Основные методы регионарной анестезии

Периферические блокады:

Проводниковая анестезия

• Стволовая анестезия

• Анестезия сплетений
Внутрикостная
Регионарная внутривенная
Центральные сегментарные блокады:
Субарахноидальная (спинальная, субдуральная)
Эпидуральная (перидуральная)

• каудальная;
•люмбальная;
•торакальная;

'внутрикостная и внутривенная регионарные анестезии практически не применяются и пред­ставляют в настоящее время лишь исторический интерес.

Для регионарной анестезии действует принцип: чем проксимальнее, тем эффективнее, чем дис-тальнее, тем безопаснее (Гилева В.М., 1995).

Проводниковая анестезия (стволовая и анес­тезия сплетений) считается самой безопасной. Ос­новными показаниями для проводниковой анесте­зии являются оперативные вмешательства на ко­нечностях (ортопедия, травматология, оператив­ная флебология, операции на артериях и т.д.) и в челюстно-лицевой области, которые включают весь диапазон хирургических вмешательств, начи­ная от стоматологии и кончая сложнейшими ре­конструктивными операциями.

При проведении стволовой и анестезии сплете­ний необходимо четко знать анатомотопографи-ческое расположение нервных сплетений или нервных стволов, четко ориентироваться в посто­янных опознавательных пунктах (костные высту-

пы, артерии, мышцы) и уметь оценивать сопротив­ление тканей. Блокада периферических нервов и сплетений требует от анестезиолога по возможно­сти максимально точной идентификации нервных структур, а от пациента - более высокой степени сотрудничества, чем при СА или ЭА.

Неудачи, связанные с индивидуальными анато-мо-топографическими особенностями областей, находящихся в зоне регионарной анестезии, дол­гое время препятствовали широкому распростра­нению проводникового блока. Использование специальных электростимуляторов, предназ­наченных для выполнения периферических блокад, позволяет точно идентифицировать положение нерва, снижает число неудач и позволяет выполнять анестезию на фоне се-дации. Это устраняет дискомфорт, связанный с развитием парестезии, снижает вероятность разви­тия блокадных невропатий и расширяет контин­гент пациентов, которым может быть выполнена эта процедура (дети, эмоционально и психически неуравновешенные пациенты, пациенты без созна­ния). Разработана и постепенно внедряется в прак­тику техника катетеризации периневральных структур нервных сплетений, что делает проводни­ковую анестезию пролонгированной и более уп­равляемой.

Ряд вмешательств в области головы и шеи может быть выполнен в условиях регионарного обезбо­ливания - поверхностной или глубокой бло­кады шейного сплетения. Первая применяется при осуществлении поверхностных вмешательств в области шеи и надплечья. Блокада глубокой части шейного сплетения представляет собой параверте-бральную блокаду спинальных корешков Cj - Cjy, которые формируют сплетение. Методика анесте­зии достаточно сложна и чревата серьезными ос­ложнениями. Поэтому из всех клинических ситуа­ций, при которых могут быть показания к этому ви­ду анестезии (биопсия или удаление шейных лим­фатических узлов, хирургические вмешательства на щитовидной железе, удаление опухолей шеи, ла-рингэктомия, эндартерэктомия из сонных арте­рий) обосновано ее использование лишь при каро-тидной эндартерэктомии.

Блокада плечевого сплетения, вызывающая анестезию области ключицы и всей верхней ко­нечности, может быть выполнена тремя способами - межлестничным, надключичным и подмышеч­ным, который наиболее популярен благодаря про­стоте. Наличие анатомического футляра сосудис­то-нервного пучка позволяет выполнять и чрес-кожную катетеризацию плечевого сплетения также на 3 уровнях - шейном, надключичном и подмы­шечном. При вмешательствах на предплечье или кисти возможна селективная блокада лучевого, локтевого нервов или их ветвей в зависимости от зоны и объема вмешательства.

Нижняя конечность получает иннервацию из 2 основных сплетений - поясничного и крестцового. Бедренный, запирательный и наружный кожный нервы образуются из поясничного сплетения, а се­далищный формируется частично из поясничного и трех ветвей крестцового сплетений. При необ­ходимости блокады всей нижней конечности выполняют блокаду седалищного нерва и блок «три в одном» (бедренного, запирательного

анестезиология и реаниматология

и наружного кожного нервов). При локализации вмешательства в ограниченной зоне можно выпол­нить одну из блокад. Периневральная катетериза­ция бедренного нерва в паховой области может обеспечить пролонгированную блокаду бедренно­го и латерального кожного нервов.

Выполнение проводниковых блокад - это мануальное искусство, которым в совершенстве владели такие хирурги - апологеты регионарной анестезии, как В.Ф.Войно-Ясенецкий, П.С.Бабицкий, Л ААндреев и др. Мы нее в повседневной практи­ке отчасти из-за дефицита предоперационно­го времени, а скорее из-за недостаточного владения техникой периферических блокад и опасения потерять авторитет в глазах опе­рационного персонала предпочитаем цент­ральную сегментарную блокаду там, где мож­но обойтись проводниковой (например, спи-нальную анестезию при операциях на нижней ко­нечности). Между тем периферические блоки обес­печивают отличное качество анестезии на ограни­ченном участке с наименьшей опасностью возник­новения побочных системных реакций. Минималь­ное влияние проводниковой анестезии на гомео-стаз позволяет использовать ее у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Этот вид анестезии позволяет осуществить раннюю ак­тивизацию пациента и особенно актуален в амбула­торной хирургии (стоит на 2-м месте после ин-фильтрационной анестезии). При достаточной ква­лификации специалиста периферические нервные блокады не столь сложны в выполнении, достаточ­но безопасны и эффективны как с клинической, так и с экономической точки зрения и должны шире использоваться в клинической практике.

Центральная сегментарная блокада приво­дит к прерыванию афферентной и эфферентной импульсации к вегетативным и соматическим структурам. Соматические структуры получают чувствительную (сенсорную) и двигательную (мо­торную) иннервацию, в то время как висцеральные структуры - вегетативную.

Нервные волокна не однородны, и нервный коре­шок составляют волокна различных типов. Имеют­ся структурные различия между волокнами, обеспе­чивающими двигательную, чувствительную и сим­патическую иннервацию. Мелкие и миелиновые во­локна блокировать легче, чем крупные и безмиели-новые. Поэтому начало анестезии не будет одномо­ментным. По верхней границе распространения анестетика, где концентрация препарата самая низ­кая, блокируются только мелкие волокна, а крупные наиболее резистентные волокна остаются интакт-ными, что приводит к дифференциальной блокаде. Клинически дифференциальная блокада проявля­ется тем, что уровень вегетативной блокады (симпа­тической) будет примерно на 2 сегмента выше уровня чувствительной (сенсорной), который в свою очередь на 2 сегмента выше границы двига­тельного блока (Морган Д.Э., Михаил М.С., 1998).

Из всех названий - спинно-мозговая, спиналь-ная, интратекальная или субарахноидалья анес­тезия (СА) - последнее наиболее точно отражает суть метода. При СА местный анестетик вводится непосредственно в субарахноидальное простран­ство, где он, смешиваясь со спинно-мозговой жид-

костью, блокирует афферентную и эфферентную передачу импульсов по спинальным корешкам, на­ходящимся в зоне распространения анестетика.

Качественные характеристики субарахноидаль-ного блока (его сегментарная протяженность, ла­тентный период, продолжительность и надежность анестезии и аналгезии, глубина и длительность мо­торного блока) определяются физико-химически­ми свойствами местного анестетика, особенностя­ми его фармакокинетики и фармакодинамики. Вза­имодействие относительной плотности местного анестетика и спинно-мозговой жидкости опреде­ляет границы распространения раствора вдоль длины оси спинного мозга и уровень блока. После попадания в ликвор изобарические растворы рас­пределяются равномерно, гипобарические переме­щаются вверх, а гипербарические - вниз по отно­шению к месту инъекции в зависимости от положе­ния тела пациента. Таким образом достигается раз­личная распространенность сегментарной блока­ды. Изобарические и гипобарические растворы от­личаются более медленным и более равномерным распространением в ликворе, что обеспечивает значительное увеличение продолжительности ане­стезии и аналгезии по сравнению с гипербаричес­кими. Гипербарические растворы абсорбируются быстрее, чем изобарические, и их с большей долей прогнозируемости можно локализовать в зоне не­обходимого эффекта, они более управляемы.

Положение больного влияет на распростране­ние анестетика, начиная с момента инъекции и на протяжении периода возможного распределения раствора по субарахноидальному пространству, т.е. до момента связывания анестетика с белками. При выполнении СА пункцию субарахноидального пространства осуществляют на уровне Ljj-Ьщ или Ljjj-Ljy, чтобы избежать повреждения структур спинного мозга (как известно, "конский хвост" за­канчивается на уровне Lj-Ljj). Затем, изменяя поло­жение тела, удается получить необходимую верх­нюю границу блока, распространенность и дли­тельность анестезии. Так, использование гиперба­рических растворов позволяет с помощью позици­онирования получить селективную блокаду одной нижней конечности или паховой области. Наш опыт показывает, что односторонняя селективная блокада может быть обеспечена и с помощью изо­барических растворов, подогревая их перед введе­нием до 37°С. Селективная блокада обладает рядом преимуществ, так как требует меньше анестетика и, ограничивая зону десимпатизации, минимизирует нарушения гемодинамики.

В последнее время СА практически вытеснила ЭА при оперативных вмешательствах на органах ниж­него отдела брюшной полости и нижних конечно­стях, длительность которых можно прогнозиро­вать до операции. Показания к СА включают:

• оперативные вмешательства на нижних конеч­
ностях в травматологии и ортопедии, флебологии
и реконструктивные операции на артериях,

• операции на промежности,

• урологические вмешательства (трансуретраль­
ная простатэктомия и трансуретральная резекция
опухолей стенки мочевого пузыря, цистолитот-
рипсия),

'• акушерские и гинекологические вмешательства,

• детская хирургия (вмешательства на мочеполо-

анестезиология и реаниматология

вых органах, паховой области, нижних конечнос­тях).

Низкий спинальный блок является мето­дом выбора у хирургических больных с раз­личными сопутствующими заболеваниями:

• метаболические расстройства (сахарный диа­
бет, тиреотоксикоз, поражения надпочечников);

• заболевания легких (низкий спинальный блок
не влияет на вентиляцию и устраняет необходи­
мость применения анестетиков с их депрессивным
воздействием на дыхание);

• сердечно-сосудистые заболевания (низкий спи­
нальный блок целесообразен у пациентов с ИБС или
застойной сердечной недостаточностью, для кото­
рых небольшое снижение пред- и постнагрузки, а
также профилактика таких реакций на операцион­
ную травму, как гипертензия, тахикардия и наруше­
ния ритма, могут быть весьма благоприятны).

Возможно применение СА и при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости (холецистэк-томия, резекция желудка), однако при этом необ­ходима блокада высокого уровня, что представляет определенную опасность и не может быть реко­мендовано для широкой практики.

Недостатком спинальной анестезии является ее ограничения по времени и невозможность пролон­гирования для послеоперационного обезболива­ния. Катетеризация субарахноидального простран­ства с помощью микрокатетеров делает СА более управляемой и длительной. Однако, несмотря на наличие качественных наборов для продленной спинальной анестезии (ПСА), не столь сложную технику катетеризации субарахноидального про­странства и увлечение этим методом рядом клини­цистов, ПСА на современном этапе не может быть признана безопасной, ее использование возможно только в высококвалифицированных учреждениях.

Эпидуральная анестезия и в особенности продленная эпидуральная анестезия (ПЭА) - один из наиболее эффективных методов борьбы с бо­лью из числа тех, которые имеются в распоряже­нии анестезиолога. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, в кото­рой проходят корешки спинномозговых нервов, окруженные муфтами твердой мозговой оболочки. В латеральных отделах оболочка муфт истончена, через нее местный анестетик диффундирует в це­реброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную блокаду. Таким образом, при эпиду-ральной методике местный анестетик не доставля­ется непосредственно к нервной ткани, необходи­ма его диффузия из места инъекции. Поэтому при ЭА доза вводимого анестетика значительно выше, чем при СА, латентный период длиннее, а вероят­ность неполной сенсорной блокады, обусловлен­ная спайками в эпидуральном пространстве, - ча­ще. Самые крупные спинномозговые нервы Ly и Sj труднее всего поддаются блокаде при ЭА, поэтому при хирургических вмешательствах в зоне их ин­нервации следует использовать другие методы ре­гионарной анестезии. С другой стороны, при ЭА возможно выполнить селективную блокаду части сегментов на различных уровнях. В отличие от СА, результатом которой является полный моторный и сенсорный блок, при ЭА возмож­ны варианты от глубокой анестезии с полной двигательной блокадой до аналгезии со сла-

бым моторным блоком. Необходимая глубина анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы.

Основные показания для СА распространяются и на ЭА. Монокомпонентная ЭА может обеспечить адекватное обезболивание и удовлетворительные условия для выполнения самых различных опера­тивных вмешательств ниже уровня диафрагмы. Ка­тетеризация эпидурального пространства дает до­полнительное преимущество - возможность про­ведения анестезии при длительных операциях и аналгезии в послеоперационном периоде.

Показания для ЭА в виде монометодики включа­ют:

• операции на органах верхнего этажа брюшной
полости (на желчном пузыре и внепеченочных
желчных протоках, желудке и кишечнике) - в каче­
стве альтернативного метода комбинированному
эндотрахеальному наркозу при сопутствующей ле­
гочной и сердечно-сосудистой патологии, дефор­
мации верхних дыхательных путей, ожирении, у
лиц пожилого и старческого возраста, у больных с
полным желудком и т.д;

• акушерско-гинекологические, урологические,
травматологические, ортопедические, сосудистые
и другие вмешательства на органах малого таза и
нижних конечностях, длительность которых мо­
жет превысить лимит времени блокады, создавае­
мый СА.

Следует особо подчеркнуть, что операции на тазобедренном и коленном суставах в усло­виях ЭА сопровождаются меньшей кровопо-терей и связаны с меньшим риском тромбоза глубоких вен голени. Это весьма существенное преимущество, так как частота ТГВГ при эндопро-тезировании коленного и тазобедренного суставов в отсутствии профилактики составляет 30-40% с частым исходом в ТЭЛА. При шунтировании арте­риальных сосудов нижних конечностей в условиях ЭА отмечено увеличение кровотока дистальнее сте­ноза и меньшая частота окклюзии трансплантата.

ЭА все чаще применяют для обезболивания нор­мальных родов, а ее использование в трудных ро­дах благоприятно влияет на плод и новорожденно­го, что обусловлено блокадой «стресс-реакции».

Совершенствование анестезиологического посо­бия и дальнейшее развитие принципа его много­компонентное™ привели к включению ЭА в каче­стве составляющей комбинированной общей анес­тезии с пролонгацией обезболивания в послеопе­рационном периоде при многих травматичных и длительных оперативных вмешательствах.