеклини­ческой и общепатологической проблемой, акту­альность которой не снижается, несмотря на несо­мненные успехи клинической медицины, воору­женной новыми перспективными технологиями. Поэтому вновь, далеко не в первый раз, прослежи­вается необходимость более четкого определения и рационального ограничения проблемы перито­нита с тем, чтобы сконцентрировать внимание на

профилактике и лечении тяжелых его форм. Начи­нать обсуждение лечения перитонита каждый раз приходится с уточнения позиций относительно клинической его классификации, имея в виду три исходных положения.

Во-первых, всякая классификация условна и по­тому не способна полностью исключить те или иные дискуссионные разногласия. Во-вторых, кли­ническая классификация должна быть краткой, удобной в использовании и ориентированной на решение вполне конкретной практической задачи: обеспечения дифференцированного подхода к ле­чебно-диагностической тактике. В-третьих, не иде­альная, но согласованная общепринятая классифи­кация всегда имеет преимущества перед прочими, возможно и более точными по общепатологичес­кому смыслу, но не получившими широкого при­знания классификационными вариантами.