Классификация Рубцовых стриктур

Одной из характеристик рубцовой стриктуры яв­ляется ее локализация. Этот фактор приобретает особое значение при проведении реконструктив­ных вмешательств - наложении билиодигестив-ных соустьев. Классификация поражения желчных протоков в основном при опухолях в зависимости от уровня поражения была предложена Н. Bismuth. Эта классификация подвергалась нами неодно­кратной модификации, имея в виду ее пригодность для группировки рубцовых стриктур желчных про­токов, и в настоящее время она представлена в сле­дующем виде.

Приведенная классификация, в основу которой положено состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявляет основную анатомиче­скую особенность повреждения, обусловливаю-

Классификация послеоперационных Рубцовых стриктур желчных протоков (Э.И. Гальперин, 2002 г.)

Тип

Описание стриктуры

+ 2 + 1 О -1 -2 -3

Средняя и низкая - общий печеночный проток (ОПП) более 2 см Высокая - ОПП равен 1-2 см Бифуркационная - ОПП равен 0-1 см Трансбифуркационная - сохранено соединение долевых ПП Дуктальная - долевые ПП разобщены Сегментарная - долевые ПП (чаще правый) рубцово-измененные, сохранены сегментарные ПП

щую сложность и характер предстоящей операции. Одновременно она проста, удобна, легко запоми­нается и имеет логически обоснованные обозначе­ния: длина внепеченочного ОПП соответствует ну­мерации стриктуры с положительным знаком, со­стояние внутрипеченочных протоков представле­но нумерацией стриктуры с отрицательным зна­ком. Такое разделение сразу определяет степень тя­жести поражения, сложности оперативного лече­ния и риска развития рестриктуры.

ПРСЖП можно было классифицировать по мно­гим другим признакам, так, очень важно учитывать протяженность стриктуры, полноту ее выраженно­сти, количество неудачных операций в анамнезе. С каждой последующей неудачной операцией, поми­мо ухудшения состояния больного из-за длитель­ной механической желтухи и холангита, ухудшает­ся локальное состояние тканей, рубцовые измене­ния распространяются все выше и выше, захваты­вая долевые и, нередко, сегментарные внутрипече-ночные протоки, операцию становится выполнять все сложнее и сложнее. Важно различать рубцовую стриктуру протоков и стриктуру наложенного би­лиодигестивного анастомоза, следует учитывать наличие или отсутствие в такой ситуации желчно­го свища. Все такие нюансы обусловливают прове­дение той или иной операции. Вместе с тем глав­ным интегральным признаком поражения являет­ся уровень поражения протоков.

Диагностика

Диагностика ПРСЖП прежде всего направлена на уточнение уровня стриктуры, выявление расшире­ния внутрипеченочных желчных протоков и нали­чия мелких гнойников - внутрипеченочных хо-лангитических абсцессов, так как последние резко ухудшают прогноз заболевания. Применяют УЗИ для выявления состояния внутрипеченочных про­токов и ЧЧХГ для выявления уровня поражения и определения полноты стриктуры.

ЧЧХГ у больных с длительной механической жел­тухой лучше проводить накануне или непосредст­венно в день операции, так как после пункции у та­ких больных может наблюдаться желче- и кровоте­чение.

Хирургическое лечение

В лечении ПРСЖП за последние 50 лет можно вы­делить несколько периодов. В историческом аспек­те отправной точкой послужил опыт, накопленный в 60-х годах, из которого были сделаны выводы о преимуществах восстановительных операций, как воссоздававших естественный ток желчи и сохра­нявших сфинктерный аппарат большого дуоде­нального соска. Однако в связи с высоким процен­том рецидивов стриктур с начала 70-х годов мето­дом выбора стало наложение билиодигестивного соустья с длительным каркасным дренированием желчеотводящего анастомоза на сменном транспе­ченочном дренаже (СТД). Применение СТД позво­лило снизить риск рецидива стриктуры до 4,5%, од­нако качество жизни больных, жившим длительное время с несколькими дренажами, оставалось мало удовлетворительным. Кроме того, для СТД был ха­рактерен целый ряд специфических осложнений (гемобилия, формирование желчных затеков, син­дром «недренируемой доли»). Применение элемен-

231

абдоминальная хирургия

тов прецизионной техники и появление инертных шовных материалов позволило перейти к качест­венно новому этапу, основной характеристикой которого стало наложение бескаркасного анасто­моза и использование СТД лишь у небольшой час­ти больных по строгим показаниям.

Диагноз рубцовой стриктуры ОЖП или на­ложенного ранее билиодигестивного анасто­моза при клинической картине механичес­кой желтухи и холангита является безуслов­ным показанием к неотложной операции. Антибиотикотерапия должна быть начата до опе­рации и продолжена в послеоперационном перио­де. Снижение высокой температуры, прекращение ознобов и других проявлений холангита при нали­чии обтурации желчных протоков, пусть и непол­ной, не снимает необходимости проведения опе­рации. Именно операция, проведенная в ранние сроки манифестации рубцовой стриктуры, снижа­ет вероятность развития билиарного цирроза пе­чени, вероятность развития недостаточности пече­ни в послеоперационном периоде.

Чрезвычайно важен вопрос о том, производить ли предварительную декомпрессию желчных путей до операции?

Вопрос о необходимости декомпрессии желчного дерева при рубцовой стриктуре, механической желту­хе и хроническом холангите нельзя решать по анало­гии с острым холангитом, где быстрая адекватная де­компрессия - залог успеха. Анализ течения заболева­ния при хроническом перемежающемся холангите показал, что в группах больных без предварительной декомпрессии и с декомпрессией нет значимого отли­чия по таким тяжелым осложнениям, как развитие аб­сцессов печени, несостоятельности анастомозов, же­лудочно-кишечных кровотечений, нагноений раны.

Такое положение, по нашему мнению, во многом связано с отличием больных с хроническим заболева­нием желчных путей от больных с острой желтухой и холангитом. У таких больных имеются разные показа­тели иммунологического статуса, разная резистент-ность к желтухе. Если при остром холангите имеет ме­сто гиперергическая реакция организма, то при хро­ническом - выраженный приобретенный иммуноде­фицит, и таким больным с хронической перемежа­ющейся желтухой и холангитом предваритель­ную декомпрессию желчных протоков следует проводить по строгим показаниям, прежде всего когда общее состояние больного не позволяет выпол­нить сложную радикальную операцию и перед ее про­ведением нужна длительная подготовка. При повторных операциях, как правило, имеется нарушение топографо-анатомических взаимоот­ношений органов в подпеченочном пространстве из-за выраженного спаечного процесса. Ориенти­рами для подхода к гепатикохоледоху при повтор­ной операции являются нижнезадняя поверхность правой доли печени и латеральный край печеноч-но-двенадцатиперстной связки.

Повторные вмешательства следует прово­дить из широкого разреза в правом подребе­рье: он обеспечивает хороший доступ к подпече-ночному пространству, а при необходимости и к надпеченочному поддиафрагмальному простран­ству. Уже начиная с кожного разреза при вскрытии брюшной полости необходима осторожность в связи с тем, что нередко в подкожной клетчатке

оказываются органы - петли кишечника, стенка толстой кишки и желудка, которые изменены из-за сращений и образования грыжи и могут быть слу­чайно повреждены. Для обнажения элементов пе-ченочно-двенадцатиперстной связки целесообраз­но начать освобождение нижней поверхности пе­чени путем оттягивания книзу пальцами левой ру­ки подпаянных к печени органов и тканей. Послед­ние, как правило, при их тупом отделении отходят книзу, более плотные сращения пересекаются нож­ницами. Участки печени, лишенные капсулы, могут быть источником диффузного кровотечения. Кро­вотечение останавливается после прижатия к ране­вой поверхности тампона. Освобождение нижней поверхности печени производят в направлении к левой доле и кзади до париетального листка брю­шины. Выделение печеночно-двенадцатиперстной связки лучше всего осуществлять с латеральной стороны по нижней поверхности печени в направ­лении к воротам печени, постепенно отделяя ее от стенки двенадцатиперстной кишки и желудка.

Не следует производить ненужное рассечение спаек и освобождение диафрагмальной поверхно­сти печени, медиального края печеночно-двенад­цатиперстной связки и левой доли печени. Эти не­нужные манипуляции лишь отвлекают от главной задачи - обнаружения гепатикохоледоха.

Для идентификации протока производят его пункцию. При появлении в игле желчи, не вынимая иглу, производят холангиограмму, которая дает возможность составить представление о ходе про­тока и характере патологических изменений в нем. При плохой видимости протока иглу удалять не следует, так как она может служить указателем для дальнейшей гепатикотомии.

Если при манипуляциях по выделению гепатико­холедоха появилось подтекание желчи, следует тщательно осмотреть операционную рану, найти отверстие, постараться ввести в него пуговчатый зонд, и по нему идентифицировать проток.

При трудностях в обнаружении протоков, а это один из центральных моментов операции, следует освободить ворота печени и настойчиво продол­жить проведение пункций. При неудаче нужно произвести чреспеченочную холангиографию и по ориентирам (мечевидный отросток, оставлен­ная в печеночно-двенадцатиперстной связке игла) попытаться отыскать гепатикохоледох.

При наличии желчного свища желчные протоки, как правило, не расширены, поэтому их обнаруже­ние может вызвать большие затруднения. Важно не потерять свищевой ход на операции и суметь про­следить его до впадения в проток. С этой целью сле­дует ввести в свищ металлический зонд и продви­гать его вглубь, рассекая свищевой ход. При стрик­туре наложенного ранее билиодигестивного aHac-домоза для подхода и обнаружения печеночного протока можно использовать рассечение анасто-мозированной петли кишки.

При обнаружении гепатикохоледоха рассекают его переднюю стенку на длину 3-4 мм и вводят в него пуговчатый или маточный зонд. Определяют ход правого и левого долевых печеночных прото­ков и после этого производят разрез протока так, чтобы было образовано наибольшее из возможных отверстий. При возможности разрез продолжают на левый печеночный проток для увеличения диа-

^:

абдоминальная хирургия

метра будущего анастомоза. Широкий анасто­моз - залог успеха операции.

При операциях по поводу Рубцовых стриктур желчных протоков желательно выполнение четы­рех важнейших правил:

1. Иссечь все рубцовые ткани, так как в рубцово-
измененных стенках протока происходят процес­
сы созревания соединительной ткани, приводя­
щие к дальнейшему увеличению рубца.

2. Хорошо адаптировать слизистые оболочки
при наложении анастомоза. Это препятствует кон­
такту желчи с соединительнотканными элемента­
ми стенки протока.

3. Наложить анастомоз без натяжения, так как
оно, помимо нагрузки на швы, ухудшает крово­
снабжение и способствует развитию соединитель­
ной ткани и рубцеванию

4. Выполнить широкое анастомозирование, по­
скольку любые соустья с желчными протоками
резко суживаются в послеоперационном периоде.

Эти правила особенно трудно соблюсти при высо­ких стриктурах и, в частности, при стриктуре 0. Это и заставило обратиться к созданию анастомозов на каркасных трубках, которые при длительном стоя­нии (в течение 1,5-2 лет) предотвращают развитие рестеноза. Наиболее удачными среди таких каркасов был СТД: дренаж проводили через гепатикоеюноана-стомоз и выводили оба конца наружу - один через печень, второй через еюностому. Такой дренаж легко прочищался и при необходимости без труда произ­водили его замену новым. Было разработано много вариантов дренирования в зависимости от конкрет­ных ситуаций. Мы применили СТД в различных мо­дификациях у 250 больных, этот опыт описан в мо­нографиях, представленных в списке литературы. Применение СТД резко улучшило результаты лече­ния Рубцовых стриктур желчных протоков, однако качество жизни с несколькими выходящими наружу дренажными трубками было терпимым, но далеким от комфорта. С внедрением в хирургическую прак­тику новых инертных шовных материалов - проле-на и рассасывающихся нитей (викрил), не вызываю­щих воспалительной реакции и не усиливающих развитие соединительной ткани, стало возможным наложение бескаркасных анастомозов, даже при по­ражении бифуркации и долевых печеночных прото­ков.

Техника наложения швов для создания высоких би-лиольевдигестивных соустьев хорошо описана в мо­нографии НА. Майстренко и А.И. Нечай (1999). Ос­новным моментом создания анастомоза является на­ложение отдельных швов на всем протяжении пе­редней и задней стенок протока с захватом концов нитей зажимами. В дальнейшем к протоку подводят кишку и наложенной на проток нитью прошивают стенку кишки. Такая методика дает возможность в сложных анатомических условиях наложить преци­зионные швы на стенку протока в отсутствие кишки, а потом использовать их для создания анастомоза с ней. Мы применяем такую технику создания анасто­мозов с 1987 г. и к настоящему времени выполнили более 200 бескаркасных анастомозов при стриктуре 0 с хорошими отдаленными результатами (рецидив у 5-7% больных).

Помимо важности наложения прецизионного ана­стомоза и обязательного применения инертного шовного материала, о которых уже было упомянуто,

еще два фактора имеют большое значение в улучше­нии результатов лечения стриктур желчных прото­ков.

1. Создание анастомоза с нормальными, а не с
рубцово-измененными стенками протока. При
бифуркационных и дуктальных стриктурах иссечь
рубцово измененные стенки протоков чрезвычайно
трудно, поэтому мы разработали методику выделе­
ния протоков выше стриктуры за счет иссечения па­
ренхимы IV сегмента печени в области портальных
ворот. Такая методика позволяет выйти на протоки
проксимальнее рубцовой стриктуры и не заниматься
иссечением рубцовых тканей. Если не удается выде­
лить неизмененные стенки протоков, это нередко
бывает при переходе процесса на правый печеноч­
ный проток, который сразу после бифуркации может
быть окружен толстым слоем паренхимы печени,
встает вопрос о необходимости каркасного дрениро­
вания. В такой ситуации мы накладываем прецизион­
ный бескаркасный анастомоз с левым печеночным
протоком и вводим СТД в анастомоз с правым пече­
ночным протоком или его сегментарными ветвями.
Среди 142 больных со стриктурой 0 мы использовали
СТД у 14 (10%), при этом с левым долевым протоком
был наложен прецизионный анастомоз. У 11 боль­
ных из 14 СТД удален через 2 - 2,5 года после опера­
ции, у 3 - сохранен в связи с отказом больных от уда­
ления трубки. Рестриктур в этой группе не было.

2. При высоких стриктурах мы являемся сто­
ронниками использования для анастомоза уча­
стка тощей кишки, длиной не менее 80 см, вы­
деленной по Ру. Анастомоз с тонкой кишкой фор­
мируется без натяжения, достаточная длина отклю­
ченной кишки дает возможность избежать рефлюкса
кишечного содержимого во внутрипеченочные про­
токи.