Язвенные гастродуоденальные кровотечения

Частота заболевания

Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) в первую очередь определяется высоким уровнем общей ле­тальности, который достигает 10-14%. Несмотря на общепризнанную эффективность современных "противоязвенных" средств, число больных с ЯГДК из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100 000 взрослого населения в год (Swain C.P., 2000).

06 увеличении числа язвенных кровотечений сви­
детельствует и наш собственный опыт: из общего
числа 1220 больных с острым ЯГДК, находившихся
на лечении в клинике за анализируемый период
(1990-2001), 720 (59,0%) пациентов поступили за
последние 6 лет, т.е. количество больных, поступив­
ших за аналогичный временной интервал увеличи­
лось в 1,4 раза. Среди этих пациентов велика доля
людей пожилого и старческого возраста с выражен­
ной возрастной и сопутствующей патологией; по
нашим данным, средний возраст больных составил
54,1±2,5 года, причем практически треть больных
401 (32,9%) были люди старше 60 лет. У мужчин ЯГДК
отмечено в 3 раза чаще, чем у женщин - 914 (74,1%)
и 306 (25,9%) соответственно.

Классификация

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, составляет 42-47% всех случаев острых гастроинтестиналь-ных кровотечений (по нашим данным - 45,9%). В настоящей статье не обсуждаются так называемые вторичные язвы, причиной которых чаще всего яв-

ляется прием нестероидных противовоспалитель­ных препаратов. Классификация источника кровотечения

по JAForrest (1974 г.): F 1а - продолжающееся струйное кровотечение; F Ib - продолжающееся ка­пиллярное, в виде диффузного просачивания кро­вотечение; F Па — видимый крупный тромбирован-ный сосуд; F ПЬ - плотно фиксированный к язвен­ному кратеру тромб-сгусток; F Пс — мелкие тромби-рованные сосуды в виде окрашенных пятен; F III -отсутствие стигм кровотечения в язвенном крате­ре.

По степени тяжести кровотечения наиболее рациональной является классификация использу­ющая 3-степенную градацию, выделяющая легкую, среднюю и тяжелую степени кровотечения, учиты­вающие при этом как объем перенесенной крово-потери, так и состояние самого больного. Мы в на­шей работе пользовались классификацией А.И. Горбашко (1974).

Патофизиологические нарушения в

Организме

Реакция больного на кровопотерю, с одной сто­роны, определяется массивностью самого кровоте­чения, т.е. объемом потерянной крови и временем, за которое это произошло, а с другой - исходным состоянием и реакцией на кровопотерю основных систем организма самого больного. Существенным моментом для понимания патофизиологических основ этого процесса, а следовательно, и для фор­мирования грамотной инфузионно-трансфузион-ной терапии послужило развитие учения о диссеми-нированном внутрисосудистом свертывании (ДВС) как универсальном механизме реализации синдро­ма массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома полиорганной недостаточности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, веду­щие к ухудшению обеспеченности тканей кислоро­дом и питательными веществами, развиваются у каждого пациента с клинически значимым ЯГДК. Понятно, что существовавшие у пациента функцио­нальные либо органические расстройства со сторо­ны сердечно-сосудистой, дыхательной, выделитель­ной систем (так называемые возрастные, сопутству­ющие заболевания) лишь усугубляют тяжесть состо­яния больного, требуют соответствующей коррек­ции и учитываются при принятии решения об опе­ративном лечении, либо при подготовке к нему.

абдоминальная хирургия

Краткий исторический очерк

Развитие желудочной хирургии (ВАБасов, 1842; Rydygier, 1882, и др.) послужило основой для первых попыток остановить профузное желудочно-кишеч­ное кровотечение оперативным путем. В 1880 г. Eiselberg впервые выполнил иссечение кровоточа­щей язвы желудка и ушивание образовавшегося от­верстия. В 1882 г. van Kleef впервые произвел успеш­ную резекцию пилорического отдела желудка с иссе­чением язвы, осложненной кровотечением. Finsterer с 1918 г. активно занимался разработкой проблемы острых гастродуоденальных кровотечений; к 1931г. им были оперированы 93 больных с летальностью 20,4%. ССЮдин и БАЛетров с 1930 г. стали на путь активной хирургической тактики в лечении острых ЯГДК. В декабре 1952 г. Weinberg впервые выполнил органосохраняющую операцию - прошивание кро­воточащего сосуда и пилоропластику с ваготомией при ЯГДК.

Наша клиника на протяжении нескольких послед­них десятилетий являлась пионером научных иссле­дований, основоположником ведущих тактических принципов в обсуждаемом разделе неотложной хи­рургической гастроэнтерологии. В октябре 1967 г. одними из первых в стране сотрудниками клиники была выполнена стволовая ваготомия с пилороплас-тикой по Гейнике-Микуличу и иссечением кровото­чащей язвы (Ю.М. Панцырев, ААГринберг и соавт., 1969), положившая начало органосберегающей хи­рургии ЯГДК Тщательный анализ непосредственных и отдаленных результатов данных вмешательств сви­детельствует о том, что органосохраняющие опера­ции с ваготомией применительно к запросам неот­ложной хирургии имеют существенные преимущест­ва перед обширной резекцией желудка.

Одной из первых в стране клиника начала изуче­ние и внедрение в клиническую практику методов эндоскопической диагностики, остановки и профи­лактики язвенных кровотечений. Разработка метода прогнозирования риска рецидива кровотечения, основывающаяся на экспертном анализе клинико-эндоскопических данных, позволила упорядочить процесс определения показаний к срочному опера­тивному вмешательству, заложить основы сближе­ния взглядов сторонников "консервативно-выжида­тельной" и "активно-агрессивной" хирургической тактики.

Диагностика должна ответить на три основных вопроса: что послужило источником кровотечения; продолжается ли кровотечение и каковы его темпы; какова тяжесть перенесенного кровотечения. Симптоматика

Клинические проявления острых, особенно мас­сивных, гастродуоденальных кровотечений доста­точно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, го­ловокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудоч­но-кишечного тракта (рвота свежей или видоизме­ненной кровью, мелена или гематохезия).

Данные физикального обследования позволя­ют судить о степени тяжести кровотечения и пред­положительно о его источнике. Спутанное созна­ние, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а

при ректальном исследовании - черного жидкого либо с примесью крови содержимого служат при­знаками острого массивного кровотечения.

Диагностические методы

Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), безусловно, является ведущим методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Органи­зованное в нашей клинике круглосуточное дежурст­во эндоскопистов позволило выполнить неотлож­ную ЭГДС в первые часы с момента поступления больных в стационар у 98,9% больных, что сущест­венно повысило диагностическую ценность иссле­дования, предоставило клиницисту важные морфо­логические критерии для определения риска реци­дива кровотечения. Источником кровотечения у 847 (69,4%) больных явилась дуоденальная язва, у 293 (24,0%) - язва желудка, у 34 (2,8%) - сочетанная фор­ма язвенной болезни, у 46 (3,8%) - рецидивная пеп-тическая язва. Продолжающееся кровотечение было диагностировано у 20,8% больных; остановившееся самостоятельно или под влиянием предпринятых консервативных мероприятий кровотечение - у 78,1% больных. ЭГДС позволила уточнить диагноз, обнаружить сочетанные осложнения у 38,3% боль­ных (стеноз у 18,7%, пенетрацию у 19,6% и сочетание стеноза и пенетрации у 10,0%).

Рентгенологическое исследование верхних отде­лов пищеварительного тракта как метод экстрен­ной диагностики ЯГДК отошло на второй план; в основном оно применяется после остановки кро­вотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентгенанатомии и моторно-эвакуатор-ной функции желудочно-кишечного тракта.

Селективная ангиография при ЯГДК имеет доста­точно ограниченное использование и применяет­ся в специализированных учреждениях, обладаю­щих необходимым оборудованием, в ситуациях, когда диагноз не удается установить другими мето­дами, либо как диагностический этап лечебного эндоваскулярного вмешательства, направленного на эмболизацию кровоточащей артерии.

Лабораторные методы диагностики (исследова­ние гемоглобина, гематокрита, дефицита глобу­лярного объема и объема циркулирующей крови, гемокоагуляции, биохимических показателей) предоставляют очень важные объективные сведе­ния о степени тяжести кровотечения и вызванных им нарушениях.

Лечение

В основе неоперативного лечения ЯГДК лежит сочетанное применение методов лечебной эндо­скопии и современных средств консервативной терапии язвенной болезни.

Методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки и профилактики кровотечения; нами на­иболее широко применялись - моноактивная диа-термокоагуляция, инъекции абсолютного этанола и его растворов. В последние годы возможности осуществления полноценного локального гемоста­за существенно расширились за счет внедрения ви­деосистем, сверхширококанальных эндоскопов, методов клипирования, аргоноплазменной коагу­ляции, использования разработанного и апробиро­ванного в нашей клинике "эндопинцета". Непо­средственная эффективность лечебной эндоско­пии, при продолжающемся ЯГДК, составила 95,3%-

абдоминальная хирургия

К современным средствам медикаментоз­ного лечения относятся антисекреторные пре­параты из группы ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов; анти-геликобактерные препараты; средства, ускоряю­щие регенеративные процессы и обладающие ци-топротективным действием.

Они позволяют создать благоприятные условия для прекращения процессов деструкции в язвен­ном кратере в сочетании с эндоскопическими спо­собами - добиться адекватного гемостаза без опе­ративного вмешательства в 70-75% всех случаев яз­венных кровотечений, отодвинув операцию на этап плановой хирургии. У больных, подлежащих неотложному оперативному лечению, временный гемостаз позволяет выиграть время и адекватно подготовить их к неотложной операции. У боль­ных со значительной угрозой рецидива кровотече­ния, которые не подлежат оперативному лечению вследствие крайне высокой степени операционно-анестезиологического риска, неоперативный ге­мостаз с использованием активной динамической эндоскопии позволяет предотвратить рецидив кровотечения и, по нашим данным, добиться ус­тойчивого гемостаза без операции у 133 (76,9%) из 173 этих предельно тяжелых больных.

Хирургическая тактика у больных с ЯГДК, разработанная и используемая в нашей клинике, основывается на дифференцированном подходе, сочетающем в себе активный характер диагности­ческих и лечебных мероприятий с дифференциро­ванным определением показаний к неотложному оперативному вмешательству.

Показания к неотложным оперативным вмешательствам диктовались невозможностью достичь надежного гемостаза с помощью нехирур­гических методов.

Экстренную операцию выполняли больным с профузным продолжающимся кровотечением; больным с массивным кровотечением, для кото­рых консервативные мероприятия, включая эндо­скопические методы, оказались неэффективными, а также больным с рецидивом кровотечения в кли­нике.

Срочную операцию считали показанной боль­ным с язвенным кровотечением, остановка кото­рого консервативными способами была недоста­точно надежной, и имелись указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой груп­пы хирургическое вмешательство, как правило, производили в течение 12-24 ч от поступления -времени, необходимого для подготовки больного к операции.

Выбор метода операции и решение о возмож­ности выполнения неотложного оперативного вмешательства прежде всего зависели от тяжести состояния больного, степени операционно-анес-тезиологического риска и, безусловно, от локали­зации и характера кровоточащей язвы.

Стволовую ваготомию с пилоропластикой в сочетании с прошиванием (иссечением) крово­точащей язвы, а при пенетрации - с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуо-денизацией) считали методом выбора при крово­точащей дуоденальной язве, в том числе у больных с высокой степенью операционного риска и вы­полнили ее у 153 (42,9%) больных.

К выполнению лапароскопической стволо­вой ваготомии и пилоропластики из мини-до­ступа при расположении источника кровотечения в луковице двенадцатиперстной кишки приступи­ли в последние годы; эта операция находится в ста­дии клинического изучения.

Антрумэктомию с ваготомией при дуоде­нальной язве считали показанной у больных со сравнительно небольшой степенью операционно­го риска.

Резекцию желудка (гемигастрэктомию), как правило, производили при желудочной локализа­ции язвы; в общей сложности выполнили 149 (41,7%) таких операций.

Послеоперационный период у больных, пере­несших прошивание кровоточащей язвы и органо-сберегающие операции с ваготомией, имеет ряд особенностей и должен планироваться в соответ­ствии с современными требованиями хирургичес­кой гастроэнтерологии.

После прошивания кровоточащей язвы без выполнения ваготомии (эту группу, как правило, составляют больные высокого операционно-анес-тезиологического риска) - в ближайшем после­операционном периоде больному назначается курс противоязвенной терапии, включающий ин­гибиторы протонной помпы либо последнее поко­ление Н2-блокаторов, а также комплекс антихели-кобактерной терапии. После выписки из стациона­ра больные подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога, который определяет необхо­димость проведения поддерживающей медикамен­тозной терапии язвенной болезни, направленной на снижение числа рецидивов язвенной болезни и предотвращение повторных кровотечений.

После органосберегающих операций с ва­готомией особенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперирован­ного желудка. Уже на этапе оперативного вмеша­тельства при диагностике суб- или декомпенсиро-ванного стеноза либо возникновении технических трудностей при выполнении пилоропластики за область связки Трейтца устанавливали тонкий зонд для энтерального питания. Кроме того, в послеопе­рационном периоде применяли препараты группы прокинетиков. Существенным моментом после­операционного ведения являлось принятие реше­ния о необходимости поддерживающей антисе­креторной терапии, а также о проведении эрадика-ционной антихеликобактерной терапии.

Полученные результаты

Из общего числа больных с ЯГДК в неотложном порядке были оперированы 357 (29,3%)- Послеопе­рационная летальность на 357 неотложных опера­ций составила 9,0% (32 летальных исхода) (табл. 2). За период 1990-1995 гг. были выполнены 182 неот­ложные операции с летальностью 9,3%; за период 1996-2001 гг. - 175 операций с летальностью 8,6%.

Среди погибших больных преобладали пациен­ты с исходным крайне тяжелым состоянием, обус­ловленным тяжелой степенью кровопотери и/или сопутствующей патологией. Общие послеопераци­онные осложнения, развившиеся у больных пожи­лого и старческого возраста с тяжелой терапевти­ческой патологией, послужили причиной после­операционной летальности у 21 (65,6%) больного.

абдоминальная хирургия

Таблица 2. Характер оперативных вмешательств, выполненых у больных с ЯГДК Характер операции

Дуоденальная язва

ТВ + пилоропластика

СПВ + пилоропластика

Лапароскопическая ТВ + пилоропластика

ТВ + антрумэктомия

Резекция желудка (гемигастрэктомия)

Пилоропластика + прошивание язвы

Желудочная язва

Резекция желудка (гемигастрэктомия)

Гастротомия + прошивание язвы

Всего...

 

1990-1995 гг.	1996-	2001 гг.
оперированы умерли	оперированы	умерли
81 3 0 6 6 12	5 (6,2%) 0 0 0 2 (33,3%) 7 (58,3%)	72 0 12 7 2 12	4 (5,6%) 0 0 2 (28,6%) 0 2(16,7%)
73 1 182	2 (2,7%) 1 (100%) 17(9,3%)	68 2 175	6 (8,8%) 1 (50%) 15(8,6%)

 

Среди хирургических причин летальных исхо­дов наиболее часто отмечали несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки либо на­ложенных соустьев, а также послеоперационный панкреонекроз. Такие осложнения послужили при­чиной летальных исходов у 11 (34,4%) больных.

Летальных исходов после малоинвазивных лапа­роскопических операций не было.

Общая летальность среди 1220 больных с язвен­ными гастродуоденальными кровотечениями за анализируемый период составила 5,8%, за послед­ний 6-летний период она снизилась до 4,9%.

Достижения клиники 60-80-х годов явились хоро­шей основой для настоящей работы коллектива, поз­волив утвердить активную дифференцированную тактику, разработанную в клинике; пополнить совре­менными средствами диагностику, следовательно, и лечение язвенных гастро-дуоденальных кровотече­ний. Основными направлениями в улучшении каче­ства лечения подобных больных являются разработ­ка новых методов неоперативного (эндоскопическо­го и медикаментозного) гемостаза, совершенствова­ние хирургической тактики на основе объективиза­ции прогнозирования риска рецидива кровотечения и оценки степени операционно-анестезиологичес-кого риска; совершенствование техники и методов неотложных хирургических вмешательств, обеспече­ние адекватной интенсивной терапии и профилакти­ки рецидива кровотечения на всех этапах лечения.