Коррекции избыточной гемодилюции при появлении признаков гипоксии тканей.

Необходимо подчеркнуть, что переливание кон­сервированной эритромассы наиболее эффектив­но именно на фоне искусственной гемодилюции, которая восстанавливает центральную гемодина­мику, улучшает микроциркуляцию и транскапил­лярный обмен и тем самым обеспечивает влитым донорским эритроцитам оптимальные условия для транспорта и отдачи кислорода тканям.

При кровопотере повышения кислородной ем­кости крови можно добиться не Только, используя донорские эритроциты, но и применяя препараты с газотранспортной функцией. В последние два де­сятилетия появились кровезаменители переносчи­ки кислорода, разработанные на основе эмульсий перфторуглеродов - химически и физически инертных соединений, растворяющих до 60 об. % кислорода и до 90 об. % углекислого газа. На их ос­нове разработан и создан первый отечественный препарат с газотранспортной функцией - перф-торан и японский препарат флюозол. Эмульсии перфторана имеют голубой цвет, поэтому его еще называют «голубая кровь». Эти препараты не толь­ко переносят кислород, но и уменьшают вязкость крови и улучшают микроциркуляцию, а также спо­собны разрушать жировые эмболы. Перфторан циркулирует в кровяном русле достаточно долго: через 24 ч в кровотоке циркулирует около 30 %, че­рез 48 ч - 13%, через 120 ч - 1 % перфторана.

Легкие являются одним из основных путей выве­дения фторуглеродов из организма. Но они куму-лируются и в микро- и макрофагальной системах селезенки и печени. В меньшем количестве они оп­ределяются в лимфатических узлах, костном мозге, вилочковой железе.

Особо следует обсудить особенности инфузион-но-трансфузионной терапии при кровотечении, которое не удалось остановить, а также при высо­кой угрозе его рецидива. Раннее восполнение внут-рисосудистого объема при продолжающемся кро­вотечении остается спорным вопросом. Установле­но, что введение большого количества переливае­мой жидкости сопровождается нарушением тром-бообразования, усилением кровотечения и повы­шением летальности. Поэтому, если мы не можем надежно остановить кровотечение, то инфу-зионная терапия не должна быть слишком ак­тивной и АД следует поддерживать на мини­мально приемлемом уровне. Хотя критичес­кая точка, на которой следует поддерживать АД при кровотечении, неизвестна, но ясно то, что оно не должно быть ниже 80/40 мм рт.ст.

Это очень ответственная и серьезная рекоменда­ция, потому что пожилые пациенты плохо перено­сят гипотонию, а у больных с нефросклерозом при низком АД может развиться почечная недостаточ­ность. Поэтому стандартного рецепта нет. Сле­дует очень серьезно индивидуально просчи­тывать тактику, однако вести больного следу­ет на минимально допустимом АД.

При повышении АД мы будем способствовать от­рыву тех первичных тромбоцитарных рыхлых сгу­стков, с которых начинается процесс тромбообра-зования и остановки кровотечения. Поэтому пока тромб мягкий и свежий с минимальным содержа­нием фибрина высока вероятность его разрушения

абдоминальная хирургия

и рецидива кровотечения. На образование фибри­на, укрепляющего тромбоцитарный сгусток, ухо­дит не менее 30 мин. А на образование прочного фибринового тромба требуется около 24 ч.

Но что же делать, если АД продолжает снижаться ниже критического уровня?

Введение сосудосуживающих средств для под­держания АД при кровотечении - наименее удач­ный выход из положения, поскольку это усиливает нарушения микроциркуляции и тканевого метабо­лизма. Улучшить кровоснабжения мозга и сердца при снижении АД можно за счет перераспределе­ния крови больного из нижних конечностей, сосу­ды которых вмещают 15-20 % общего объема кро­ви. Поэтому подъем ножного конца кровати должен быть первым и немедленным меро­приятием, как только констатировано сни­жение систолического АД ниже 80 мм рт.ст. Это простой и полезный прием, который поз­воляет увеличить венозный возврат крови к сердцу. Также действуют эластическая компрессия конечностей, специальные пневматические шины и медицинские противошоковые брюки.

В этой ситуации лечение должно быть направле­но также на повышение свертываемости крови и восполнение кровопотери. Для достижения этих задач оптимальным следует считать использование свежезамороженной плазмы.

При тяжелой кровопотере возникает необходи­мость и в лечении других патологических синдро­мов. Наиболее частыми следствиями геморрагиче­ского шока или его интенсивной терапии являются острая сердечная, почечная и печеночная недоста­точность, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром, синдром массивного кровезамещения. Почти во всех случаях тяжелой кровопотери требу­ются глюкокортикоидные гормоны, специальная респираторная терапия и профилактика вторич­ных желудочно-кишечных кровотечений из ост­рых эрозий. Не следует опаздывать с их примене­нием, надо чтобы геморрагический синдром, на который направлено лечение, был купирован, а но­вый не возник.

Альтернативы переливанию крови

В последнее время после приблизительно трех десятилетий неограниченного использования цельной крови и ее компонентов, медицина нео­жиданно столкнулись с двумя большими проблема­ми: нехваткой человеческой крови и высоким рис­ком, связанным с переносом инфекции и иммуно­логическими реакциями. На рубеже веков стало очевидно, как опасна чужая кровь. В связи с этим трансфузиологи пересмотрели показания к ис­пользованию препаратов крови и разработали ряд альтернатив, связанных, в частности, с использова­нием собственной крови больного.

Во многих программах бескровной хирургии у пациентов с анемией давно принято использова­ние эритропоэтина (ЭПО). В настоящее время его получают при помощи методов генной инжене­рии. Рекомбинантный ЭПО представляет собой синтетическую форму естественного гормона и подобно эндогенному стимулирует эритропоэз, действуя на костный мозг. Для обеспечения полно­ценного эритропоэза одновременно с ЭПО обяза­тельно назначают препараты железа и другие

структурные компоненты, входящие в состав эрит­роцитов.

Использование препаратов донорской крови можно также ограничить с помощью более широ­кого использования аутокрови. Многих пациентов успокаивает мысль о том, что им не переливают чу­жой крови а только их собственную. Существуют два варианта использования аутокрови. Это реин-фузия и аутогемотрансфузия. Возвращение боль­ному крови излившейся в рану или полость при кровотечении, известно как реинфузия крови, а за­ранее заготовленной и стабилизированной - как аутогемотрансфузия.

Аутогемотрансфузия

Предложено несколько различных вариантов за­готовки аутокрови перед операцией. Наиболее из­вестен метод, когда заготовку и хранение крови больного осуществляют на протяжении несколь­ких дней или даже недель до плановой операции. При этом заготовку аутокрови осуществляют в трансфузионном центре. Этот метод требует осо­бых условий обработки, консервации и хранения крови.

В последние годы за рубежом предоперационная заготовка крови стала менее популярной из-за ее высокой стоимости, низкой эффективности и большом количестве случаев, когда больные не ус­певают восстановить уровень гемоглобина к опе­рации. В настоящее время этот метод подвергается осторожной переоценке.

Более популярной становится методика предопе­рационной нормоволемической гемодилюции, ко­торая позволяет одномоментно заготовить до 2 л свежей аутокрови без ущерба здоровью больного. Методика заключается во взятии у больного непо­средственно перед операцией части его крови и в замещении этого объема кровезаменителями. При этом ОЦК остается прежним, а уровень гематокри-та снижается до 20-30%. Этот уровень эритроци­тов вполне достаточен для нормального транспор­та кислорода. Хотя кровотечение во время опера­ции остается прежним, в условиях гемодилюции больной теряет меньше собственных эритроцитов, поскольку кровопотеря идет в значительной степе­ни за счет введенного плазмозаменителя.

Собранная кровь находится тут же в операцион­ной и используется для компенсации операцион­ной кровопотери. В свежей крови эритроциты и факторы свертывания сохраняют все свои свойст­ва. Эта кровь лучше переносит кислород и эффек­тивнее способствует остановке кровотечения, чем хранящаяся длительное время.

На математических моделях рассчитано, что ис­пользование предоперационной нормоволемиче­ской гемодилюции с резервированием крови па­циента позволяет на 1 7% уменьшить потерю эрит­роцитов по сравнению с интраоперационной ге-модилюцией, при которой операционную крово-потерю восполняют плазмозаменителем.

Нормоволемическая предоперационная гемоди-люция - рентабельный метод, поскольку он прост, не требует большого времени и материальных за­трат, при этом используются стандартные пакеты для заготовки крови. Помимо снижения потребно­стей в донорской крови нормоволемическая гемо-дилюция оказывает положительное влияние на ре­ологические свойства крови. Снижение вязкости

абдоминальная хирургия

крови сопровождается улучшением микроцирку­ляции, увеличением сердечного выброса и достав­ки кислорода тканям. Все это позволяет больному легче перенести операционную агрессию.

Всем ли пациентам перед операцией необходи­мо заготавливать аутокровь? Резервирование ау-токрови перед операцией нужно проводить лишь в тех случаях, когда ожидается крово-потеря более 20% ОЦК. При этом больной дол­жен быть в состоянии перенести эту процедуру. Аб­солютные противопоказания включают: острые инфекции, нестабильные заболевания сердца и анемию с уровнем гемоглобина ниже ПО г/л. Ко­личество заготавливаемой крови зависит от объе­ма прогнозируемой кровопотери и исходного со­стояния пациента.

Реинфузия крови

При реинфузии кровь, излившуюся в операцион­ную рану или полости тела, отсасывают, фильтруют и опять вводят больному. Процедуру можно прово­дить как во время, так после операции. Основным показанием к реинфузии аутокрови является ост­рая кровопотеря, превышающая 20% ОЦК.

В настоящее время этот метод широко применя­ется в сердечно-сосудистой хирургии и ортопедии, где врачи часто имеют дело с массивной кровопо-терей. Этот метод хорошо зарекомендовал себя также в акушерстве и гинекологии, где угрожаю­щие кровотечения отличаются высокой частотой, внезапностью и обилием вытекающей крови. «От­ныне ни одна женщина не должна умирать от раз­рыва трубы во время операции, если используется реинфузия крови» - так была названа статья не­мецкого хирурга Лихтенштейна, опубликованная еще в 1918 г. Это было первым упоминанием о ре­инфузии.

Когда кровь реинфузируют без отмывания, она содержит вредные для больного активированные факторы свертывания, свободный гемоглобин, продукты деградации фибрина, вазоактивные ве­щества и микросгустки. После переливания такой крови у больных могут наблюдаться различные трансфузионные реакции и осложнения, причем весьма грозные:

1. Может развиться сепсис - после переливания
инфицированной аутокрови при сопутствующих
повреждениях органов желудочно-кишечного
тракта или мочевыделительной системы.

2. Имеется риск острой почечной и печеночной
недостаточности, что наблюдается при реинфузии
гемолизированной крови. Значительный гемолиз
развивается уже через 16 ч пребывания крови в се­
розной полости.

3. Существует опасность ДВС-синдрома, связан­
ного с введением больших количеств тромбоплас-
тина, который всегда освобождается из лизирован-
ных эритроцитов.

4. Может возникнуть респираторный дистресс-
синдром, связанный с введением в кровоток боль­
шого числа микросгустков и биологически актив­
ных веществ.

Особенно выраженные изменения наблюдаются в крови, собранной из операционной раны в ваку­умную дренажную систему в послеоперационном периоде. Высок риск ее бактериального обсемене­ния. Во избежание сепсиса реинфузию крови, со-

бранной при таком дренировании, не следует про­изводить позже чем через 6 ч после операции. Та­кая кровь не содержит тромбоцитов, насыщена ак­тиваторами фибринолиза (Д-димерами и продук­тами деградации фибрина), и она может вызвать нарушения свертывания и привести к сильному кровотечению.

Для снижения риска осложнений при реинфузии собранную кровь подвергают предварительной об­работке. Для этого ее фильтруют, центрифугируют и отделяют плазму от эритроцитов, которые затем отмывают и возвращают больному. При этом толь­ко 50% собранных эритроцитов может быть введе­но обратно, остальные подвергаются гемолизу или теряются по другим причинам.

Самыми совершенными аппаратами для реинфу­зии являются так называемые СЕЛ-СЕЙВЕРЫ (CELL SAVER), работающие с использованием всех 4 принципов реинфузии (сбор и стабилизация, фильтрация, центрифугирование и отмывание). Значительная стоимость этих аппаратов и необхо­димого для них расходного материала ограничива­ют их широкое применение. Они используются только в небольшом числе клиник, где регулярно выполняются операции, сопровождающиеся мас­сивной кровопотерей. В большинстве хирургичес­ких стационаров имеются более простые и деше­вые приспособления для реинфузии излившейся крови.

Более глубокое познание клинической физиоло­гии кровопотери, совершенствование методов профилактики и остановки кровотечения, исполь­зование технологий сбережения собственной кро­ви больного, возможность ускорять ее естествен­ное воспроизводство и появление новых эффек­тивных кровезамещающих препаратов позволяют нам с каждым годом находить все более надежные и безопасные пути лечения кровопотери.

Литература

1. Воробьев АИ., Городецкий В.М., Шулугко Е.М., Васильев С А Ост­
рая массивная кровопотеря.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001,- 176 с.

2. Кузнецов НА., Васильев В.Е., Богданов АЕ. Методические аспек­
ты нормоволемической гемодилюции // Гематология и трансфу-
зиология, 1986.- №6,- С. 56-60.

3. Люляева ОД, Кузнецов НА Технология реинфузии с примене­
нием одноразовой емкости "PORTEX» // Вестник службы крови
России, 2001.- №2.- С. 28-30.

4. Молчанов И.В., Гольдина ОА, Горбачевский Ю.В. Растворы гид-
роксиэтилированного крахмала - современные и эффективные
плазмозамещающие средства инфузионной терапии. Моногра­
фический обзор.- М.: Издательство НЦССХ им. АН.Бакулева,
РАМН., 1998.- 138 с.

 

5. Савельев B.C., Кузнецов НА Сравнительная эффективность
плазмозаменителей при нормоволемической гемодилюции и
коррекции острой кровопотери // Вестник хирургии, 1985.-
№б.-С. 127-32.

6. Evans BE: Local hemostatic agents (and techniques). Scand J
Haematol, 1984 (suppl 40); 33:417 p.

 

7. Glover JL, Broadie ТА: Intraoperative autotransfusion. World J Surg.,
1987- 11:60 p.

8. Hogman CF, Bagge L, Thoren L The use of blood components in sur­
gical transfusion therapy // World J Surg., 1987,- 11:2.

9. Messmer KFW: Acceptable hematocrit levels in surgical patients //
World J Surg., 1987.- 11:41 p.

10. Pruitt В., Moncrief J., Mason AD. Effect of Buffered Saline Solution
upon Blood Volume of Man Acute Hemorrhage: Annual Research
Progress Report. San Antonio, Institute of Surgical Research, 1965.

абдоминальная хирургия