Управляемая абактериалъная среда (УАС)

Впервые в Институте хирургии им. А.В.Вишнев­ского РАМН разработан и внедрен принципиально новый метод бесповязочного лечения обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде. Этот метод создает условия для быстрого регресса воспалительной реакции и предпосылки для нео-сложненного течения раневого процесса. Методи­ка применения УАС заключается в следующем: по­сле соответствующей хирургической обработки рану изолируют от внешней среды в пластиковом прозрачном изоляторе и создают в нем поток сте­рильного воздуха с оптимальными физическими параметрами микроклимата.

УАС позволяет: надежно предупредить внутригос-питальную инфекцию; в короткие сроки подгото­вить рану к закрытию; значительно уменьшить чрезмерную воспалительную реакцию в обширной ране; улучшить микроциркуляцию в конечности; обеспечить неосложненное течение раневого про­цесса до и после закрытия раны.

Кроме физических методов воздействия на ране­вой процесс, в последние годы получили распрост­ранение методы и биохимического воздействия на рану, учитывающие патологические сдвиги при возникновении раневого процесса.

Озоиотерапия

В комплексном лечении больных обширными ранами мягких тканей с тяжелым клиническим те­чением применяют местную и системную озоноте-рапию. Местная озонотерапия при хирургической обработке ран в виде озонированных растворов с концентрацией озона 15 мкг/мл приводит к сни­жению микробной обсемененности гнойного оча­га, повышению чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, стимулирует ре-паративные процессы в ране. Системная озоноте­рапия оказывает противовоспалительное, детокси-кационное, антигипоксантное действие и норма­лизует метаболические процессы в организме.

Использование оксида азота

Открытие эндогенного оксида азота (NO), кото­рый продуцируется клетками с помощью NO-син-таз и выполняет функции универсального регуля-тора-мессенджера, явилось крупным событием би­ологии и медицины. В эксперименте установлена роль эндогенного NO в оксигенации тканей и его дефицит в гнойных ранах. В исследованиях в кли­нике было установлено, что сочетанное примене­ние хирургического лечения гнойно-некротичес­ких поражений мягких тканей и комплекса факто­ров физического воздействия (УЗ, озона и NO-те-рапии) ведет к выраженному положительному эф­фекту в течение раневого процесса.

Применение оксида азота в сочетании с другими факторами физического воздействия способствует ускорению очищения раны от микрофлоры и не­кротических масс, ослаблению и исчезновению

воспалительных проявлений и микроциркулятор-ных нарушений, активизации макрофагальной ре­акции и пролиферации фибробластов, росту гра­нуляционной ткани и краевой эпителизации.

Усовершенствование хирургической обработки гнойных ран дополнительными физическими ме­тодами позволило приблизить хирургическую об­работку гнойного очага к первично-восстанови­тельным операциям.

Местное медикаментозное лечение

В настоящее время для лечения гнойных ран предложено большое число медикаментозных препаратов. Их можно условно поделить на следу­ющие группы:

Основные группы отечественных препара­тов для лечения ран в 1-й фазе раневого про­цесса:

Мази на водорастворимой основе

Левомеколъ, левосин, диоксикшъ, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сулъфаме-колъ, фурагель,мазь 0,5% хинифурила, йодопироно-вая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, ни-тацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь лавендула, мазь липакантин, метилурациловая мазь с мира-мистином.

Сорбенты

Гелевин, целосорб, "иммосгент.

Ферменты

Химопсин, каллагеназа краба, карипазим, тер-рилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ферментсодержащие перевязочные средства (тералгим, иммосгент), трипсин + моче­вина, трипсин+хлоргексидин, профезим, сипралин, лизосорб 1,2,3, коллавин.

Растворы антисептиков

Раствор йодопирона, 02% раствор фурагина ка­лия, сульйодопирон, 15% раствор димефосфон, 30%-раствор ПЭГ-400, 0,01% раствор мирамис­тина.

Аэрозоли

Нитазол, диоксизолъ, гентазолъ.

Основные группы препаратов для лечения ран во 2-й фазе раневого процесса:

Мази на регулируемой осмотической основе

Метилдиоксилин, сульфаргин, фузидина 2% гель, линкомициновая 2% мазь.

Полимерные покрытия

Комбутек-2, дигиспон, алъгипор, альгимаф, алъ-гикол, алъгико-АКФ, колахит, колахит-Ф.

Гидроколлоиды

Галагран, галактон.

Масла

Просяное масло (мелиацил), масло облепихи, масло шиповника.

Аэрозоли

Диоксипласт, диоксизолъ.

Пластические операции в гнойной

Хирургии

В течение всего периода развития хирургии гнойная инфекция являлась основным препятстви­ем для проведения ранних восстановительных операций, особенно при обширных повреждениях и дефектах тканей. Как правило, лечение было мно­гоэтапным. Создание условий для физиологичес­кого течения раневого процесса и быстрое сниже­ние уровня микробной обсемененности тканей

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

послужили основой для проведения ранних рекон­структивных и пластических операций, что позво­лило уменьшить количество этапов лечения.

Пластические и реконструктивные операции преследуют следующие цели,-

• закрытие обширных ран и замещение дефектов
мягких тканей;

• восстановление полноценных кожных покро­
вов над анатомически важными образованиями и в
функционально активных областях;

• воссоздание мягкотканного массива над высту­
пающими участками скелета у больных с пролеж­
нями;

• закрытие обнаженной поверхности кости;

• ликвидация костной полости путем заполнения
ее кровоснабжаемыми тканями;

• закрытие зоны компрессии костных фрагмен­
тов и обеспечение условий для их консолидации;

 

• замещение дефекта длинной кости и восста­
новление длины пораженной конечности;

• формирование опороспособной культи стопы
после травматической ампутации и у больных с
критической ишемией и сахарным диабетом.

Для первичного или раннего закрытия образо­вавшихся после хирургической обработки обшир­ных раневых поверхностей и замещения дефектов мягких тканей и костей мы применили различные виды пластических операций с использованием:

• свободного расщепленного кожного лоскута;

• местных тканей;

• метода дозированного растяжения тканей;

• несвободного кровоснабжаемого тканевого
комплекса;

• свободного кровоснабжаемого тканевого ком­
плекса;

• комбинированного применения различных
методов.

Для замещения больших дефектов костей (до 25 см) и восстановления длины пораженной конечно­сти применяли метод несвободной пластики васку-ляризованным костным трансплантатом дозиро­вано перемещаемым в дефект по Илизарову. Этот вид реконструкции длинных костей располагается на стыке методов дозированного растяжения тка­ней и пластики ран несвободными кровоснабжае­мыми комплексами тканей.

Метод отличается от всех других тем, что не тре­бует переноса сложных лоскутов при замещении дефектов мягких тканей и в рану извне не вводится какой-либо трансплантат или инородное тело при замещении дефекта длинных костей. Дефект мяг­ких тканей постепенно замещается окружающими рану собственными тканями, рана закрывается родственной кожей, а дефект кости заполняется костным регенератом, образующимся в процессе дозированного перемещения остеотомированно-го фрагмента. При этом сохраняется хорошее кро­воснабжение и иннервация тканей, что способст­вует их устойчивости в отношении гнойной ин­фекции.

После рассмотрения всех методов оперативного и медикаментозного воздействия на течение ране­вого процесса при лечении больных гнойными хи­рургическими заболеваниями необходимо кратко ознакомиться с конкретным их применением при различных нозологических формах заболеваний.

Анаэробная инфекция

По отношению к кислороду все микроорганизмы делятся на аэробов, факультативных»анаэробов и облигатных анаэробов. В определителе бактерий из 19 частей 11 составляют облигатные анаэробы. Абсолютное большинство условно-патогенных микробов, которыми являются анаэробы, являются представителями нормальной микрофлоры чело­века. Анализ видового состава бактерий, выделен­ных из очагов воспаления с участием анаэробной микрофлоры показал, что среди неспорогенных анаэробов основную долю составляли Bacteroides fragilis (85,7%), анаэробные грамположительные кокки (71,4%), Fusobacterium nucleatum (42,6%). В ассоциативной аэробной микрофлоре чаще выяв­лялись представители грамотрицательных бакте­рий (семейство Enterobacteriaceae): E.coli - 71,4%, Proteus spp. - 42,8%, Enterobacter spp. - 28,8%.

Одним из общих симптомов анаэробной инфекции является отсутствие микрофлоры в посевах при стандартных способах их вы­деления (без применения анаэростатов).

Для экспресс-диагностики производят нативные мазки или отпечатки с последующей окраской по Граму. По данным микроскопии, с достаточной до­лей вероятности можно предположить, что в вос­палительном процессе ведущую роль играют ана­эробные микроорганизмы. Ответ получают через 30-40 мин. Окончательный бактериологический ответ с полной идентификацией микроба может быть получен через 5-7 сут.

Газожидкостная хроматография (ГЖХ) позволяет получить достоверную информацию об участии анаэробов в воспалительном процессе так же оперативно, как и при бактериоскопической экспресс-диагностике через 30-40 мин.

Летучие жирные кислоты (уксусная, пропионо-вая, масляная, изомасляная, валериановая, изовале-риановая, капроновая, фенол и его дериваты) явля­ются специфическими метаболитами жизнедея­тельности анаэробных микробов. По данным ГЖХ и МС (масс-спектрометрии) можно идентифици­ровать не только аспорогенных анаэробов, но и клостридиальную микрофлору (возбудетелей газо­вой гангрены), характерным для которой является присутствие 10-оксикислот (10-оксистеариновой). В процессе диагностики анаэробной инфекции для уточнения местных патологических изменений применяют все виды инструментального обследо­вания, в том числе рентгенографию, УЗИ, эндоско­пию и компьютерную томографию, так как по дан­ным клинического обследования больного судить о распространенности патологического процесса бывает достаточно трудно. В половине случаев отек и другие патологические признаки выявляются только под фасцией Томпсона или в виде тотально­го целлюлита подкожной клетчатки.

Классический фасциит является наиболее часто встречающимся вариантом анаэробной неклост-ридиальной флегмоны мягких тканей. Если воспа­лительный процесс распространился на пучки мышц - развиваегся миозит.

Оперативное лечение анаэробной инфекции ос­новано на принципах активного хирургического лечения, основными из которых являются хирур­гическая обработка гнойного очага с удалением всех нежизнеспособных тканей, адекватное дрени-

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

рование мазями на ПЭГ основе или дренажными трубками с промыванием, ранние восстановитель­ные операции.

Неклостридиальные анаэробы играют важ­ную роль в развитии хирургической инфек­ции в мирное время. Установлено, что частота выделения неклостридиальных анаэробов при тя­желых гнойных заболеваниях колеблется от 40 до 96% в зависимости от характера и локализации па­тологического процесса. Летальность больных с анаэробной инфекцией достигает 30-80%.

Сочетание метода активного хирургического ле­чения и многокомпонентной интенсивной тера­пии с целенаправленной антибактериальной тера­пией способствует скорейшему очищению гной­ного очага и стабилизации общего состояния больного. Это в свою очередь делает возможным выполнение ранних пластических операций. Ус­пешное применение таких хирургических подхо­дов у 192 пациентов с тяжелыми формами АНИ позволило добиться снижения летальности с 30 до 15%.