Вспомогательные лекарственные средства

Бензодиазепины (феназепам, дормикум и др.) в комбинации с рядом других лекарственных средств способны внести вклад в проблему тера­пии послеоперационной боли, в том числе фан­томно-болевого синдрома.

Установлено, что комбинированная терапия на основе применения анаприлина, амитриптили-на, феназепама и сирдалуда позволяет после опе­раций ампутации конечности полностью купиро­вать каузалгический болевой синдром в 28% случа­ев и существенно ослабить боль - в 42,8% случаев.

Какой же нам представляется современная стра­тегия послеоперационной аналгезии? По всей ви­димости, она должна:

1) быть адекватной тяжести операционной трав­
мы;

2) носить предупреждающий характер (не надо
дожидаться боли, надо ее предотвращать);

3) быть сбалансированной.

В последнее время большое внимание уделяется так называемой предупреждающей (pre-emptive) аналгезии. Концепция предупреждающей аналге­зии основана на том, что обезболивание, предвос­хищающее болевое воздействие, предупреждает (частично или полностью) последующую боль. Глу­бокая соматическая боль способна вызвать дли­тельные изменения возбудимости спинного мозга;

Таблица 5. Нестероидные противовоспалительные препараты, применяемые парентерально для по­слеоперационного обезболивания

Кислоты

Препарат

Средняя разовая доза, г

Средняя суточная доза, г

Начало

действия,

мин

^т1/2-

Связывание с белками, %

Салициловая	Ацетилсалициловая	0,5			0,2	70-90
	кислота
Пропионовая	Кетопрофен	0,1	0,2-0,3
Фенилуксусная	Диклофенак	0,075	0,15
Арилуксусная	Кеторолак	0,01-0,03	0,09		5-7
Пиразолоны	Метамизол	1-2		15-30
Оксикамы	Лорноксикам	0,008	0,024

анестезиология и реаниматология

в этом случае для обезболивания необходимы большие дозы опиоидов. Изменения в ноцицептив-ной системе могут быть предупреждены назначе­нием аналгетиков до хирургического вмешательст­ва.

Предупреждающая аналгезия способна предотв­ратить гипервозбудимость ЦНС, снижая потреб­ность в анальгетиках в послеоперационном перио­де. Возможно, такая аналгезия подавляет развитие нейрональной пластичности, которая имеет опре­деленное значение при нейропатической боли.

Для предупреждающей аналгезии используются различные методики, одной из которых является введение нестероидного противовоспалительного препарата еще до основного болевого воздействия, т.е. до начала хирургического вмешательства. При проведении регионарной анестезии НСПВП дол­жен вводиться до начала манипуляций, связанных с проведением этого вида анестезиологического по­собия.

Для больных с мини-инвазивными (из малого до­ступа, лапароскопическими и др.) вмешательства­ми в большинстве случаев достаточно проведение предупреждающей аналгезии НСПВП и использо­вание того же НСПВП в послеоперационном пери­оде (или комбинации НСПВП с опиоидом в сни­женной дозе).

При обширных вмешательствах на органах груд­ной клетки, брюшной полости, малого таза и ко­нечностях целесообразно использовать для после­операционной аналгезии комбинацию препара­тов, действующих на разные участки передачи бо­ли: на периферии, на соматические и симпатичес­кие нервы, на уровне спинного и головного мозга.

Преимущество такого подхода в том, что комби­нация препаратов обеспечивает отличную аналге-зию, а дозу каждого из них можно уменьшить.

Передача боли может блокироваться следующим образом:

1) подавлением механизмов периферических
ноцицепторов с помощью НСПВП;

2) блокадой афферентной нейрональной пере­
дачи посредством регионарного блока;

3) воздействием как на уровне спинного мозга, так и высших центров системно вводимых опиои­дов.

Использование регионарной аналгезии и НСПВП позволяет снизить дозу опиоидов или сов­сем отказаться от их применения. Этот подход поз­воляет снизить частоту побочных эффектов, свой­ственных опиоидам, а также повысит качество ана­лгезии.

В заключение нам кажется целесообразным при­вести слова Michel Du Bois (1990), в которых совре­менная ситуация представлена следующим обра­зом: «Освобождение от послеоперационной боли не должно более рассматриваться как вспомога­тельное мероприятие к хирургической службе. За­кончились времена существования хирургических порядков по устранению болей с помощью энте-рального или внутримышечного введения препа­ратов без учета особенностей пациента и широкой вариабельности дозировок Боль возникает из-за хирургического вмешательства, но послеопераци­онная боль требует своеобразной диагностики, особого лечения, она дает специфические ослож­нения и подлежит компетенции соответствующих специалистов».

Литература

1. Вейн А. М., Авруцкий М. Я. Боль и обезболивание.- М., 1997.

2. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии
нервной системы.- М., 1980.

3. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли.- М.:
«Аир-Арт», 1998.

4. Осипова Н. А, Новиков Г. А, Прохоров Б. М. Хронический боле­
вой синдром в онкологии.- М.: «Медицина», 1998.

5. Яковлева Л.В., Шаповал О.Н., Зупанец ИА Современные аспекты
рационального обезболивания в медицинской практике.— Киев:
«Морион», 2000.

6. Aitkenhead A.R., Smith G. Textbook of anaesthesia // Руководство
по анестезиологии,- М.: «Медицина», 1999.

7. Ready L.B., Edwards W.T. Management of acute pain: a practical guide
// IASP Publications, Seattle, 1992.

8. Ferrante F.M., VadeBoncouer T.R Postoperative Pain Management //
Послеоперационная боль.- М.: Медицина, 1998.

397

анестезиология и реаниматология