Клиническая классификация перитонита

Практическая востребованность определяет вы­деление основных таксономических признаков клинической классификации перитонита. Очеред­ность обозначения этих признаков может быть различной, но, коль скоро речь идет о проблеме, связанной с воспалением, прежде всего следует вы­делить проблемную форму воспаления брюшины. С обозначенных выше позиций наиболее адекват­ной базисной категорией именно в таком смысле может служить гнойный перитонит. Инфекцион­ное по своей природе гнойное экссудативное вос­паление сочетает в себе клинические характерис­тики, определяющие прямые показания к неотлож­ному хирургическому лечению.

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Вместе с тем, как известно, гнойный экссудат не­однороден. Он способен отражать адекватную, со­стоятельную реакцию организма, направленную на самоочищение ограниченного очага инфекции, и тогда рациональное дренирование служит реше­нием проблемы. Однако гнойный экссудат может свидетельствовать и об агрессивном, прогрессиру­ющем характере инфекционно-деструктивного процесса, и в таком случае простое дренирование не способно обеспечить санирующий эффект. Об этом убедительно писал еще Н.И. Пирогов в "Нача­лах общей военно-полевой хирургии" (1865), вы­двигая понятие "гнойные диатезы". Как известно, под диатезами принято понимать необычную, не­стандартную реакцию организма как какое-либо воздействие или патологический процесс (гемор­рагические диатезы, аллергические диатезы). Здесь же речь идет о различных патологических вариан­тах экссудативного гнойного воспаления, отлич­ных от эффективного самоочищения очага дест­рукции с помощью гнойного экссудата. Современ­ная интерпретация идей Н.И. Пирогова позволяет различать "доброкачественный" гной, санирую­щий очаг адекватного, эффективного воспаления, от "злокачественного" гноя, отражающего много­численные патологические формы воспалитель­но-деструктивного процесса. Применительно к гнойному перитониту различие зависит от источ­ника бактериального загрязнения брюшной поло­сти, длительности его существования, а также - от дополнительных ингредиентов гнойного содер­жимого, поступающих из этого источника, от так называемых "патологических примесей". Послед­нее обстоятельство учитывается в классификации перитонита, разработанной на кафедре факультет­ской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого РГМУ, руко­водимой академиком B.C. Савельевым (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997). В принятой на кафедре система­тизации под рубрикой "Феноменологическая клас­сификация перитонита" данный классификацион­ный признак рассматривается обобщенно в зави­симости от доминирующих факторов, определяю­щих характер содержимого брюшной полости. При этом предлагается выделять следующие фор­мы: серозно-фибринозный перитонит, фибриноз-но-гнойный перитонит, гнойный перитонит, кало­вый перитонит, желчный перитонит, геморрагиче­ский перитонит, химический перитонит.

Обозначенный подход привлекает возможнос­тью дифференцировать оценку патогенетической и прогностической значимости доминирующих компонентов содержимого брюшной полости -экссудата или отдельных патологических приме­сей. Все обозначения, выделенные в связи с рассма­триваемым классификационным признаком, со­держат информацию, полезную для выбора адек­ватной хирургической тактики.

Следующий классификационный признак - рас­пространенность перитонита. Это один из ожив­ленно обсуждаемых и наиболее дискуссионных во­просов классификации перитонита. При практи­ческом использовании различных вариантов с го­дами сложилось убеждение, что наиболее востре­бованным подходом служит выделение двух основных форм перитонита по распростра­ненности: местного или распространенного (разлитого) перитонита (Гостищев В.К. и соавт.,

1992; ЕА Ерюхин и соавт., 1989; М.И. Кузин, 1986). Прочие обозначения, такие как диффузный, общий, тотальный перитонит, не имеют четких клинико-морфологических критериев и потому исключи­тельно редко используются дежурными бригадами хирургов. Этот факт имеет простое объяснение: диагноз распространенного перитонита требует вполне определенной тактики - широкой средин­ной лапаротомии с целью адекватной санации брюшной полости после устранения источника перитонита. А такая тактика в свою очередь сопря­жена с вполне определенными требованиями к ор­ганизации операции и хирургической технике. Местный перитонит, напротив, определяет тактику локальной санации очага. В то же время обозначе­ния "диффузный", "общий" или "тотальный" пери­тонит не содержат в себе четких указаний на хи­рургическую тактику, отличную от указанных аль­тернативных вариантов.

Под распространенным перитонитом большин­ство хирургов понимают вовлечение в воспали­тельный процесс двух или более из условно выде­ляемых областей полости брюшины. Местный пе­ритонит, как правило, ограничен областью очага травматической или инфекционной деструкции, хотя возможно затекание воспалительного выпота в смежную область по пути естественного распро­странения: в малый таз из подвздошной ямки, в правый боковой канал из подпеченочного прост­ранства. Местный перитонит может быть отграни­ченным (воспалительный инфильтрат, внутрибрю-шинный абсцесс) или неотграниченным. В зависи­мости от этого дополнительного признака вопрос о хирургическом доступе и объеме интраопераци-онной санации брюшной полости решается инди­видуально.

Третий классификационный признак предпола­гает разделение форм перитонита по тяжести кли­нических проявлений. На протяжении последних 30 лет явное предпочтение среди хирургов при классификации по данному признаку получала классификация К.С. Симоняна, разработанная в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Она предполагала выделение реактивной, токсической и терминальной фаз перитонита. Привлекатель­ной стороной данной классификации, обеспечив­шей ей широкое и устойчивое распространение, послужило соответствие динамики клинических проявлений распространенного перитонита, пато­генетическим фазам его развития. Вместе с тем в качестве существенного недостатка, затруднявше­го полноценное использование данной классифи­кации, все эти годы отмечалось отсутствие четких и согласованных клинических критериев разделе­ния обозначенных фаз.

Положение с классификацией распространен­ного перитонита по тяжести значительным обра­зом изменилось и стало обретать конкретную яс­ность после введения в клиническую практику по­нятия об абдоминальном сепсисе (В.ССавельев и соавт., 1999). Индуцирующим фактом для форми­рования обновленного подхода к идентификации клинической тяжести перитонита послужило рас­пространение в ведущих клиниках мира клиничес­кой классификации сепсиса, принятой на Согласи­тельной конференции в Чикаго в 1991 г. (Bone R.C. и соавт., 1992).

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Конференция утвердила четыре согласованных признака синдрома системной воспалительной ре­акции (ССВР), ставших ныне общеизвестными. На­личие более двух из четырех признаков ССВР при установленном диагнозе инфекционно-деструк-тивного процесса предлагалось расценивать как комплексный признак сепсиса. Дополнение этого комплекса синдромом полиорганной несостоя­тельности (ПОН) определялось как тяжелый сеп­сис, а проявление неуправляемой артериальной гипотонии ниже 90 мм рт. ст. оценивалось как при­знак терминальной фазы сепсиса, выражающейся в инфекционно-токсическом шоке (ИТШ).

Поскольку наличие распространенного гнойно­го перитонита служит несомненным свидетельст­вом прогрессирующего инфекционно-деструктив-ного процесса, распознавание трех или четырех признаков ССВР и проявление ПОН должно расце­ниваться как тяжелый перитонеальный сепсис (разновидность абдоминального сепсиса) со всеми вытекающими из такого суждения обстоятельства­ми, а развитие ИТШ характеризует переход про­цесса в терминальную фазу.

Таким образом, взамен градации распространен­ного перитонита по тяжести в зависимости от фа­зы его патогенеза (реактивной, токсической или терминальной) в последние годы утверждается иная градация по фазам: перитонит с отсутст­вием признаков сепсиса, перитонеальный сепсис, тяжелый перитонеальный сепсис, инфекционно-токсический шок (ИТШ).

Существует еще один важный принцип класси­фикации перитонита - по этиологическим факто­рам. В данной связи имеется в виду непосредствен­ная причина перитонита и его бактериологическая этиология. Обычно в сводной схеме классифика­ция по данному принципу выносится на первое ме­сто, однако логическая последовательность клини­ческого мышления такова, что обоснованные суж­дения по вопросу об этиологических факторах мо­гут быть окончательно сформулированы лишь на заключительном этапе диагностического процес­са.

В последние годы в западной медицинской лите­ратуре получило распространение разделение пе­ритонитов по этиологическому принципу на пер­вичный, вторичный и третичный перитонит (Nathens А.В. и соавт., 1998).

В качестве первичного перитонита предлага­ется выделять редкие формы заболевания, резуль­тат спонтанной гематогенной транслокации в брюшинный покров или транссудат специфичес­кой моноинфекции из других органов. К таким формам относятся спонтанный перитонит у детей, асцит-перитонит при циррозе печени у взрослых, туберкулезный перитонит.

Вторичный перитонит - наиболее распрост­раненная категория, выделяемая по этиологичес­кому принципу. Лечение распространенных форм вторичного гнойного перитонита составляет глав­ную клиническую проблему в неотложной абдоми­нальной хирургии. Под данной рубрикой выделя­ются несколько разновидностей воспаления брю­шины: перитонит, вызванный перфорацией и вос­палительной деструкцией органов брюшной поло­сти; послеоперационный перитонит; посттравма­тический перитонит (при закрытой травме или

проникающих ранениях живота). По своей микро­биологической этиологии вторичный перитонит сопряжен с полимикробной аэробно-анаэробной эндогенной микрофлорой.

Непривычный для отечественных хирургов тер­мин "третичный перитонит" объединяет те формы гнойного перитонита, которые развивают­ся и протекают без выраженных клинических про­явлений на фоне продолжающегося лечения ос­лабленных больных с вторичным перитонитом и нередко — с нарушениями иммуногенеза различ­ной природы. Ранее такой перитонит обычно обо­значался как "вялотекущий" или "персистирую-щий". Если при вторичном перитоните иногда встречаются ситуации, когда вследствие высокой реактивности организма больного при достаточно ярко выраженной клинической картине распрост­раненного перитонита операционные находки не соответствуют уровню клинической манифеста­ции воспаления, то при третичном перитоните си­туация, как правило, носит обратный характер: об­щеклинические проявления и местные физикаль-ные признаки перитонита длительно расценива­ются как сомнительные. Это удерживает хирургов от активной хирургической тактики, сопряженной с неоправданным, как представляется, риском при сомнительных показаниях у ослабленного больно­го. Когда же решение о релапаротомии, наконец, созревает, то на операции обнаруживаются тусклая брюшина без выраженной гиперемии, множест­венные межпетельные скопления гноя (абсцессы), распространенный гнойный экссудат и обильные сероватые фибринозные наложения, нередко — с ихорозным запахом. Такие расхождения становят­ся следствием двух обстоятельств: подавления ре­акции организма на воспалительно-деструктив­ный процесс, с одной стороны, и преобладанием оппортунистической полирезистентной микро­флоры - с другой.

Наконец, заключительным классификационным признаком при распространенном перитоните яв­ляется разграничение осложненных и неослож-ненных его форм. При этом имеются в виду вне-брюшинные осложнения, обусловленные контакт­ной контаминацией (нагноение операционной ра­ны, флегмона забрюшинной клетчатки) или гема­тогенной транслокацией (деструктивные формы пневмонии или бактериальный эндокардит при перитонеальном сепсисе).

Таким образом, рассматривая основные принци­пы классификации, нетрудно убедиться, что глав­ная клиническая проблема перитонита соотносит­ся с вторичным распространенным гнойным пе­ритонитом.