Синдром длительного раздавливания (СДР), Crush синдром

Длительное сдавление тканей и нарушение кро­вообращения в области сдавления ведут к серьез­ным нарушениям в организме. В результате нару­шений кровообращения возникают обширные не­кротические изменения мягких тканей, происхо­дит нарушение сосудистой проницаемости и вы­ход агрессивных продуктов деградации распав­шихся тканей в кровяное русло, основным из кото­рых является миоглобин. Выделение миоглобина через почки ведет к тяжелому их токсическому по­ражению с симптомами полной анурии. Ликвида­ция блокады почек (не всегда успешная) после ин­тенсивных реанимационных мероприятий в даль­нейшем дает надежду на спасение жизни больного.

Отягощающим фактором при СДР является раз­витие анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ). Сочетание СДР и АНИ усугубляет тяжесть состояния пострадавшего, приводит к прогрессив­ному нарастанию интоксикации, полиорганной недостаточности и резкому ухудшению показате­лей гомеостаза. При этом дифференциальный диа­гноз СДР и анаэробной неклостридиальной флег­моны сложен, так как клиническая картина их весь­ма схожа. Выраженный отек конечности, обильная экссудация из ран, поражение мышц, сходное с анаэробным миозитом, интоксикация и полиор­ганная недостаточность заставляют подозревать диагноз АНИ у значительного числа пострадавших с СДР. В то же время обширные участки глубоко ле­жащих некротизированных тканей служат пре­красной питательной средой для развития ана­эробных микроорганизмов.

Следует отметить, что независимо от того, обна­ружены анаэробные микроорганизмы или нет, с первых дней лечение пострадавшего должно быть основано на принципах лечения и СДР и АНИ, а в комплекс общей интенсивной терапии включают­ся антибактериальные препараты направленного действия, дезинтоксикационная и иммунотерапия, гипербарическая оксигенация.

Наложение жгута не только не улучшает прогноза заболевания, но и резко снижает

эффективность попыток сохранения пора­женного органа опорно-двигательного аппарата. Такая ситуация ставит хирурга перед тяжелым вы­бором: пытаться сохранить конечность с риском для жизни больного или выполнить первичную ам­путацию выше жгута.

Применение жгута возможно и при СДР, но лишь тогда, когда налицо полное разрушение сдавлен­ной конечности или развитие обширной гангре_т ны, то есть при наличии абсолютных показаний к ампутации.

Операцией выбора при осложненном течении СДР на сегодняшний день можно считать широкую фасциотомию. После широкой фасциотомии, рас­крытия фасциальных футляров и иссечения всех явно пораженных мягких тканей рану необходимо оставить открытой и не накладывать каких-либо швов. Местное лечение ран, образовавшихся после хирургической обработки, проводится двумя спо­собами: 1 - под повязками с многокомпонентными мазями на полиэтиленгликолевой основе и 2 - в ус­ловиях управляемой абактериальной среды.

Хирургическую тактику при лечении пациентов с СДР, осложненном гнойной инфекцией, мы стро­или на принципах метода активного хирургичес­кого лечения гнойных ран.

Остеомиелит длинных костей

В настоящее время понятие "хронический остео­миелит" является комплексным и состоит из взаи­мосвязанных определений. Под "хроническим ос­теомиелитом" мы понимаем неспецифическое гнойно-воспалительное и гнойно-некротическое поражение костной ткани (остеит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружаю­щих мягких тканей.

Длительность и тяжесть течения хронического остеомиелита длинных костей обусловливают вы­сокую частоту инвалидности до 38,9%. Его удель­ный вес в общей структуре инвалидности составля­ет 10,6-11,1%.

Существенную помощь в определении объема поражения костной ткани обычным рентгенологи­ческим методом оказывают специальные рентге­нологические исследования (рентгенография с прямым увеличением изображения, фистулогра-фия), радионуклидные исследования и компьютер­ная томография. При радионуклидном исследова­нии определяется точная локализация остеомие-литического очага и его приблизительные разме­ры. По данным КТ-исследования можно опреде­лить протяженность поражения по длине и окруж­ности трубчатой кости, расположение секвестров в костно-мозговом канале и в мягких тканях, а также характер и объем поражения мягких тканей.

Данные клинико-лабораторных и рентгеноради-онуклидных исследований доказывают, что при любой форме хронического остеомиелита в кости и в мягких тканях развивается гнойно-некротический процесс, манифестирующий высоким содержанием микробов и образова­нием очагов острого и хронического гнойно­го воспаления. Эти данные свидетельствуют, во-первых, о невозможности самостоятельного пере­хода раневого процесса во вторую фазу; во-вторых, они определяют прямые показания к оперативно­му лечению, то есть к радикальному вмешательству,

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

направленному на полную ликвидацию гнойного очага.

Все это послужило объективной основой для раз­работки метода комплексного лечения хроничес­кого остеомиелита. Разработанный метод базиру­ется на принципах активного хирургического ле­чения гнойных ран и состоит из консервативных и хирургических мероприятий.

Хирургическое лечение остеомиелита длинных костей условно делится на два этапа. На первом этапе проводится санация гнойно-некротического очага, а на втором - восстановительные операции. Оба этапа хирургического лечения проводятся ли­бо в ходе одной операции (в этом случае восстано­вительные операции носят первичный характер), либо второй этап откладывается на несколько дней (ранняя восстановительная операция).

Операции по хирургической обработке гнойно-некротического очага делятся на условно ради­кальные и радикальные.

К условно радикальным операциям относятся:

1. Секвестрэктомия — иссечение свищевых ходов
вместе с расположенными в них и в мягких тканях
костными секвестрами.

2. Некрсеквестрэктомия - удаление костного сек­
вестра из секвестральной коробки, обработка ос-
теомиелитической коробки по типу ладьевидного
уплощения с резекцией пораженных участков.

3. Трепанация трубчатой кости с секвестрэктоми-
ей.

4. Костно-пластическая трепанация с некрсекве-
стрэктомией и восстановлением костно-мозгового
канала.

К радикальным операциям относятся:

1. Краевая резекция пораженного участка кости.

2. Концевая резекция фрагментов длинной кости
при осложненных переломах.

3. Сегментарная резекция пораженного участка
длинной кости.

Показаниями к концевой и сегментарной резек­ции длинной кости являются поражение ее более чем на половину окружности кортикального слоя и/или отсутствие сращения костных фрагментов, сочетание остеомиелита с ложным суставом.

Разделение хирургического лечения остеомие­лита костей на 2 этапа сугубо условно. Проводя ликвидацию остеомиелитического очага, хирург должен предвидеть будущие реконструктивные операции и предусмотреть их возможные вариан­ты, так как после радикальной операции нередко образуются большие дефекты тканей. Иными сло­вами, хирургическая обработка гнойно-некроти­ческого очага должна содержать элементы первич-новосстановительных операций и создать опти­мальные условия для их раннего и максимально выгодного применения.

Необходимо всегда помнить, что успешная реге­нерация костной ткани зависит от состояния окру­жающих мягких тканей.

Пломбировка костной полости:

1. а) различными препаратами ("Гентацикол", "Робром", "Остеовит" и др.);

б) васкуляризованными несвободными лоску­
тами;

в) васкуляризованными свободными лоскута­
ми (включая и большой сальник) с применением
микрососудистых анастомозов.

2. Костно-пластическая трепанация длинной ко­сти.

S. Замещение сегментарного дефекта длинной кости и восстановление ее длины, функции и опо-роспособности методом Илизарова.

4. Замещение дефекта длинной кости васкуляри-зованным костным аутотрансплантатом с приме­нением микрососудистых анастомозов.

Нами систематизированы следующие варианты замещения сегментарных дефектов длинных кос­тей:

• компрессионный остеосинтез,

• компрессионно-дистракционный остеосинтез,

• компрессионно-дистракционный остеосинтез
с остеотомией 1 фрагмента,

• дистракционно-компрессионный остеосинтез
с остеотомией 1 фрагмента,

• дистракционно-компрессионный остеосинтез
с билокальной остеотомией 1 фрагмента,

 

• встречный дистракционно-компрессионный
остеосинтез с остеотомией 2 фрагментов,

• чередующийся компрессионно-дистракцион­
ный остеосинтез промежуточным фрагментом.

Касаясь стратегии хирургического лечения хро­нического остеомиелита, можно сказать, что суще­ствует универсальный стандарт хирургичес­кого лечения остеомиелита - радикальная хирургическая¹ обработка гнойного очага с удалением нежизнеспособных тканей, ино­родных тел и замещение образовавшегося дефекта костей и мягких тканей. В процессе хирургической обработки гнойно-некротическо­го очага одновременно решаются задачи купиро­вания гнойного процесса и устранения ортопеди­ческой патологии.

Нами обобщен опыт лечения более 500 больных остеомиелитом различной этиологии с большим объемом поражения тканей. Активная хирургичес­кая тактика с применением первичных, ранних ре­конструктивных и пластических операций на мяг­ких тканях и костях у больных с различными вида­ми остеомиелита позволяет внедрить в практику оригинальные методы по замещению обширных дефектов мягких тканей и длинных костей (до 25 см) методом дозированного растяжения. Впервые изучен механизм и особенности регенерации мяг­ких тканей и костей при их дозированном растя­жении для замещения тканевых дефектов. Моди­фицирован и внедрен в практику метод костно­пластической трепанации при лечении больных гематогенным остеомиелитом длинных костей. Данный метод обеспечивает широкий доступ к ко-стно-мозговому каналу, позволяет выполнить пол­ноценную секвестрнекрэктомию и восстановить анатомическую целостность кости. Положитель­ные результаты лечения больных остеомиелитом с большим объемом поражения тканей достигнуты у 94% пациентов.

Гнойный артрит (ГА) крупных суставов, со­ставляющий в структуре гнойных хирургических заболеваний 12-20%, может быть экзо- и эндоген­ного происхождения. При огнестрельных ранени­ях крупных суставов гнойные осложнения наблю­даются чаще (32-35%), чем при открытых перело­мах другого генеза (14-17%). После оперативных вмешательств они развиваются в 6-8% случаев.

До настоящего времени лечение ГА представляет

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

значительные трудности, о чем свидетельствует
высокая частота рецидивов (6,1-32,3 %, гонит, арт-
ропатия). %

Детальный анализ результатов проведенных ис­следований позволил разработать классификацию гнойных артритов в зависимости от характера по­ражения окружающих мягких тканей и эпифизов длинных костей.

В соответствии с этим разработаны методы хи­рургического лечения гнойно-деструктивных арт­ритов (эпифизарный остеомиелит), что позволило получить удовлетворительные результаты в 93% на­блюдений.

Гнойно-некротическая форма «диабетичес­кой стопы» (ДС). Проблема лечения хирургичес­кой инфекции у лиц, страдающих сахарным диабе­том, приобретает все более важное значение, что связано с заметным увеличением числа этих боль­ных во всем мире. Поражение нижних конечнос­тей при сахарном диабете стоит на первом месте среди причин нетравматических ампутаций. В РФ ежегодно производится более 12 тыс. высоких ам­путаций нижних конечностей. Синдром ДС являет­ся сложным комплексом анатомо-функциональ-ных изменений, который встречается у 30-80% больных сахарным диабетом. В патогенезе его раз­вития лежат полинейропатия, остеоартропатия и ангиопатия, на фоне которых развиваются различ­ные гнойно-некротические процессы вплоть до анаэробной флегмоны и гангрены. Остеоартропа­тия и ангиопатия обычно протекают на фоне ней-ропатии. В связи с этим выделяют нейропатичес-кую и нейроишемическую формы. В основе такти­ки хирургического лечения гнойно-некротичес­ких форм ДС лежит решение вопроса о возможно­сти сохранения конечности и ее опорной функ­ции. При выборе тактики хирургического лечения учитываются общее состояние пациента; объем, характер и локализация гнойно-некротического очага; характер и степень ишемии пораженной ко­нечности; опороспособность конечности, а также риск предполагаемой анестезии. Основу хирурги­ческого лечения гнойно-некротических пораже­ний у больных сахарным диабетом составляли принципы активной хирургической тактики. Адек­ватное комплексное консервативное лечение поз­волило добиться четкого отграничения некрозов. Завершающий этап хирургического лечения по возможности включал проведение реконструктив­ных и пластических операций на стопе, при усло­вии купирования ишемии конечности и ликвида­ции инфекционного процесса. Такая стратегия позволила уменьшить частоту высоких ампутаций до 7,5% случаев, а летальность до 3,7%.

Сепсис

Хирургический сепсис - сложная и далеко не ре­шенная проблема. Диагностика, дифференциаль­ная диагностика и лечение сепсиса продолжают привлекать внимание ученых и практических вра­чей. В США сепсис диагностируется ежегодно у 750 000 пациентов, тогда как в России достоверная ста­тистика этого заболевания отсутствует, о чем сви­детельствуют явно заниженные показатели заболе­ваемости сепсисом.

Современные интенсивные исследования суще­ственно изменили понимание патогенеза сепсиса. В соответствии с современной терминологией и

классификацией (RBone, 1991) сепсис рассматри­вается как системная реакция на очаг воспаления (ССВР), проявляющийся двумя или более представ­ленными симптомами.

Однако, на наш взгляд, не утратило своего значе­ния выделение И.ВДавыдовским двух клинико-ана-томических форм сепсиса:

1. Сепсис без метастазов (септицемия).

2. Сепсис с метастазами (септикопиемия).
Выделение этих клинико-анатомических форм

сепсиса имеет существенное значение в его диа­гностике и тактике лечения.

Первый вариант - сепсис (без метастазов) как системная реакция на очаг воспаления, когда име­ется прямая зависимость тяжести клинических проявлений от распространенности воспалитель­ного процесса в очаге, и тогда в формулировке ди­агноза сепсис должен занимать соответствующее место; например, "панкреонекроз, забрюшинная флегмона, сепсис".

Второй вариант - сепсис с метастазами как редкое заболевание или осложнение, когда опреде­ляющим критерием является возникновение мета­статических (пиемических) гнойных очагов на фоне системной воспалительной реакции, и тогда в формулировке диагноза после слова сепсис долж­но следовать обозначение первичного очага ин­фекции с последующим перечислением локализа­ций пиемических (вторичных) гнойных очагов: например, "септикопиемия: первичный очаг - фу­рункул щеки, метастатические гнойные очаги в мягких тканях предплечья и голени, метастатичес­кая двусторонняя пневмония."

При этом первичный септический очаг может быть не обнаруженным или быть столь незначи­тельным, что его существованием нельзя объяс­нить выраженные системные воспалительные ре­акции. Эта ситуация требует проведения настойчи­вого поиска первичного и вторичных гнойных очагов, а если это не удается, то необходимо прове­дение дифференциальной диагностики между сеп­сисом и другими заболеваниями, сходными по симптоматике.

Установлено, что сепсис без гнойных очагов не существует. Нами разработаны критерии диагнос­тики сепсиса. Если наличие первичного и вторич­ных очагов инфекции, высокой лихорадки и поло­жительных посевов крови патогномонично для сепсиса, то все остальные симптомы не столько подтверждают сам факт его наличия, сколько ха­рактеризуют тяжесть течения процесса.

Трудности диагностики обусловлены не только многообразием атипичных форм заболеваний, но и особенностями различных методов исследования.

Основанием для постановки диагноза сепсис, как правило, являются:

1) наличие основных признаков сепсиса;

[очаг (первичный/вторичные) инфекции + ССВР + бактериемия];

2) длительная необъяснимая лихорадка;

3) бактериемия;

4) многократное появление гнойных очагов или
рецидивы заболевания.

При этом в формулировке диагноза используют­ся различные термины: сепсис, септическое состо­яние, септицемия, генерализованная инфекция, общая гнойная инфекция, хрониосепсис.

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Следует подчеркнуть, что диагноз сепсиса поста­вить сравнительно легко при явном наличии гной­ного очага (обширная рана, флегмона и т.п.) и со­ответствующей ему выраженности ССВР, т.е. когда сепсис является осложнением хирургической ин­фекции либо при выявлении первичного и вторич­ных (пиемических) гнойных очагов в случае сеп-тикопиемии. Напротив, если видимых гнойных очагов нет, а имеются явления ССВР, может возник­нуть предположение о первичном сепсисе. Как по­казал наш опыт, диагнозом криптогенный или пер­вичный сепсис в хирургической клинике удовле­творяться нельзя, необходимы упорные поиски гнойного очага или другой причины ССВР.

Заслуживает отдельного упоминания вопрос о хроническом сепсисе. За многие годы консульта­тивной работы мы ни разу не видели перехода в хроническую стадию. Некоторые клиницисты в эту категорию относят различные хронические очаго­вые гнойные заболевания (фурункулез, пиодермию, тонзиллит и пр.). На наш взгляд, указанные болезни являются самостоятельными нозологическими единицами, которые по клинической картине и те­чению ничего общего с сепсисом не имеют и требу­ют других подходов к диагностике и лечению.

Среди больных, направленных к нам с диагнозом хрониосепсис, выявлена значительная группа па­циентов (141), страдающих в действительности ис­кусственными болезнями (синдром аутоагрессив-ных действий). Суть заболевания заключается в том, что больные периодически сами себе наносят мелкие повреждения мягких тканей и инфицируют их, что приводит к развитию абсцессов или дли­тельно не заживающих ран и, следовательно, к не­обходимости повторных госпитализаций и опера­тивных вмешательств.

Для объективизации тяжести состояния боль­ных, осуществления прогноза исхода заболевания, оценки эффективности проводимого лечения, ап­робации новых лекарственных препаратов необ­ходима балльная оценка. В настоящее время разра­ботан и применяется целый ряд объективных сис­тем оценки тяжести состояния. Наиболее распро­страненными и используемыми являются APACHE, SAPS, MPM, TISS. Нами была произведена оценка эффективности шкалы SAPS, которая выявила низ­кую чувствительность метода - 46%. Клинические данные при этом показали, что летальность в каж­дой градации баллов в системе SAPS в 1,5—2,5 раза превышает прогнозируемую, а при тяжести состоя­ния более 13 баллов составляет практически 100% при прогнозируемой летальности по шкале SAPS 30+5%. Кроме того, оценка тяжести состояния с по­мощью данной системы осуществляется только на момент поступления.

Путем изменения градаций признаков, составля­ющих SAPS, удаления признаков, не коррелирую­щих с вероятностью летального исхода, а также введением в шкалу признаков, специфичных для хирургической инфекции, была образована новая система оценки тяжести состояния больных. Дан­ная система позволяет осуществлять оценку тяжес­ти состояния и прогноз исхода заболевания на мо­мент поступления, в динамике, в процессе проведе­ния комплексного лечения.

Учитывая сложность и многоплановость патофи­зиологических нарушений при сепсисе, все клини-

цисты подчеркивают необходимость комплексно­го лечения этого заболевания. Комплекс лечебных мероприятий состоит из общего лечения (анти­бактериальная, иммунотерапия и меры, направлен­ные на поддержание системы гомеостаза) и хирур­гического воздействия на очаги инфекции.

Серия ретроспективных исследований обнару­жила снижение летальности у больных септичес­ким шоком с 74 до 57%, если лечение осуществля­лось в блоке интенсивной терапии специально обученными врачами. Таким образом, лечение больных сепсисом и септическим шоком должно осуществляться в условиях специализированных палат или блока интенсивной терапии с использо­ванием современного мониторинга.

Проведение патогенетически обоснованной многокомпонентной интенсивной терапии у боль­ных сепсисом, в том числе сеансы детоксикации, имуннокоррекция, восполнение белково-энерге-тических и водно-электролитных потерь возмож­но только в условиях отделения интенсивной тера­пии.

Впервые в стране (1976) в Институте хирургии им. А.В.Вишневского было создано специализиро­ванное отделение интенсивной терапии для лече­ния больных с тяжелой гнойной инфекцией. Опре­делены необходимые компоненты интенсивной терапии и длительность ее проведения у больных с хирургическим сепсисом.

Правомерность такого комплексного лечения подтверждается результатами. При возможности выполнения радикальной хирургической са­нации гнойных очагов летальность составля­ет 7-13%, при невозможности - возрастает до 68%. Это подчеркивается сравнением летальности при септицемии и септикопиемии (гнойные очаги во внутренние органы, недоступные для хирурги­ческой санации). Средняя летальность - 26,5%.

Перспективы развития гнойной хирургии мы связываем с внедрением в практическое здравоо­хранение уже разработанных и оправдавших себя стандартов диагностики и лечения гнойных хи­рургических заболеваний; внедрением высоких технологий в клиническую практику с целью со­вершенствования уже созданных стандартов диа­гностики и лечения на основе принципов доказа­тельной медицины; проведением фундаменталь­ных исследований, как основы разработки новых технологий диагностики и лечения гнойной хи­рургической инфекции; организацией научно-практического центра с целью координации про­ведения научных работ и разработки новых меди­цинских технологий и стандартов.

Литература

1.Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Саркисов Д.С., Митиш В.А. До­зированное тканевое растяжение в гнойной хирургии. Вестник РАМН, 1994.-6:4143.

2Амирасланов Ю.А., Митиш В.А. Ранние восстановительные опе­рации новый этап в развитии гнойной хирургии. В кн. Актуальные вопросы хирургии,- М., 1995.- С. 184-188.

ЗАмирасланов Ю.А., Митиш В.А. Ахвердян AM. Лечение гнойных артритов крупных суставов. Врач, 1997.-7: 1315с. 4Амирасланов ЮА, Светухин А.М., Митиш В.А., Борисов И.В. Хи­рургическое лечение хронического остеомиелита длинных кос­тей. Хирургия, 2OOO.-5: с. 30-33.

5.Саркисов Д.С., Амирасланов Ю.А. Алексеев А.А и др. Структурные основы пластических свойств соединительной ткани. БЭБиМ, 1998.- Т. 126.- 9: с. 244-247.

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

б.Светухин AM., Земляной А.Б., Пальцын АЛ, и др. Обоснование и

варианты тактики комплексного хирургического лечения гной-

нонекротических форм диабетической стопы. Хирургия, 1999-

1: с. 38-40. *

7.Светухин А.М., Саркисов Д.С., Жуков АО. Хирургический сепсис

определение понятия. Вопросы терминологии. Хирургия,

1999.-Ю: 48 с.

8.Светухин AM., Жуков АО. Хирургический сепсис: клиникадиа-

гностика и лечение. Врач, 2001.- 6:47 с.

9Слепнев СЮ. Разработка системы объективной оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией. Автореф. дисс... канд. мед. наук,- М., 2002.

Ю.Федоров ВД, Коспоченок Б.М., Амирасланов ЮА и др. Актив­ное хирургическое лечение синдрома длительного раздавлива­ния, осложненного гнойной инфекцией. В кн.: Синдром длитель­ного сдавления. - М., 1989.- С. 216-219.

Некрэктомия: ее возможности и место в современной хирургии

В.К. Гостищев

В

основе самых различных заболеваний ле­жит некротический процесс - образование нежизнеспособных, мертвых тканей под воздействием различных внутренних (расстройст­во кровообращения, действие микрофлоры, токси­нов, иммунных факторов и др.) или внешних (ме­ханических, термических, лучевых, химических) факторов. К таким патологическим состояниям в хирургии относят инфицированные и гнойные ра­ны, гангрены конечностей, трофические язвы, ос­теомиелит, панкреонекроз, гангрену легкого, ожо­ги, отморожения и др.

Стремление к быстрому и полному удалению не-кротизированных тканей всегда было задачей хи­рургов при этих заболевания, т.е. некрэктомия слу­жит основой лечебных мероприятий. Однако под­ход, возможности, да и само понятие некрэктомии существенно изменились за последние 30 лет, что обусловлено научно-техническим прогрессом, разработкой и внедрением новых технологий -ультразвук, лазер, плазменный поток, протеолити-ческие ферменты, химические неполитические средства.

Определение самого понятия некрэктомия (necrectomia) - иссечение омертвевших тканей, не затрагивающее жизнеспособные ткани (Энцикло­педический словарь медицинских терминов. - М., 1983) за последние 20 лет устарело и не отражает современного состояния проблемы.

Следует различать механическую, физическую, химическую некрэктомию. К механической от­носят первичную и вторичную обработку, вакууми-рование ран, использование пульсирующей струи; к физической - ультразвуковую кавитацию, ла­зерное выпаривание некротизированных тканей, криовоздействие; к химической - использование препаратов некролитического действия (протеи-назы). Некрэктомия может быть одномомент­ной, этапной и пролонгированной или ком­бинированной. К последней относят использо­вание средств с различной направленностью дей­ствия (сочетание механического, физического и химического воздействия на некротизированные ткани).

В лечении инфицированных и гнойных ран некрэктомия является определяющей, так как

принципы лечения ран, основанные на антибакте­риальной терапии обречены на неудачу: пока в ра­не есть мертвый субстрат, борьба с микрофлорой «... осуществляемая со времен Листера с помощью антисептических средств лишена смысла, теорети­чески ошибочна» (И.В. Давыдовский. Огнестрель­ная рана человека. —"М., 1950).

Обобщая опыт Великой Отечественной войны по лечению ран, Н.Н. Бурденко говорил: «Быстрое очищение раны от мертвых участков хирургичес­ким путем, где это доступно, и «химическими» си­лами протеолитических ферментов тканей - вот те условия, которые надо считать важнейшими во всем процессе инфекции раны. Наша задача - изу­чить этот процесс, и помогать организму справить­ся с очагом ранения» (Материалы 25-го Всесоюз­ного съезда хирургов. - М., 1946).

Раннее удаление нежизнеспособных тка­ней механическим путем (хирургическая об­работка раны) в комбинации с физической и химической некрэктомией служит основой лечения ран в современных условиях. Если при лечении инфицированных ран это носит в большинстве случаев профилактический характер и применяется как средство, предупреждающее на­гноение ран, то при гнойных ранах это один из важных (если не основной) метод лечения.

Такая направленность действий имеет глубокие физиологические обоснования, так как в естест­венных условиях некролиз предшествует репара-тивной регенерации ран и до его завершения вос­становительные процессы в ране идут в ограни­ченном виде, а восстановление тканей в полном объеме невозможно. Современные виды некрэкто­мии имеют широкий диапазон методов, объеди­ненных в одну группу по конечному воздействию -удалению некротизированных тканей. Сорокалет­ний опыт клиники по лечению инфицированных и гнойных ран более чем у 5000 больных позволил дифференцировать виды некрэктомии по характе­ру действия и определить показания и противопо­казания к их использованию.

Ультразвуковая кавитация занимает важное место как средство физической некрэктомии в ле­чении инфицированных и гнойных ран. Дополне­ние первичной хирургической обработки инфи-

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

цированных ран УЗ-кавитацией значительно по­вышает ее эффективность.

При ранней хирургической обработке наиболее травматичных инфицированных ран (размозжен­ных, рваных, ушибленных, скальпированных) при использовании комбинированной интраопераци-онной некрэктомии число воспалительных ране­вых осложнений снижалось с 25,4 до 12,1%, а при открытых переломах число нагноений ран, некро­зов кожи уменьшалось до 18,6%.

Отсроченная хирургическая обработка инфици­рованных ран через 18—48 ч после травмы с выра­женными явлениями воспаления в ране в комбина­ции с комбинированной механической, физичес­кой и химической некрэктомией, позволяет сни­зить число раневых осложнений с 46,1 до 12%. До­полнение первичной хирургической обработки гнойных ран ультразвуковой кавитацией позволи­ло в 31% случаев заканчивать операцию наложени­ем первичного шва с дренированием раны, в 69% случаев использовали этапную ультразвуковую не-крэктомию в послеоперационном периоде во вре­мя ежедневных перевязок Выполнение 3-5 обра­боток раны с использованием в качестве озвучива­емой среды раетвора хлоргексидина позволило у 54% от общего числа больных применить ранние вторичные швы.

Выпаривание некротизированных тканей воздействием лазерного луча - высокоэффек­тивное средство физической некрэктомии. СОз-лазер (длина волны 20,6 мкм, выходная мощность 70 Вт) повышает эффективность механической не­крэктомии, а этапная некрэктомия, выполняемая сфокусированным СО^лазерным лучом плотнос­тью энергии 800 Дж/см^ и в эти же сроки после до­полненная воздействием на ткани расфокусиро­ванного гелий-неонового или гелий-кадмиевого луча плотностью энергии 0,5 Дж/см² стимулирует регенерацию. Подобный метод комбинированной механической и физической (лазерной) некрэкто­мии применен у больных с гнойными ранами, об­разовавшимися после вскрытия флегмон, абсцес­сов, при нагноившихся послеоперационных ранах. Эффективной является комбинированная и про­лонгированная лазерная некрэктомия с использо­ванием СО2-лазера (плотностью 800 Дж/см²), при­меняемая в комбинации со стимуляторами репара-тивной регенерации.

Использование комбинированной механичес­кой и лазерной некрэктомии позволяет добиться полной некрэктомии к 3-4 сут, с выраженным гра­нулированием раны на 4-6 сутки и началом эпите-лизации на 6-7 сутки. При использовании только механической некрэктомии у тех же больных сро­ки заживления увеличиваются на 5-7 дней.

Использование химических некролитиче-ских средств определяется избирательностью воздействия их на субстрат, что обусловлено спе­цифическим спектром действия протеиназ. При­меняют препараты протеиназ животного микроб­ного и растительного происхождения - трипсин, химотрипсин, коллитин, папаин, террилитин, субтилизин и др. Получают распространение при лечении гнойных ран иммобилизованные протео-литические ферменты - далъцекстрипсин, лизо-сорб, сипралин, трипцеллин, теральгим, профе-зим.

Использование иммобилизованных на дегидра­тирующей основе протеаз оказывает избиратель­ный неполитический эффект, в сочетании с анти­бактериальным воздействием обеспечивает также дренирующие свойства повязки, т.е. адекватное со­четание биологической и физической антисепти­ки. Варианты иммобилизованных протеиназ, ис­пользуемых в виде гранул, комплексных перевя­зочных материалов обеспечивают высокую эффек­тивность химической некрэктомии гнойных ран и могут занять ведущее место при лечении гнойных ран. Определяемое возрастание токсичности экс­судата за счет гидролиза некротизированных тка­ней при обширном некрозе с образованием токси­ческих продуктов белковой природы служит пока­занием для адекватного дренирования ран.

Иммобилизованные препараты на плотных но­сителях отличаются простотой использования, экономичностью, атравматичностью перевязок.

Таким образом, комбинированная некрэктомия высокоэффективное средство лечения инфициро­ванных и гнойных ран.

Остеомиелит - полиинфекционное заболева­ние, в основе которого лежит широкий спектр гно­еродных микроорганизмов. Патогенетическим фактором хронического остеомиелита служит не­кротический процесс в кости, представленный сек­вестром, участками некротических изменений в стенке костной полости, склеротическими измене­ниями кости.

Результаты лечения остеомиелита до настоящего времени нельзя признать удовлетворительными. У 15-30% больных острый гематогенный остеомие­лит переходит в хроническую стадию заболевания. Больные хроническим гематогенным остеомиели­том составляют 3-5% от всех больных с гнойной хирургической инфекцией. Рецидивы заболевания при хроническом остеомиелите даже при хирурги­ческом лечении возникают у 10-20% пациентов.

Основой патогенетического лечения хро­нического остеомиелита является радикаль­ная хирургическая операция - удаление па­тологического очага, заключающаяся в иссе­чении свищей с окружающими их рубцами и грануляциями, удаление секвестров, неот-торгшейся мертвой костной ткани, вскрытие костных полостей и т.д. Сущность операции не меняется, хотя названия ее могут быть различны: некрэктомия, некрсеквестрэктомия, фистулосек-вестрнекрэктомия, радикальная хирургическая об­работка остеомиелитического очага и др.

Если вопрос о радикальности операции, как эта­па хирургического лечения хронического остео­миелита, принципиально решен, то вопрос о вари­антах некрэктомии, санации кости и мягких тка­ней дискутируется до настоящего времени. Обоб­щен опыт обследования и лечения 452 больных хроническим остеомиелитом. Гематогенный ос­теомиелит был у 191, посттравматический - у 261 больного.

Санацию гнойных очагов при хроническом ос­теомиелите (свищи, гнойные затеки, внутрикост-ные полости) проводят в комплексе предопераци­онной подготовки, что является важным ее компо­нентом и включает промывание свищей раствора­ми протеолитических ферментов, химических ан­тисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, ди-

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

оксидин и др.). Общая антибактериальная терапия - использование антибиотиков не имеет основа­ний, так как рыраженные склеротические измене­ния в кости, рубцовые изменения мягких тканей ограничивают проникновение антибиотиков в гнойные очаги.

В основе же интраоперационной санации лежат различные варианты некрэктомии: механическая, химическая, физическая (ультразвуковая кавита­ция, лазерное воздействие) и их комбинации.

При механической некрэктомии (обработка ко­стной полости долотом, фрезой) и массивном про­мывании раны растворами антисептиков (фурагин калия, хлоргексидин, диоксидин) к концу опера­ции отмечено снижение бактериальной обсеме-ненности раны мягких и костной тканей в 10-100 раз, но в 21,6% раны мягких тканей и в 18,8% кост­ных ран бактериальная обсемененность остава­лась выше критического уровня.

Физическая некрэктомия (ультразвуковая кавита­ция), дополняющая механическую некрэктомию, бактериальную обсемененность ран значительно уменьшились. Роста микрофлоры не отмечено в мягких тканях в 62,2% наблюдений и в костной - в 75%. Ни в одном наблюдении количество микро­флоры в тканях выше критического уровня выявле­но не было. Ультразвуковую кавитацию выполняли аппаратом УРСК-7Н в режиме «Сварка» или «Скаль­пель», при частоте колебаний 2б,5±7,5 кГц с ампли­тудой 0,14-0,08 мк при экспозиции 5-10 мин.

Дополнение механической некрэктомии и хими­ческой обработки ран антисептиками лазерной некрэктомией также оказывало выраженный сана-ционный эффект. Применение СС>2-лазера позво­ляет добиться большего снижения микробной