Методы экстракорпоральной детоксикации (гемофильтрация, плазмоферез, сорбциониые методы)

В настоящее время отсутствуют обширные и кон­тролируемые исследования, доказательно поддер­живающие эффективность различных методов экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) при сеп­сисе различной этиологии, в зависимости от тяже­сти состояния. Это обстоятельство заставило экс­пертов Международного форума по сепсису (2001) не рекомендовать включение гемофильтрации в протокол лечения больных с тяжелым сепсисом при отсутствии почечной недостаточности. Одна­ко накопленные как в отечественной клинической практике, так и за рубежом данные не позволяют даже сейчас при отсутствии доказательств I уровня занять столь категорическую позицию.

Суммируя эти данные последних лет, можно вы­делить следующие эффекты экстракорпораль­ной детоксикации в комплексном лечении боль­ных с сепсисом (они касаются в основном гемо­фильтрации):

• Способствует выведению цитокинов, раствори­
мых рецепторов цитокинов, эйкосаноидов, факто­
ра активации тромбоцитов, комплемента, блокиру­
ет транслокацию бактерий и их токсинов, стиму­
лирует фагоцитоз.

• Корригирует «септический иммунопаралич».

• Способствует коррекции нарушений гемокоа-
гуляции при сепсисе, эффект подобен действию
активированного протеина С.

• Эффективное удаление цитокинов при ГФ до­
стигается с помощью ее высокого потока и частой
сменой мембраны.

• Способствует снижению летальности на 30 %.

Эти данные не могут быть не приняты во внима­ние, тем более что эффективность ЭКД выше в тех учреждениях, которые располагают наибольшим опытом использования этих методов. Тем не менее решение вопроса о целесообразности проведения ЭКД в каждом конкретном случае должно решаться индивидуально, с учетом всех факторов «за и про­тив»: адекватность санации очага, фаза септическо­го процесса, стабильность гемодинамики, объем ПОН, последствия неконтролируемого выведения про- и противовоспалительных медиаторов, риск кровотечений и гемодинамических расстройств, клинический опыт и техническая оснащенность. Главное при этом понимать, что ЭКД - слишком опасная замена полноценному устранению очага инфекции и адекватной и эффективной антибак­териальной терапии.

Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта

Это направление лечения играет существенную роль в благоприятном исходе при ведении боль­ных с тяжелым сепсисом и септическим шоком (поддерживается доказательствами II уровня). Как известно, кровотечения из стресс-язв желудочно-кишечного тракта являются фатальным осложне­нием сепсиса (летальность в этих случаях, по дан­ным различных исследований, колеблется от 64 до 87%). Частота возникновения стресс-язв без при­менения средств их профилактики у больных в критическом состоянии весьма высока и может до­стигать 52,8%. Профилактические мероприятия

(блокаторы Н2-рецепторов и антацидные препа­раты) в 2 раза и более снижают риск осложнений.

К факторам высокого риска образования стресс-язв у больных с сепсисом относятся: проведение длительной ИВЛ, развитие септического шока и нестабильность гемодинамики, коагулопатия. Для больных, относящихся к группе высокого риска, профилактика является категорическим показани­ем к проведению лечебных мероприятий, эффек­тивность которых подтверждается доказательства­ми самого высокого I уровня. Следует подчеркнуть, что, кроме назначения антагонистов Нз-рецепто-ров (они более эффективны, чем антацидные пре­параты), большую роль в предотвращении образо­вания стресс-язв играет энтеральное питание, осо­бенно введение зонда дистальнее желудка.

Что касается повышения риска возникновения нозокомиальной пневмонии при назначении бло-каторов гистаминовых рецепторов и антацидов, то исследованиями последних лет установлено, что колонизация бактерий в желудке редко является ве­дущим этиологическим фактором инфицирования легких. Более того, при обследовании более 1200 больных, проведенном в Канаде, оказалось, что блокаторы Н2рецепторов, значительно сни­жая риск желудочно-кишечных кровотече­ний, не являются фактором риска развития пневмонии.

В этой работе не рассматривались средства и ме­тоды лечения сепсиса, эффективность которых не поддерживается определенными доказательными данными. Перечень таких средств, особенно в оте­чественной лечебной практике, достаточно велик По поводу этих необоснованных направлений ле­чения позиция клинициста должна быть однознач­ной: «пока не доказано, не должно быть показано (в широкой лечебной практике)».

Испытания пользы и вреда рациональных (а не ажиотированных на любой основе) инноваций может быть уделом научных центров с одобрения этических комитетов и других, контролирующих защиту больного организаций. Ненужная поли-прагмазия для больного с сепсисом - не просто пу­стая трата средств, это еще и дополнительная на­грузка и удар по истощенному полиорганной и клеточной дисфункцией организму. Выдающийся отечественный инфекционист Александр Федоро­вич Билибин много лет назад сказал: «Лечение сеп­сиса - это симфония лечебных воздействий, кото­рую не создать без чувства такта и ритма... Это со­здает силовое поле, направленное на пользу боль­ного» (1978).

Литература

1. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реа­
ниматологии.

2. American Thoracic Society. Hospital-aquired pneumonia in adults.
Amer.J. Respir. Crit. Care Med., 1995.- 153: p. 1711-25.

3. Bernard G.R., Artigas A, Brigham K.L et al. The American - European
consense on ARDS. Definitions, mechasms, relevant outcomes and clin­
ical trail coordination. Amer. J. Respir. Crit. Care Med., 1994.- 149: p.
818-24.

4. Bernard G.R, Vincent J.L, Latterse P.F. Promising results with recombi-
nant human activated protein C. N.EngLJ. Med., 2001.- 344: p. 699-709.

5. Boldt J. Muller M. Heesen M. et al Influence of different volume thera­
pies on platelet function in the critically ill. Intens. Care Med., 1996.- 22:
p. 1075-81.

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

6. Carlet J. Immunological therapy in sepsis. Intensive Care Med,
2OO1.-27:S.93-S. 103.

7. Cook D., Guyatt G., Marshall J. et all. A comparison of sucralfate and
ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in
patients requiring mechanical ventilation. N.Engl. J. Med, 1998.- 338: p.
791-7.

8. Herbert P.C., Wells G., Blajchman M.A., Marshall J. et. al. A multicenter,

randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N. Engl. J. Med, 1999.- 340: p. 409-17.

9. Reinhart K., Sakka SA, Meier-Hellmann A. Haemodinamic manage­
ment of a patient with septic shock. European J. Anaesthesiol., 2000.-
17,1: p. 6-17.

10. Vincent J.L. Hemodynamic support in septic shock. Intensive care
Med., 2001- 27, S.I: p. 80-92.

Гнойная хирургия: современное состояние

Проблемы

A.M. Свету хин, Ю.А. Амирасланов

В

общей структуре хирургических заболева­ний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных и протекает в виде острых и хронических болезней или нагноения посттрав­матических и послеоперационных ран.

Причины хирургической инфекции многообразны. Они включают в себя следующие факторы: рост трав­матизма, увеличение объема и сложности оператив­ных вмешательств, а также расширение методов ин­струментального инвазивного обследования и лече­ния, сопровождающихся инфицированием больно­го.

Несмотря на бурное внедрение высоких техноло­гий в современной хирургии, проблемы хирургичес­кой инфекции остаются одними из приоритетных. Это связано как с высокой частотой заболеваемости, так и с существенными материальными затратами, что переводит эту проблему из разряда медицинских в разряд социально-экономических, т.е. государст­венных проблем. Особую значимость эта проблема приобрела в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов и тер­рористических актов.

В числе приоритетных проблем вследствие боль­шой социально-экономической значимости остает­ся внутригоспитальная инфекция. Последняя сущест­венно увеличивает летальность, сроки пребывания пациентов в стационаре и требует значительных до­полнительных расходов на лечение. Сегодня внутри-госпитальную инфекцию переносят от 12 до 22% па­циентов, летальность среди которых превышает 25%.

Пострадавшие с обширными гнойными ранами и дефектами мягких тканей

В процентах

Количество пациентов

Нозологическая форма

 

Обширные		40,4
гнойные раны
Остеомиелит		28,7
Гнойный артрит		5,7
Диабетическая		18,9
стопа
Трофическая язва		8,7
Из них:
анаэробная инфекция		10,7
сепсис		28,7

Представленная лекция основана на анализе обсле­дования и лечения более 1800 больных и пострадав­ших с обширными гнойными ранами, дефектами мягких тканей и костей (см. таблицу). Понятие хирургической инфекции объединяет в себе частные вопросы инфекционной патологии по принципу* потребности в хирургическом лече­нии. Разработка стратегии и тактики комплексного лечения обширных гнойных ран и гнойных хирур­гических заболеваний является, на наш взгляд, од­ним из главных научно-практических направлений в решении проблемы хирургической инфекции.

Клиническое многообразие ситуаций в гнойной хирургии определило необходимость системати­зации и уточнения алгоритма диагностического поиска. Используя опыт многолетней работы, нами разработаны схемы многоуровневого диагности­ческого поиска с целью уточнения общего состоя­ния пациента, характера и объема поражения мяг­ких тканей, костей и внутренних органов, детали­зации микробного пейзажа раны и степени инток­сикации организма, динамики течения раневого процесса.

Теоретические исследования показывают, что важнейшим фактором в развитии инфекции явля­ются структура и функциональное состояние тка­ней раны. Присутствие в ране закрытых полостей, инородных тел, омертвевших, лишенных крово­снабжения тканей способствует развитию раневой инфекции. Развитие патогенной микрофлоры в ра­не и всасывание продуктов распада нежизнеспо­собных тканей способствуют стимуляции клегок крови и соединительной ткани и приводят к выде­лению цитокинов и других медиаторов воспаления с широким спектром биологического действия. Они вызывают системные изменения мегаболиз-ма, иммунитета, состояния сосудистой стенки, ге-мопоэза, функции регуляторных систем. При хи­рургическом лечении острых гнойных заболева­ний и при гнойных осложнениях чистых опера­ций нередко образуются обширные гнойные раны. Нами отмечено отсутствие качественных разли­чий в течение раневого процесса в зависимости от этиологических факторов. Исходя из этого, разра­ботана концепция единства патогенеза раневого процесса независимо от происхождения, разме-

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

ров, локализации и характера раны. Это легло в ос­нову признания единства принципов лечения гнойных ран и разработки универсального метода их активного хирургического лече­ния.

Основной смысл, вкладываемый в понятие «ак­тивное хирургическое лечение», включает ком­плекс мероприятий, направленных на максималь­ное сокращение сроков течения всех фаз раневого процесса с целью предельного приближения его к неосложненному течению.

Разработанная нами тактика активного хирурги­ческого лечения включает:

1. Широкое рассечение и раскрытие гной­
ного очага. Уже на этом этапе лечения (гнойная
хирургия и травматология) должны содержаться
элементы пластической хирургии. При выполне­
нии разрезов тканей и производстве доступа к
гнойному очагу необходимо предвидеть возмож­
ность формирования будущих кровоснабжаемых
лоскутов из соседних с раной участков тела.

2. Иссечение всех нежизнеспособных и со­
мнительных, пропитанных гноем мягких тка­
ней в пределах здоровых тканей (в один или не­
сколько этапов). Удаление всех костных секвестров
и некротизированных отломков кости. Выполне­
ние краевой, концевой или сегментарной резек­
ции пораженного участка кости также в пределах
здоровых тканей.

3. Удаление погружных металлических
фиксаторов, не выполняющих свое предназначе­
ние, и сосудистых протезов.

4. Применение дополнительных физических
методов обработки раны.

5. Использование во время хирургической об­
работки элементов пластических или реконст­
руктивных операций с целью восстановления
или закрытия важных анатомических образова­
ний.

6. Наружный остеосинтез длинных костей,
предусматривающий возможность проведения ди­
намических дистракционно-компрессионных ма­
нипуляций.

Хирургическая обработка при любом развив­шемся гнойном заболевании должна быть ради­кальной и по возможности выполняться в один этап. В некоторых ситуациях (таких как анаэроб­ная неклостридиальная флегмона, синдром дли­тельного раздавливания, критическая ишемия и др.) из-за тяжести состояния больного, характера и локализации поражения добиться радикальности хирургической обработки в ходе одной операции невозможно. В этих случаях требуется выполнение повторных хирургических обработок При этом операция «хирургическая обработка» приобретает многоэтапный характер. На каждом этапе ее вы­полнения необходимо стремиться к радикальнос­ти обработки до полного очищения раны. Одно­временно она должна предусматривать не только радикальное иссечение пораженных тканей, но и возможность первичного или раннего восстанов­ления пораженного сегмента тела.

В последние десятилетия появляется все больше работ, посвященных воздействию на раневой про­цесс различных физических факторов. По сути в основе любого лечения лежат те или иные физиче­ские механизмы, поэтому понятие "физические

методы воздействия" (ФМВ) является в значи­тельной мере условным. Практически этот термин употребляется для определения способов воздей­ствия на рану в дополнение к хирургическим и ме­дикаментозным методам. По физической природе сущности используемых явлений ФМВ можно раз­делить на следующие группы:

1. Методы, основанные на использовании меха­
нических колебаний:

• обработка пульсирующей струей жидкости,

• обработка низкочастотным ультразвуком.

2. Методы, основанные на изменении внешнего
давления воздушной среды:

• вакуумная обработка и вакуумная терапия,

• управляемая абактериальная среда,

• гипербарическая оксигенация.

3. Методы, основанные на изменении температу­
ры:

• криовоздействие.

4. Методы, основанные на использовании элект­
рического тока:

• постоянные токи низкого напряжения (элект­
рофорез, электростимуляция),

• модулированные токи (электростимуляция).

5. Методы, основанные на использовании маг­
нитного поля:

• низкочастотная магнитотерапия,

• воздействие постоянного магнитного поля.

6. Использование электромагнитных колебаний
оптического диапа зона:

• лазерное излучение:

а) высокоэнергетическое,

б) низкой интенсивности,

• ультрафиолетовое излучение.

7. Комбинированные методы воздействия.

Применение дополнительных физических мето­дов воздействия призвано повысить эффектив­ность хирургической обработки. Их действие ос­новано как на механическом удалении нежизне­способных тканей, так и на прямом бактерицид­ном действии.