Функция печени при холангите

Оценка функции печени связана с проведением ря­да исследований: функциональными тестами печени. Определяется повышение уровня общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз в сыворотке крови и отсутствие в моче и в кале уроби-линогена. Гистологической основой этих изменений является широкое колебание между легким порталь­ным триадитом с пролиферацией мелких протоков и конечной стадией вторичного билиарного цирроза печени. Вместе с тем трудно обнаружить какой-либо корреляции между глубиной гистологических изме­нений и отклонением биохимических показателей.

Уровень билирубина сыворотки крови не всегда от­ражает тяжесть поражения печени и состояния боль­ного. При длительном холестазе гипербилирубине-

мия иногда долго сохраняется, несмотря на адекват­ное дренирование желчных протоков. Причиной этого может быть образование связанного с альбуми­ном (ковалентной связью) билирубина. Этот ком­плекс препятствует фильтрации билирубина в почеч­ных клубочках и объясняет низкую его концентра­цию в моче при гипербилирубинемии. Другой при­чиной гипербилирубинемии, длительно сохраняю­щейся после разрешения желчной гипертензии, явля­ется поражение самих гепатоцитов. У больных дина­мика снижения билирубинемии может быть различ­ной. В зависимости от длительности желтухи, глуби­ны метаболических изменений и наличия злокачест­венных заболеваний, восстановление нормальной функции гепатоцитов происходит в различные сро­ки. Критерием оценки глубины их поражения может служить функциональный резерв печени, о котором можно судить по скорости снижения общего билиру­бина сыворотки крови, кровотоку по воротной вене, а также по концентрации билирубина в желчи. На­блюдения показали, что холангит значительно влия­ет на функцию печени и, в частности, снижает функ­циональный ее резерв. Изучение метаболизма желч­ных кислот после дренирования желчи обнаружило положительную корреляцию между скоростью сни­жения билирубина сыворотки крови и желчных кис­лот. Здесь не будет лишним напомнить об антиэндо-токсической активности желчных кислот. Система гемостаза при холангите Ряд белков синтезируется непосредственно в пече­ни, среди них альбумин, гаптоглобин, трансферрин, церулоплазмин и факторы свертывания крови (V, VII, IX, X). В связи с большим периодом полураспада сы­вороточного альбумина (20-25 дней), падение этого белка наблюдается только при длительном течении холестаза. Относительно рано проявляется дефицит белков свертывания крови, что, по-видимому, связано с дефицитом витамина К. Существует общепринятое мнение, что при механической желтухе и ахолии происходит недостаточное всасывание витамина К, и это является причиной кровотечений. На практике подобные осложнения возникают редко. По-видимо­му, это связано со своевременным парентеральным возмещением витамина К и восстановлением пасса­жа желчи в кишечник. Лабораторные данные чаще указывают на картину гиперкоагуляции, связанной с увеличением концентрации фибриногена, V, VIII факторов, а также со снижением фибринолитичес-кой активности. Эти изменения можно объяснить на­коплением неспецифических белков "острой фазы". При заболеваниях печени часто развивается синд­ром диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания, что должно быть обусловлено свободным поступлением в портальную систему эндотоксина, триггера образования тромбина и активации тром­боцитов, а также замедлением кровотока. С другой стороны, моноциты, инкубированные in vitro с эндо­токсином, выделяли существенное количество тром-бопластина, сильного стимулятора коагуляции и дру­гих каскадных реакций. Почти 70% тромбопластина располагается на поверхности стимулированных эн­дотоксином моноцитов. Эти исследования подтверж­дают предположение, что при септических процес­сах развитие синдрома диссеминированной внутри-сосудистой коагуляции связано с эндотоксином. Нарушение функции других органов и систем В 1975 г. Н. Bismuth и соавт. высказали предположе-

абдоминальная хирургия

ние, что поражение почек при механической желтухе должно быть связано не с выделением веществ пора­жающих почку, как предполагалось раньше, а с ин­фекцией и септицемией, вызванных сопровождаю­щим механическую желтуху холангитом и снижени­ем, в связи с этим, эффективности перфузии почек.

Патогенетический механизм почечной недостаточ­ности при холангите заключается в снижении почеч­ного кровотока с последующим снижением гломеру-лярной фильтрации. Эти изменения часто обусловле­ны гиповолемией. Экспериментально доказано, что механическая желтуха, сама по себе, не вызывает на­рушений клубочковой фильтрации. Последнее надо отнести за счет нарушения гемодинамики, вызван­ной эндотоксемией. LPS, появившийся в крови при грамотрицательной инфекции на фоне поражения функции макрофагов печени, вызывает обратимую вазоконстрикцию почек и отложение фибрина в клу­бочках.

Экспериментальное исследование роли TNF в раз­витии почечных нарушений при сепсисе показало, что этот цитокин вызывает нарушение диуреза и на-трийуреза и что его эффект может зависеть от про­дукции вторичного фактора в селезенке. Предполага­ется, что при сепсисе селезенка "передает сигнал" в почку, в результате чего увеличивается экскреция во­ды и натрия, и что эти почечные явления осуществля­ются через циклооксигеназный путь. Так, спленэкто-мия и ингибиция циклооксигеназ вызывают блоки­рование этого эффекта.

Таким образом, сердечно-сосудистая система, лег­кие, печень, почки являются органами-мишенями, наиболее часто подвергающиеся поражению при би-лиарном сепсисе. Неудержимый катаболизм является основой метаболических расстройств. Синдром дис-семинированной внутрисосудистой коагуляции от­ражает недостаточность гемостатических механиз­мов, вызванные стрессом острые язвы желудочно-ки­шечного тракта, часто сопровождаемые кровотече­нием, отражают недостаточность этой системы. Не­достаточность двух или более органов и систем на­блюдается в 38% и вызывает летальность, составляю­щую 74% случаев. Патогенез полиорганной недоста­точности лежит не в неадекватности работы сердца, а в нарушениях микроциркуляции на уровне перифе­рии. Лихорадка и лейкоцитоз, сопровождаемые ги­перметаболизмом, вызваны выделением в системный кровоток TNF-a, IL-1, IL-6 стимулированных инфек­цией макрофагами.

Лечение холангита

Лечение больных с острым гнойным холангитом необходимо начинать сразу при поступлении больного в стационар. Нужно иметь в виду, что в ус­ловиях желчной гипертензии при холангите само­стоятельное значение медикаментозной терапии относительно невелико и ее целесообразно рас­сматривать лишь как интенсивную кратковремен­ную подготовку больного к проведению срочной декомпрессии желчных протоков. При угрожае­мом состоянии интенсивную терапию следует со­четать с немедленной декомпрессией. Методы декомпрессии желчных путей Показания к применению того или иного метода декомпрессии необходимо устанавливать строго индивидуально, в зависимости от клинической си­туации, характера, уровня и протяженности пре-

пятствия оттоку желчи, с учетом результатов пря­мых рентгеноконтрастных исследований желчных путей.

В 1973 г. М. Classen и L Demling внедрили эндо­скопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) для разрешения обструкции желчных путей камня­ми. Хорошие результаты были получены в несколь­ких больших сериях наблюдений с незначитель­ной частотой осложнений. Эта процедура считает­ся безопасной даже у пожилых больных, частота осложнений составляет 7,5%, а летальность - 1,5%. В то же время, по данным различных авторов, хи­рургические операции на желчных путях у боль­ных в возрасте старше 60 лет сопровождаются ос­ложнениями в 8,3-43% случаев и летальностью от 6,2% до 28,6% случаев.

ЭПСТ оказывается успешным в 81% случаев. Кам­ни удаляются в 92%, а отдаленные результаты ока­зываются хорошими в 96% случаев. При неудали-мых "сложных" камнях и выраженной эндотоксе-мии применяется назобилиарное дренирование с продвижением кончика дренажа проксимальнее ущемленного камня. Уменьшение количества опе­раций на фоне холангита способствует снижению летальности.

Введение эндопротеза в холедох при его пост­травматических Рубцовых стриктурах и опухолях обеспечивает адекватную декомпрессию и в 90% разрешает холангит. Эндопротез меняется через каждые 3 мес. ЭПСТ выполняют с целью дальней­шей баллонной дилатации стриктуры.

Чрескожно-чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) впервые была описана К.С. Weichel в 1964 г. и с тех пор рассматривается как способ декомпрес­сии желчных путей перед хирургическим вмеша­тельством. Следует только помнить, что сама эта процедура может являться источником таких ос­ложнений, как сепсис и эндотоксический шок С внедрением LAL-теста на эндотоксин было выявле­но, что после ЧЧХС у больных наблюдается эндо-токсемия, которая была связана с увеличением вну-трипротокового давления и билиовенозным реф-люксом при контрастировании протоков.

В 1977-1979 гг. была разработана методика ЧЧХС под контролем ультразвукового исследова­ния. Этот метод имеет преимущество перед други­ми способами и заключается в том, что перемеще­ние пункционной иглы можно наблюдать в реаль­ном времени и по отношению к сосудам и прото­кам печени. Этот метод исключает необходимость предварительного чрескожного контрастирова­ния протоков с увеличением внутрипротокового давления и риском развития билио-венозного реф-люкса с эндотоксемией.

С помощью ЧЧХС возможно как наружное отве­дение желчи, так и наружновнутреннее дренирова­ние при проведении дренажа ниже препятствия или транспапиллярно. При внутрипеченочном стенозе и литиазе, вызывающем билиарный сеп­сис, методом выбора является ЧЧХС. Через холан-гиостому возможно проведение баллонной дила­тации стриктур, ультразвуковой и лазерной литот-рипсии, фиброхоледохоскопии с внутрипротоко-выми манипуляциями. Что же касается растворе­ния камней препаратами типа монооктаноина или желчных кислот, то этот процесс занимает дли­тельное время и не всегда эффективен.

абдоминальная хирургия

Антибактериальная терапия

Одной из важнейших проблем в лечении холан-гита является выбор адекватной антибиотикотера-пии. После декомпрессии антибактериальная тера­пия играет вспомогательную роль. Однако полной стерильности желчи (при взятии посева из Т-об­разного дренажа) достичь не удается. К тому же ус­тановлено, что без антибиотикотерапии титр мик­робных тел в желчи после декомпрессии не умень­шается. Учитывая тот факт, что при наружном дре­нировании бактериальная флора меняется, опре­деление количества микроорганизмов в желчи считается трудоемким и непрактичным делом.

После эндоскопической ретроградной холангио-панкреатикографии холангит возникает в 0,8%, по­сле чрескожно-чреспеченочной холангиографии - в 1%, а бактериемия - в 2,5%. Добавление в контра­стное вещество антибиотиков эффекта не дает, по­этому рекомендуется профилактическое внутри­венное введение антибиотиков перед эндоскопи­ческими и эндобилиарными вмешательствами.

Факторами, влияющими на экскрецию антибио­тиков в желчь, являются молекулярный вес препара­та, его полярность, метаболизм в печени. Роль каж­дого из этих факторов не уточнена и абсолютных правил нет. Между тем установлено, что антибиоти­ки с молекулярным весом ниже 500-600 в желчь по­ступают с трудом и в основном выделяются с мочой. Так, рифамид (молекулярный вес 811) и эритроми­цин (молекулярный вес 734) хорошо выделяются в желчь, а циклосерин (молекулярный вес 102) не вы­деляется, хотя оксигенация меняет полярность рас­творимых в жирах антибиотиков, а образование их глюкуронида увеличивает молекулярный вес.

Каким бы ни был механизм транспорта антибак­териальных препаратов через гепатоцит, только 1% от введенной дозы попадает в суточный объем желчи, и максимальная концентрация составляет 1 мг/мл. Вообще, считается, что концентрация анти­биотиков в желчи снижается при нарушенной функции печени, а при полной обтурации прото­ков они вообще не попадают в желчь.

Существует мнение, что концентрация антибио­тика в желчи не так важна, так как основное лече­ние должно быть направлено против манифеста­ции септических проявлений, и поэтому, важнее концентрация антибиотика в крови. К тому же нет никакой корреляции между концентрацией анти­биотиков в желчи и их эффективностью. Поэтому, такой антибиотик, как гентамицин, обладающий средней концентрационной способностью в жел­чи, имеет большую эффективность, чем антибио­тики со значительно большей концентрационной способностью. Приводим характеристику эффек­тивности различных антибиотиков при холангите.

Тетрациклины. Несмотря на высокую концент­рацию в желчи, имеют в 1000 раз более низкую ан­тимикробную активность в ней, чем в крови.

Пеницидлины. При нормальной функции печени ампициллин в высокой концентрации накаплива­ется в желчи и влияет на большинство желчных па­тогенов. При оральном применении концентрация выше, чем при парентеральном.

Уреидопенициллины, мезлоциллин, азлоциллин и пиперациллин имеют наибольшую концентрацию, и при нормальной функции печени 20% дозы попа­дает в желчь.

Цефалоспорины. Несмотря на большой арсенал этого ряда, ни один не влияет на Streptococcus fae-calis. При парентеральном введении цефазолин, це-фуроксим, активны против остальных желчных па­тогенов и даже Pseudomonas aeruginosa. При при­менении во внутрь отмечается наибольшее выделе­ние в желчь.

Аминогликозиды. Концентрация гентамицина и амикацина в желчи составляет половину их кон­центрации в сыворотке. Они влияют почти на все микробы в желчи кроме Pseudomonas aeruginosa.

Клиндамицин и линкомицин активны против анаэробов, но часто вызывают псевдомембраноз-ный колит. Хлорамфеникол не накапливается в желчи.

Большинство авторов рекомендуют при остром обтурационном холангите начинать терапию еще до получения данных исследования чувствитель­ности к антибиотикам с применением уреидопе-нициллина (мезлоциллина) и цефалоспоринов (цефотаксима). Необходимо добавление препара­тов метронидазола. При септицемии антибиотики вводят внутривенно совместно с жидкостями еще до дренирования желчных протоков.

При рецидивирующем холангите и частичной обтурации протоков больные часто находятся на амбулаторном лечении, так как госпитализация по поводу каждого приступа невозможна. Рекоменду­ется употребление таких оральных антибиотиков, как котримоксазол.

Детоксикация

Исходя из положения, что в основе главных ос­ложнений холангита лежит эндотоксемия, естест­венно возникает вопрос специфической терапии. Так, с целью снижения летальности от грамотрица-тельной бактериемии и шока использовалась чело­веческая антисыворотка к эндотоксину. Внутри­венное введение антисыворотки привело к сниже­нию летальности в исследуемой группе до 22% про­тив 39% в контрольной.

Наиболее эффективным специфическим антаго­нистом эндотоксина считается полимиксин В, но его парентеральное применение опасно. Другим антагонистом эндотоксина является лактулоза. Предполагают, что эффект ее действия при холес-тазе определяется снижением выделения моноци­тами цитокинов (TNF-a, IL-1, IL-6). В отличие от по-лимиксина В, который блокирует LPS, лактулоза снижает его концентрацию в плазме.

Из неспецифических методов детоксикации в за­падных странах в основном применяется плазма-ферез. Такие методы, как гемосорбция, сорбция желчи и применение ксеноселезенки всеобщего признания не нашли. Плазмаферез - наиболее эффективный и патогенетически обоснован­ный метод, при котором удаляется накопив­шийся в плазме эндотоксин, цитокины, ак­тивные пептиды, циркулирующие иммуно-комплексы и продукты их метаболизма. Так­же патогенетически обосновано применение энте-росорбции, при которой сорбент связывает нако­пившийся в кишечнике эндотоксин и ограничива­ет его проникновение в портальный кровоток

Целенаправленная детоксикация показана боль­ным со средней и тяжелой гнойной интоксикаци­ей. Причем эффективность детоксикации зависит от полноты декопрессии желчных путей. Детокси-

абдоминальная хирургия

кация, проведенная до операции, дает непродол­жительный эффект.

Исходя из предположения, что в основе главных осложнений при механической желтухе (почечная недостаточночсть, нарушения коагуляции, желу­дочно-кишечные кровотечения, нарушения зажив­ления раны) лежит эндотоксемия, возникло мне­ние, что введенные до операции во внутрь желчные кислоты связывают в просвете кишечника эндо­токсин. Желчные кислоты предупреждают разви­тие системной эндотоксемии как у животных, так и у людей, они предупреждают развитие почечной недостаточности, задерживают рост грамотрица-тельной флоры. Дигидроксижелчные кислоты: ди-оксихолат и хенодиоксихолат обладают наиболь­шим антиэндотоксическим действием.

В опытах на животных некоторые вещества, та­кие как: каолин, пектин, халестерамин, продемон­стрировали способность связывать эндотоксин в кишечнике. Циметидин препятствует всасыванию эндотоксина.

В качестве способа снижения количества грам-отрицательных микробов и, следовательно, преду­преждения эндотоксемии предлагалось очищение кишечника. Между тем у больных с механической желтухой этот метод не дал никакого эффекта.