Язвенный пилородуоденальный стеноз

Частота заболевания

Пилородуоденальный стеноз развивается у 5 -47% больных, страдающих язвенной болезнью (А.А. Курыгин, 1977; М.И. Кузин, 1987; D.C.Rubin, 1992). За последние 12 лет в клинике произведено 1597 опе­ративных вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни. Из них в связи с пилородуоде-нальным стенозом оперированы 34,5% больных. Средний возраст пациентов составил 44,3±4,4 года, при этом мужчин было в 5 раз больше, чем женщин (5:1). Сравнение количества оперированных в 1990-1995 и 1996-2001 гг.: (312 и 219 соответст­венно) показало, что число хирургических вмеша­тельств в последние 6 лет при пилородуоденаль-ном стенозе несколько снизилось. Снижение час­тоты стенозов, требующих хирургического лече­ния, можно связать с активным внедрением в кли­ническую практику новых антисекреторных пре­паратов, а также с применением антихеликобак-

терных средств (Я.С. Циммерман, 2000). Тем не ме­нее мы не наблюдали резкого уменьшения числа случаев стеноза, что, очевидно, связано с отсутст­вием хорошо организованной системы лечения и диспансерного наблюдения за больными с нео-сложненной язвой.

Классификация

Как известно, существуют клинические, анатоми­ческие и функциональные критерии для выделе­ния различных стадий пилородуоденального сте­ноза. При этом стадию пилородуоденального сте­ноза, по нашему мнению, можно определить лишь при сопоставлении клинических, рентгенологиче­ских, эндоскопических данных и результатов ис­следования моторной функции желудка. В нашей клинике используется следующая классификация стенозов, изложенная в монографии, вышедшей в 1979 г. (Ю.М. Панцырев, ААГринберг).

Классификация пилородуоденальных

Стенозов

I стадия - формирующийся

II стадия - компенсированный

III стадия - субкомпенсации

IV стадия - декомпенсации
Патофизиологические нарушения в
организме

Деформация и сужение пилородуоденальной об­ласти развиваются вследствие рубцевания много­кратно рецидивирующих язв, что влечет за собой ту или иную степень ее непроходимости, наруше­ние желудочной эвакуации. С прогрессированием стеноза желудок теряет свои компенсаторные спо­собности, растягивается, увеличивается в своих размерах, ослабляется его перистальтика, что еще в большей степени усугубляет нарушение желудоч­ной эвакуации. Чтобы компенсировать опорожне­ние желудка, наступает гипертрофия его мышеч­ной оболочки и усиление двигательной активнос­ти. Однако такая работа не беспредельна и посте­пенно появляются признаки ее декомпенсации. Рвота желудочным содержимым, замедление эваку­ации пищи из желудка нарушают питание и жизне­деятельность больного. При суб- и декомпенсиро-ванном стенозе отмечают прогрессирующий мета­болический алкалоз, нарушение водно-электро­литного и белкового баланса. Краткий исторический очерк Следует отметить, что первые операции ваготомии и пилоропластики при пилородуоденальном стенозе не получили должной оценки (JAWeinbergetal, 1956;

абдоминальная хирургия

R.O. Kraft et al., 1964; Harper, 1966). Хирурги указывали на возможность развития атонии желудка и наруше­ний желудочной эвакуации в послеоперационном периоде. Однако в последующих работах (Z. Rachlin, 1970; N.P. Davis, J.A. Williams, 1971) подтверждалась возможность применения операций с ваготомией при пилородуоденальном стенозе, при этом авторы подчеркивали, что угроза развития эвакуаторных расстройств явно преувеличена и послеоперацион­ный период может протекать гладко.

В отечественной литературе одно из первых сообще­ний о применении ваготомии с дренирующими желу­док операциями при стенозе выходного отдела желуд­ка опубликовано в 1973 г. (Ю.М. Панцырев и соавт.). Одним из последних исследований явилась моногра­фия, вышедшая из нашей клиники (ВА Агейчев и со­авт., 1985), которая в полной мере отразила клинико-патофизиологическое обоснование хирургической тактики при язвенном пилородуоденальном стенозе. Весьма привлекательны операции с ваготомией в ма-лоинвазивном исполнении с привлечением лапаро­скопической техники (J. Mouiel, К. Katchkhouda, 1989).

Диагностика

Симптоматика

При I стадии стеноза отмечаются клинические проявления основного заболевания - язвенной бо­лезни. Общее состояние больных не нарушено.

При И стадии наряду с "язвенными" болями на­стойчиво проявляется чувство переполнения в эпигастрии после приема пищи. Эпизодически по­является рвота, которая приносит больному облег­чение на некоторое время. При зондировании же­лудка откачивается умеренно увеличенное (200 — 500 мл) количество желудочного содержимого с кислым, слегка неприятным запахом и примесью недавно принятых пищевых масс. Общее состоя­ние больных не нарушено.

При III стадии больной ощущает постоянное чув­ство тяжести и переполнения в эпигастральной об­ласти, которые сочетаются с болью и отрыжкой воздухом. Ежедневно по нескольку раз в день быва­ет обильная рвота сразу или через 1-2 ч после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, без признаков гнилостного брожения. Натощак в желудке при зондировании определяется большое количество содержимого. В этой стадии стеноза больной отмечает похудание.

При IV стадии развиваются прогрессирующий желудочный стаз, растяжение желудка. Состояние больного ухудшается, наблюдается резкое обезво­живание. Характерна землистая окраска потеряв­ших тургор кожных покровов. Недомогание, апа­тия и вялость подавляют другие симптомы болез­ни. Чувство распирания в эпигастрии заставляет больного вызывать рвоту. Рвотные массы в огром­ном количестве содержат зловонное разлагающее­ся содержимое с остатками пищи, съеденной мно­го дней назад.

Данные физикального обследования

При начальных стадиях стеноза общее состояние больных не страдает, размеры желудка остаются нормальными, и выявить каких либо специфичес­ких для стеноза симптомов не представляется воз­можным. При поздних стадиях прогрессирует поте­ря массы тела, зачастую больной кахектичен и при осмотре определяется увеличение перкуторных

границ желудка, аускультативно выявляется шум плеска. При зондировании из желудка аспирируют в большом количестве (более 500 мл) застойное же­лудочное содержимое с неприятным запахом.

Диагностические методы

Рентгенологическое исследование: при ранних стадиях стеноза (I и II) отмечают рубцово-язвен-ную деформацию в пилородуоденальной зоне, умеренное увеличение размеров желудка, возмож­на задержка эвакуации до 12 ч. При поздних (III и IV) стадиях выявляются признаки декомпенсации моторики желудка - его расширение и ослабление перистальтики с задержкой эвакуации более 12 ч, при резком сужении пилородуоденального кана­ла.

Эзофагогастродуоденоскопия: на ранних стади­ях стеноза в пилоробульбарной зоне выявляется грубая рубцово-язвенная деформация с относи­тельным сужением данной области, не препятству­ющим проведению эндоскопа в нижележащие от­делы двенадцатиперстной кишки. При поздних стадиях стеноза выявляется резкое сужение пило­родуоденального канала, делающего невозмож­ным проведение эндоскопа и осмотр нижележа­щих отделов двенадцатиперстной кишки; кроме того, отмечается значительное увеличение разме­ров желудка с признаками нарушения эвакуации из него.

Исследование моторной функции методом ио-номанометрии дает представление о тонусе, час­тоте, амплитуде сокращений желудка натощак и после приема пищевого раздражителя, позволяет определить время задержки начальной эвакуации. На ранних стадиях стеноза тонус желудка нор­мальный или повышенный, характерна инверсия амплитуд и интервалов сокращений с урежением ритма активных сокращений. При поздних стади­ях определятся снижение тонуса желудка, редкие сокращения сниженной амплитуды, задержка на­чальной эвакуации.

Лабораторная диагностика (при поздних стади­ях стеноза) определяет признаки метаболическо­го алкалоза, эксикоза, гипогликемии, гипопротеи-немии.

Лечение

Консервативная терапия при пилородуоде­нальном стенозе является по своей сути предопе­рационной подготовкой больных к плановому хи­рургическому вмешательству. Она направлена на заживление активной язвы с применением совре­менных антисекреторных средств и антихелико-бактерных препаратов.

Кроме того, при имеющихся расстройствах лече­ние должно быть направлено на коррекцию об­менных процессов и восстановление массы тела. Последнее достигается парентеральным введени­ем солевых и белковых растворов, а также проведе­нием зондового энтерального питания при выра­женных стадиях стеноза (зонд проводится ниже области стеноза с помощью эндоскопической тех­ники).

Важное значение следует уделить восстановле­нию или улучшению двигательной функции же­лудка, создав условия для профилактики развития послеоперационных осложнений, включающих моторно-эвакуаторные расстройства. С этой це­лью применяются современные прокинетики, а

абдоминальная хирургия

Таблица 3. Характер оперативных вмешательств при пилородуоденальном стенозе

Характер операции

1990-1995 гг.

1996-2001 гг.

 

СПВ + пилоропластика ТВ + пилоропластика Лапароскопическая ТВ + пилоропластика Ваготомия + антрумэктомия Резекция желудка Всего...

 

оперированы	умерли	оперированы	умерли
	3(1,9%)		1(0.8%)
	3(0,9%)		1 (0,4%)

 

также декомпрессия желудка (фракционное зон­дирование желудка либо постоянная аспирация через назогастральный зонд).

Хирургическая тактика

Процесс рубцевания пилородуоденальной зоны носит необратимый и прогрессирующий характер. Отсюда понятно, что лечение данного осложнения может быть только оперативным, независимо от тя­жести клинических проявлений, степени расшире­ния желудка, нарушений его моторно-эвакуаторной функции.

В выборе метода оперативного вмешательства сле­дует учитывать стадию развития стеноза и степень нарушений моторной функции желудка и двенадца­типерстной кишки, а также особенности желудоч­ной секреции и степень операционного риска.

Стволовой ваготомии в сочетании с дрениру­ющими желудок операциями отдаем предпочте­ние (в 55% случаев - 294 больных) при формирую­щемся, компенсированном и отчасти при субком-пенсированном пилородуоденальном стенозе, когда больные получили адекватную предоперационную подготовку (восстановление тонуса желудка и тем­пов желудочного опорожнения).

Лапароскопическую стволовую ваготомию с пилоропластикой из мини-доступа выполняем при формирующемся и компенсированном стенозе.

Селективную проксимальную ваготомию в сочетании с пилоропластикой применяем редко, практически только при I стадии стеноза.

Ваготомию с антрумэктомией считаем пока­занной при пилородуоденальных стенозах с призна­ками суб- и декомпенсации, а также при сочетанной форме язвенной болезни.

Резекцию желудка (гемигастрэктомию) вы­полняем у больных с декомпенсированным стено­зом, со сниженной кислотопродукцией желудка.

Послеоперационный период Ведение больных после операций с ваготомией, выполненных по поводу стеноза, имеет свои особен­ности; в первую очередь это связано с необходимос­тью создания условий для профилактики нарушений желудочной эвакуации.

В группе оперированных в 1990-1995 гг. в ранние сроки после операции стволовой ваготомии и пило-ропластики (173 пациента) желудочный стаз диа­гностировали в 27,6% (у 48 больных). Он был как функциональной, так и смешанной природы (с су­жением области пилоропластики воспалительными изменениями слизистой оболочки). У большинства больных желудочный стаз был легкой степени. В по­следующие годы (1996-2001)(121 больной)отмети­ли снижение частоты появления гастростаза до 12,9% (16 больных). Это связано с применением раз-

работанной в клинике системы профилактики нару­шений моторно-эвакуаторной функции в раннем послеоперационном периоде.

Суть ее заключается в том, что на основе клинико-инструментального обследования больных до опе­рации определяется степень риска развития указан­ных нарушений. Высоким указанный риск призна­вался у пациентов при сочетании более 3 нижеизло­женных признаков: длительный язвенный анамнез; наличие частых обострений (более 2 раз в год); суб-компенсированный пилородуоденальный стеноз; нарушение координации работы смежных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки; снижение моторной активности двенадцатиперстной кишки; дуодено-гастральный рефлюкс; грубый язвенно-ин-фильтративный процесс в пилородуоденальной об­ласти, выявленный во время операции, а также ис­тончение стенки желудка. У больных с высоким рис­ком появления гастростаза интраоперационно уста­навливали назоеюнальный зонд для энтерального питания, с первых суток назначали прокинетики и проводили физиотерапию (амплипульс).

Полученные результаты

За период 1990 - 2001 гг. по поводу пилородуоде-нального стеноза всего оперирован 531 больной с низкой послеоперационной летальностью, соста­вившей 0,75% (табл. 3).

Динамическое наблюдение за больными в отда­ленные сроки предусматривало клиническую оцен­ку состояния больного, исследование секреторной, моторно-эвакуаторной функцийи желудка. В отда­ленном послеоперационном периоде (свыше 3 лет) обследовали 115 больных, при этом получены следу­ющие результаты (классификация Visick): Visick I (от­личный результат) в 80 % (92 пациента), Visick II (хо­роший результат) в 11,4 % (13 больных), Visick III (удовлетворительный результат) в 4,3% (5 больных), Visick IV (плохой результат) в 4,3% (5 больных). Реци­див заболевания выявлен у 5 пациентов, что состави­ло 4,3 %. Никто из представленных больных не был оперирован повторно.

В качестве перспектив лечения пилородуоденаль-ного стеноза можно отметить организацию качест­венной медикаментозной терапии язвенных боль­ных специалистами гастроэнтерологами, что, несо­мненно, должно уменьшить число хирургических вмешательств при данном осложнении язвенной бо­лезни.

Литература

1. Агейчев ВА, Панцырев Ю.М., Чернякевич СА Пилородуоденаль­
ный язвенный стеноз.- Ереван, 1985.- 240 с.

2. Гринберг АА, Затевахин И.И., Щеголев АА Хирургическая тактика
г/ри язвенных гастродуоденальных кровотечениях.- М.: ТПЭ, 1996.-
149 с.

абдоминальная хирургия

3. Майстренко НА., Мовчун КН. Хирургическое лечение язв две­
надцатиперстной кишки.— СПб.: Гиппократ, 2000.- 348 с.

4. Маят B.C., Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К. и др. Резекция желудка
и гастрэктомия,- М.: Медицина, 1975.- 356 с.

5. Неймарк И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной
кишки.— Барнаул: Алтайское книжное издательство, 1988,- 334 с.

6. Панцырев Ю.М., Гринберг АА Ваготомия при осложненных ду­
оденальных язвах,- М.: Медицина, 1979— 160с.

7. Панцырев Ю.М., Михалев АИ., Федоров ЕД, Натрошвили И.Г.
Опыт применения малоинвазивных вмешательств с использова­
нием лапароскопической техники при осложнениях язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол.,
гепатолог, колопроктол., 2000.- №6.- С. 65-8.

 

8. Панцырев Ю.М., Михалев АИ., Федоров ЕД, Натрошвили И.Г.
Опыт применения малоинвазивных вмешательств с использова­
нием лапароскопической техники при осложнениях язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки // Сборник трудов научно-
практической конференции, посвященной 70-летию со дня рож­
дения проф. ЮАНестеренко,- М., 2000.- С. 31-40.

9. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. -
Пермь, 2000.-250 с.

 

10.Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии,- М.: Медгиз, 1955.-
264 с.

11. Rubin D.C. в кн. Manuel of Therapeutics.— Boston, Toronto,
London, 1992.

12. Swain C.P. Gastrointestinal haemorrhage // Clinical gastroenterolo-
gy, 2000,- Vol.14.- N3.- P. 357-515.

Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений

Э.В. Луцевич, И.Н. Белов, Э.Н. Праздников

Э

кскурс в историю язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки едва ли следу­ет начинать с трудов Гиппократа, несмотря на то что уже в них можно найти свидетельства предположений о наличии такой болезни и ее ос­ложнений. Справедливо считается основополож­ником учения о язве желудка Cruve Ilhier, обобщив­ший свой опыт по этой проблеме в трудах 1829-1835 гг. С тех пор долгие годы едва ли не глав­ным, патогномоничным симптомом язвы желудка считалось желудочное кровотечение. Разумеется, ни о каком хирургическом лечении болезни или ее осложнений в ту, доантиасептическую, пору речи не велось, и абсолютная монополия на консерва­тивное, нехирургическое лечение больных с желу­дочно-кишечным кровотечением сохранялась фактически до 90-х годов XIX века.

Первые попытки оперативного лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями обычно заканчивались неудачей при всех видах хирургиче­ских вмешательств (иссечение язвы, резекция же­лудка или пилорэктомия, перевязка основных со­судов желудка, прижигание или выскабливание яз­вы, гастроэнтеростомия, гастростомия, тампонада и др.). Поэтому неудивительно, что почти каждый случай благоприятного исхода операции публико­вался в литературе и подвергался обсуждению (С.П.Федоров, 1903; ОАЮцевич, 190б;ПДСоловов, 1908; Van Kleef, 1882; Roux, 1893; Connel, 1904, и др.). Тем не менее тактика консервативного лече­ния желудочно-кишечных кровотечений продол­жала господствовать, пока с коротким интервалом одно за другим не появились сообщения Finsterer и Gordon-Taylor (1933-1935) об активном хирурги­ческом подходе к лечению кровотечений, Meulengracht (1934) о кормлении больных как ле­чебном методе в период острого кровотечения и Hampton (1937) о раннем рентгеноконтрастном исследовании верхнего отдела пищеварительного тракта как эффективном методе диагностики яз­венного кровотечения.

Существовавшая долгие годы догма исключитель­но консервативного лечения начала разрушаться: лечить больных с желудочно-кишечными кровоте-

чениями стали в хирургических стационарах, а хи­рурги все чаще стали прибегать к оперативному ле­чению этих больных. Наиболее ярким сторонни­ком активной хирургической тактики и не только в нашей стране был С.С. Юдин. Но и в его многочис­ленных работах многократно повторялась мысль о трудностях диагностики желудочных кровотече­ний, а слова, что «в момент острого кровотечения мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анам­неза», стали классикой на многие годы.

Сблизить позиции не только терапевтов и хирур­гов, но и разных хирургических школ, придержи­вавшихся иногда диаметрально противоположных точек зрения, могла лишь более точная диагности­ка. Такая возможность стала реальностью в 60-70-х годах прошлого века, благодаря широкому распро­странению современной эндоскопии.

Более 30 лет назад нами совместно с академиком В.И. Стручковым впервые в стране было сообщено об опыте фиброскопии при желудочно-кишечных кровотечениях. Сразу стало очевидно (B.C. Савель­ев и др.), что значение эндоскопического исследо­вания при таких обстоятельствах преувеличить не­возможно. Сразу было установлено, что чем раньше от начала кровотечения выполняется исследова­ние, тем выше его диагностическая эффективность. Сразу стало ясно, что осматривать пищеваритель­ный тракт необходимо на возможно большем про­тяжении. Более того, сразу определилась возмож­ность использования эндоскопов для местного воз­действия на источник кровотечения. Уже тогда мы пришли к выводу, что сроки хирургического вме­шательства при кровотечении в пищеварительный тракт должны определяться не эффективностью или безуспешностью консервативных лечебных мероприятий в течение 24-48 ч, как это было при­нято ранее, а данными эндоскопического исследо­вания: продолжающееся во время исследования кровотечение, интенсивность его, диаметр крово­точащего или тромбированного сосуда, характери­стика собственно источника кровотечения.

Накопленный за 52 года опыт лечения 4829 боль­ных лег в основу настоящего сообщения. В течение

абдоминальная хирургия

первых 20 лет (1949-1969 гг.), когда эндоскопичес­кий метод исследования практически не приме­нялся, лечили 1973 больных. В течение последую­щих 32 лет (1969-2001 гг.), когда эзофагогастроду-оденоскопия стала основным и практически един­ственным эффективным методом диагностики, ле­чили 2856 больных с желудочно-кишечными кро­вотечениями различной этиологии. Что отличает эти 2 периода? К чему все мы пришли в решении сложнейшей проблемы?

Первое. Конечно же, успехи диагностики. До­статочно сказать, что число случаев кровотече­ний неустановленной этиологии сократи­лось почти в 20 раз. Из практики исчезли «сле­пые» резекции желудка при не установленном до операции источнике кровотечения. Ранее многие хирурги склонны были рассматривать всякое тяже­лой степени кровотечение язвенным, в действи­тельности же на их долю приходится не более 38-40% случаев. На второе место по частоте вышли кровотечения из острых язв и эрозий слизистой оболочки преимущественно органов верхнего от­дела пищеварительного тракта, составляющие до 10% всех кровотечений: синдром Мэллори-Вейса, сосудистые мальформации, ятрогенные пораже­ния и др.

Второе. Изменилась возрастная структура пациентов с кровотечениями. Сегодня каж­дый третий больной - старше 60 и даже 70 лет. Особенно велика эта возрастная группа среди пациентов с острыми поражениями слизистой оболочки, обусловленными неконтролируемым приемом как стероидных, так и нестероидных про­тивовоспалительных медикаментозных средств при возрастных поражениях опорно-двигательно­го аппарата.

Третье. Ухудшились сроки госпитализации больных с желудочно-кишечными кровоте­чениями в первую очередь за счет поздней обра­щаемости, во вторую - за счет диагностических врачебных ошибок на догоспитальном этапе. Поз­же 24 ч с момента появления первых признаков кровотечения госпитализиру.тся более 50% боль­ных. Все без исключения случаи с невыявленной причиной кровотечения связаны с исследованием в условиях наступившего гемостаза.

Четвертое. К большому сожалению, хирурги добровольно уступили инициативу в диагно­стике и даже в решении тактических вопро­сов лечения врачам-эндоскопистам. Все чаще встречаются случаи, когда больные не получают лечение до тех пор, пока им не будет выполнено эндоскопическое исследование. Упускается драго­ценное время для коррекции волемических нару­шений. Забывается, что непременным условием ус­пешности эндоскопии, особенно при тяжелом кро­вотечении, является одновременно с исследовани­ем проводимая инфузионная терапия. Хирурги за­частую даже не считают нужным присутствовать при исследовании, получая информацию только из протокола, заполненного эндоскопистом, часто не имеющим ни хирургической подготовки, ни опыта клинициста.

Пятое. Технические возможности для визуа­лизации источника кровотечения и методов воздействия на него заметно расширились в последние годы. Это и использование широкока-

нальных операционных торцевых панэндоскопов, операционных дуоденоскопов, видеоэндоскопов, видеокапсул, применение эндоскопической ульт-расонографии и допплеровской ультрасоногра-фии, сочетанное применение гастро- и лапароско­пии (биэндоскопические исследования).

Шестое. Опыт показывает, что среди существую­щих многочисленных эндоскопических методик местного воздействия на источник кровотечения гемостаз при интенсивном кровотечении, пусть да­же временный, обычно обеспечивается всего лишь двумя-тремя методами: диатермокоагуляцией с применением гидротермозонда, лазерной или ар-гоноплазменной коагуляцией и наложением клипс.

При массивном артериальном кровотече­нии из язвы применяющиеся методики оста­новки кровотечения с помощью эндоскопа в большинстве случаев не эффективны. Един­ственно правильной в тактическом отношении в лечении таких больных является экстренная хи­рургическая операция.

Седьмое. Среди факторов прогноза рецидива кро­вотечения эндоскопические данные являются оп­ределяющими. Накопленный за многие годы кол­лективный опыт свидетельствует, что у больных, у которых дно язвы после кровотечения чистое, ре­цидив кровотечения возможен в 5-7% случаев, а по­слеоперационная летальность при этом не превы­шает 2%. Когда язва полностью или частично запол­нена свертком крови, рецидива кровотечения мож­но ожидать у 20% больных, а летальность после экс­тренных операций достигает 5-7%. Когда же в дне язвы виден крупный тромбированный сосуд, рецидив кровотечения наступает у 40% больных, а послеоперационная летальность пре­вышает 10%. Наконец, при продолжающемся струй­ном кровотечении или подтекании крови из-под свертка крови, которое удается остановить при эзо-фагогастродуоденоскопии, рецидив кровотече­ния развивается у 50% больных, а послеопера­ционная летальность превышает 15%.

Восьмое. Несмотря на практически решенные вопросы диагностики причин кровотечения, ре­зультаты лечения больных остаются неудовлетво­рительными. Надежды, возлагавшиеся на эн­доскопию как метод достижения оконча­тельного гемостаза, оправдываются не в пол­ной мере.

Из изложенного следует, что наряду с огромными переменами, отличающими 2 периода последнего пятидесятилетия, остается нерешенной основная суть проблемы - улучшение результатов лечения, уменьшение общей и послеоперационной леталь­ности.

Временами создается впечатление, что общие до­стижения эндоскопии и желудочной хирургии оборачиваются негативом в кардинальном реше­нии всей проблемы. Действительно, на протяжении уже многих лет в литературе, с нашей точки зрения, преувеличиваются возможности лечебной эндо­скопии в обеспечении гемостаза при осложненной кровотечением язвенной болезни желудка или две­надцатиперстной кишки. Выросло уже не одно по­коление хирургов именно такой ориентации.

Вместе с тем настойчивые попытки остано­вить кровотечение, используя эндоскопичес­кие методики, приводят в конечном итоге к

абдоминальная хирургия

запоздалым оперативным вмешательствам, упущению благоприятных сроков их выпол­нения и высокой летальности, достигающей среди таких больных 70%.

Есть основания полагать, что успехи плановой желудочной хирургии (аппаратный шов и др.) спо­собствовали формированию ложной точки зрения об относительной технической простоте и экс­тренных операций при язвенных желудочно-ки­шечных кровотечениях. В результате выполнение таких операций часто осуществляется недостаточ­но подготовленными хирургами, не всегда способ­ными успешно разрешить как тактические, так и технические проблемы.

С.С.Юдин, придавая опыту хирурга первостепен­ное значение, писал: «Кто будет делать предстоя­щую операцию? Вопрос, который не стоит так ост­ро ни в каком другом разделе желудочной хирур­гии». Задумываясь над ответом, невольно обраща­ешься к организации службы, скажем, кардиохи­рургии, где практически любой сложности опера­ция выполняется маэстро при самой высокой ее не только технической обеспеченности.

Известно, что язвенные кровотечения среди дру­гих составляют большинство. Таких больных из 4829 наблюдавшихся в нашей клинике с желудоч­ными кровотечениями было 48% в возрасте от 15 до 89 лет. Тяжесть кровопотери, согласно класси­фикации В.И. Стручкова и Э.ВЛуцевича, была у 51,8% больных I степени, у 32,6% - II, у 11,4% - III и у 4,2% - IV степени. Источником кровотечения ока­залась язва двенадцатиперстной кишки у 1192 (62,2%) больных, язва желудка и двенадцатиперст­ной кишки - у 29 (1,5%), язва гастроэнтероанасто-моза -уб2 (3,5%).У439 (9,1%) больных были выяв­лены острые язвы желудка или двенадцатиперст­ной кишки. Подавляющее большинство больных с кровопотерей II, III, и IV степени тяжести госпита­лизировались сразу в отделение реанимации.

Основой лечебной тактики таких больных была инфузионно-трансфузионная терапия, которую при геморрагическом шоке начинали с введения кристаллоидных, коллоидных кровезаменителей, с последующим переливанием плазмы и эритроци-тарной массы. Эндоскопический гемостаз является важной составляющей комплексной терапии.

Принципиально важным при лечении та­ких больных считаем поддержание круглосу­точно рН желудочного содержимого, равно­го 5,0-6,0, что может быть обеспечено внутривен­ным введением омепразола или фамотидина в те­чение 3 сут с переходом далее на таблетированные формы.

Экстренной операции подвергнуто 74 (15%) больных. Срочная операция (обычно в первые 10-12 ч) выполнена 114 (23%) больным. Плановые операции выполнены 307 (62%) больным.

Показанием к выполнению экстренной операции в любое время суток у больных, страдающих язвенным гастродуоденальным кровотечением, считаем продолжающееся кровотечение, которое не удается остановить, ис­пользуя и эндоскопические методики, рецидив кровотечения на фоне проводимого лечения, угрозу рецидива кровотечения при содержа­нии гемоглобина до 80 г/л и гематокрита до 25% и отрицательную эволюцию язвы по

данным эндоскопии. Практически, показания к радикальному оперативному лечению при уста­новленном источнике кровотечения, которым яв­ляется язва с грубыми анатомическими изменения­ми, возникают одновременно с показаниями к за­местительной гемотрансфузии.

Срочные операции выполняли чаще в первые 12—24 ч после остановки кровотечения на фоне проводимого лечения, в том числе и с использова­нием методик эндоскопического гемостаза боль­ным с высоким риском рецидива кровотечения.

Плановые операции выполняли через 2-3 нед ле­чения больных в гастроэнтерологическом отделе­нии.

При кровотечении из острых язв, даже при неод­нократном его рецидиве, проводилось консерва­тивное лечение, включавшее и применение эндо­скопических методик. Подвергнуть операции при этом источнике кровотечения нам пришлось 31 (7%) пациента.

Что касается объема оперативного вмешательст­ва, то у 80% наших больных выполнялась разного объема резекция желудка и у 20% (в основном в по­следние годы и у всех больных с острыми язвами) выполнялись органосохраняющие операции.

Главным требованием к операции при кро­вотечении считаем удаление самого язвенно­го субстрата, обеспечивающей) окончатель­ный гемостаз. При язвенном гастродуоденальном кровотечении операция не должна заканчиваться прошиванием кровоточащего сосуда. Это метод следует считать порочным, поскольку, по нашим на­блюдениям, в 50% таких случаев наступает рецидив кровотечения в результате прогрессирующего не­кроза в патологическом очаге и аррозии того же со­суда. У 2/3 таких больных осложнение приводит к летальному исходу. Заканчивая операцию по поводу желудочно-кишечного кровотечения, хирург должен быть уверен, что кровотече­ние не повторится. При операции прошивания, особенно каллезных, глубоких, больших размеров язв, такой уверенности никогда не бывает. Допусти­мым прошивание кровоточащего сосуда с оставле­нием субстрата язвы может быть, на наш взгляд, только в случаях крайней тяжести больного, когда риск расширения объема операции угрожает жиз­ни пациента. Такую операцию следует относить к категории операций отчаяния, альтернатива кото­рой в конкретной ситуации не просматривается.

При кровотечении из хронической язвы желудка методом выбора хирургического ле­чения считаем резекцию желудка, хотя при исключительных обстоятельствах, связанных с крайней степенью риска радикального вмешатель­ства и продолжительности операции, допускаем возможность иссечения язвы, так называемую экс-трагастрацию.

Во всех случаях кровотечения из язв две­надцатиперстной кишки считаем правомоч­ным выполнение резекции желудка, отдавая предпочтение иссечению язвы, так называе­мую экстрадуоденизацию. Принципиально важным считаем обработку культи двенадцатипер­стной кишки открытым способом под визуальным контролем с тем, чтобы иметь полную уверенность в иссечении язвы. Общая летальность составила 4,8%, послеоперационная - 6,1%.

 

„

абдоминальная хирургия

Публикуемые в литературе цифры летальности при язвенных кровотечениях существенно варьи­руют в зависимости от возраста больных, сроков выполнения операции, тяжести кровотечения и др. Немаловажное значение в этом отношении имеет состав бригады оперирующих хирургов, их опыт и техническая подготовленность, а также профиль лечебного учреждения. Например, по данным глав­ного хирурга Москвы (2001), в 40 стационарах го­рода послеоперационная летальность колеблется от 7 до 22%, достигая 55% среди больных пожилого и старческого возраста. По нашим наблюдениям, после срочных операций летальность составила 7,9%, после экстренных - 21,6%.

В настоящее время существует мнение, что тех­нические проблемы хирургического лечения яз­венных желудочно-кишечных кровотечений ис­черпаны. В улучшении результатов лечения таких больных большие надежды связываются с широ­ким использованием методов медикаментозного воздействия (антихеликобактерная терапия и др.), эндоскопического гемостаза, а также прогнозиро­вания риска развития геморрагии.

В определенной степени с этим можно было бы согласиться. Между тем использование в диагнос­тике эндосонографии, органосохраняющих вме­шательств по типу так называемых экстрагастра-ции и экстрадуоденизации, применение метода биэндоскопических вмешательств и др. сулят но­вые перспективы, в том числе и в техническом ре­шении этой сложной проблемы абдоминальной хирургии.

Несомненно, важную роль в успешном решении проблемы язвенных гастродуоденальных кровоте­чений имеют социально-экономические факторы, успешное лечение заболевания на ранних этапах его развития, профилактика осложнений. Однако в

настоящее время одним из реальных путей улучше­ния результатов лечения этой категории больных, по нашему мнению, является концентрация их в специализированных центрах, имеющих и высо­коквалифицированных специалистов, и мощную материально-техническую базу. Эти центры уже су­ществуют и доказали собственную значимость. Объективный анализ работы таких центров помог бы выработать рекомендации для практических хирургов страны при лечении больных с кровоте­чениями из острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки и улучшить результаты лечения.

Литература

1. Никифоров ПА, Базарова МА, Никитин С А и др. Применение
Н₂-блокаторов в терапии кровотечений из гастродуоденальных
язв. М.: Хирургия, 2001,- №10.- С. 49-50.

2. Панцирев Ю.М., Михалев АИ., Федоров ЕД, Кузеев ЕА Лечение
язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия.-
2000-№3-С. 21-5.

3. Саенко В.Ф., Кондратенко П.Г., Семенюк Ю.С. и др. Диагностика
и лечение острого кровотечения в просвет пищеварительного ка­
нала,- Ровно, 1997.- 383 с.

4. Тимошенко В.О. Новые технологии диагностики и лечения яз­
венных гастродуоденальных кровотечений: Автореф. дисс... д-ра
мед. наук- М, 2002.- 47 с.

5. Савельев B.C. и др. Руководство по клинической эндоскопии.-
М.: Медицина, 1985.- 543 с.

6. Савельев B.C. и др. Руководство по неотложной хирургии орга­
нов брюшной полости.- М.: Медицина, 1986.- 606 с.

7. Эндоскопическая хирургия // Под ред. B.C. Савельева и др.- М.,
1998.- 351 с.

8. Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов И.Н., Стручков Ю.В. Желудоч­
но-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия.- М., 1977- 269
с.

9. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии.- М., 1955.