Регионарная анестезия: современное состояние и перспективы

Т.Ф.Гриненко, В.В.Рязанцев, А.Г.Борзенко

«Нет ничего более изящного в хирургии,

чем регионарная анестезия».

С.СЮдин

И

дея регионарного обезболивания возникла раньше, чем появились препараты для ее осуществления. Первая попытка стволовой анестезии была сделана еще в 1853 г. изобретате­лем полой иглы A. Wood, который пытался (и не без успеха) лечить невралгию путем инъекции морфия и опия около нервных стволов.

Первым местным анестетиком, используемым в клинике, был кокаин - алкалоид, выделенный из лис­тьев Erythroxylon coca в 1860 г. Именно его ввел в об­ласть п. alveolaris inferior W. Halstedt в 1985 г. при уда­лении зуба, положив, таким образом, начало регио­нарной анестезии. В 1897 г. американец G. Grile, вы­полняя эндоневральную инъекцию кокаина в заранее обнаженные нервы (nn. ischiadicus, femoralis, plexus brachialis), производил под такой анестезией ампута­цию конечностей. В начале 90-х годов G.Pertes при­менил уже чрескожную блокаду седалищного нерва, а В.Ф.Войно-Ясенецкий (1912 г.), W.Keppler и П.С.Ба­бицкий (1913 г.), F.Hartel (1916 г.), O.Labat (1920 г.) усовершенствовали эту технику. Начиная с этого вре­мени вплоть до 40-х годов - период интенсивного освоения и внедрения проводниковой анестезии.

В 1885 г. нью-йоркский невропатолог L.Corning впервые ввел кокаин между остистыми отростками позвонков, получив у больного признаки централь­ного блока. В 1890 г. он сообщил о появлении специ­альной иглы для спинальной пункции, а к 1894 г. объ­ем его наблюдений увеличился до 7 пациентов. Но LCorning применял свой метод для лечения невроло­гических больных, хотя и высказывал предположе­ние о возможности использования его для обезболи­вания при хирургических вмешательствах.

В 1890 г. Н. Quincke выполнил первую люмбальную пункцию у ребенка с острой гидроцефалией, находя­щегося в коматозном состоянии. Менее чем за год он произвел люмбальную пункцию еще у 11 пациентов и дал подробное описание этой процедуры. С этого времени субарахноидальное пространство стали ис­пользовать как инфузионный канал для терапии раз­личных заболеваний, однако эта идея оказалась не­конструктивной.

Основоположником спинальной анестезии (СА) в клинике является немецкий хирург A.Bier, который 16 августа 1897 г. выполнил безболезненную резекцию голеностопного сустава, введя 0,5% раствор кокаина в подпаутинное пространство. С целью объективной оценки, прежде чем рекомендовать новый метод ане­стезии для широкого применения, A.Bier и его ассис­тент A.Hildenbrandt решили испытать этот вид обез­боливания на себе, сделав инъекции кокаина в суб­арахноидальное пространство друг другу. Экспери­мент удался, но оба исследователя перенесли тяже­лую головную боль, a AHildenbrandt, судя по описыва-

емой им самим клинике, еще и менингит. Почти весь комплекс возможных осложнений в раннем после­операционном периоде (головная боль, тошнота, рвота, боль в спине) получил A. Bier и у своих первых пациентов. Выступая на конгрессе немецких хирур­гов в 1901 г. он предостерегал от увлечения «кокаини-зацией» спинного мозга. Тем не менее метод стал чрезвычайно популярен во многих странах Европы, в Северной Америке и даже в Аргентине. Его стали ис­пользовать не только при операциях на нижних ко­нечностях, но и в хирургии живота, грудной клетки и даже шеи. Так, TJonnesca из Румынии опубликовал данные о более 5000 успешных операций, выполнен­ных в условиях спинальной анестезии, когда пункция субарахноидального пространства осуществлялась на различных участках позвоночника, в том числе и на уровне Cjj - Сщ.

В 1901 г. A. Sicard и F. Cathelin одновременно и неза­висимо друг от друга опубликовали результаты своих работ по введению местных анестетиков в эпиду-ральное пространство через hiatus sacralis, положив тем самым начало внедрения ЭА в клиническую прак­тику.

В 1906 г. G Forestier описал срединный доступ к эпи-дуральному пространству в межостистых промежут­ках. Тремя годами позже W. Stoekel сообщает об ус­пешном использовании эпидуральной анестезии (ЭА) в акушерской практике для обезболивания нор­мальных родов у 111 рожениц.

В начале 20-х годов XX века испанский хирург F.Pagas подытожил принцип действия и дал подроб­ное описание различных методик выполнения ЭА, сформулировал ее достоинства и опасности. К сере­дине 30-х годов ЭА получила признание и достаточ­но широкое распространение как за рубежом, так и в нашей стране. СА и ЭА применяются практически с одинаковой частотой, передавая по очереди пальму первенства друг другу.

Следует отметить особую роль русских ученых-хи­рургов ПАГерцена, В.Ф.Войно-Ясенецкого, П.С.Ба­бицкого, ВАШаака и ЛААндреева, С.С.Юдина и др. в развитии всех методов регионарной анестезии. Более чем за вековой период своего существова­ния регионарная анестезия (особенно централь­ные сегментарные блокады) изведала как периоды популярности, так и периоды полного забвения. С момента своего возникновения и до сегодняшнего дня регионарная анестезия развивалась и развива­ется параллельно общей анестезии. Однако долгое время эти методы рассматривались как антиподы при выборе вида анестезиологического пособия, и до недавнего времени выбор был не за регионар­ным обезболиванием. Большинство клиницистов склонялись в пользу общей анестезии, которая, обеспечивая поддержание функций жизненно важ­ных органов и систем во время оперативных вме­шательств, способствовала прогрессу хирургии. Технические сложности и неудачи при выполне-

анестезиология и реаниматология

нии ряда регионарных блокад на этапе их освое­ния, сообщения о серьезных (вплоть до летальных) осложнениях, недостаточная предсказуемость, а в связи с этим и недостаточная управляемость цент­ральных сегментарных блоков и, наконец, эмоцио­нальный и позиционный дискомфорт сдерживали внедрение регионарных методик в широкую кли­ническую практику. Это привело к значительному «перекосу» - применению общей анестезии с ИВЛ при операциях, где тотальная миорелаксация и уп­равляемая вентиляция не показаны, а в некоторых случаях и противопоказаны. Лишь в последние два десятилетия регионарная анестезия заняла достой­ное место в современной анестезиологии в виде ос­новного метода или компонента общей анестезии. «Ренессансу» регионарной анестезии способст­вовали следующие обстоятельства.

• Накопление доказательных данных «за и про­
тив» методов общей анестезии при внеполостных
вмешательствах.

• Повышение безопасности регионарных мето­
дов обезболивания, что в свою очередь связано с
научно-техническим прогрессом и внедрением
высоких технологий в клиническую медицинскую
практику. В частности, в настоящее время выпуска­
ются и доступны иглы, позволяющие выполнять
центральные и периферические блоки с мини­
мальной травматизацией тканей; появление одно­
разовых наборов для выполнения блокад снизило
риск инфекционных осложнений; освоение тех­
ники катетеризации эпидурального, субарахнои-
дального и периневрального пространств открыло
возможность выполнения продленных блокад;
внедрение в клиническую практику электронейро-
стимуляторов упростило задачу верификации
нервных структур при выполнении стволовой ане­
стезии и анестезии сплетений; синтезированы но­
вые эффективные и менее токсичные местные ане­
стетики для интратекального и эпидурального вве­
дения, что повысило безопасность, надежность и
качество регионарных блокад.

Кроме того, важнейшим фактором широкого внедрения регионарной анестезии в клиническую практику является углубление наших знаний в об­ласти анатомии, физиологии и фармакологии бо­ли, а также рост профессионализма анестезиоло­гов и освоение ими весьма непростых методов пункции и катетеризации эпидурального и суб-арахноидального пространств, которые раньше были прерогативой хирургов.

Исходя из современных представлений о меха­низмах повреждающего воздействия оперативно­го вмешательства на структуры ЦНС, в настоящее время стало ясно, что методы общей анестезии не могут полностью предотвратить отрицательное воздействие хирургической травмы на организм.

Передача ноцицептивной импульсации из опе­рационного поля в высшие центры приводит к функциональным нарушениям ЦНС на различных ее участках, в том числе и на уровне спинного моз­га. Общая анестезия, устраняя перцепцию бо­ли на супраспинальном уровне, т.е. на уровне коры, не блокирует или блокирует лишь час­тично передачу ноцицептивных импульсов на уровне нейронов задних рогов спинного мозга (ЗРСМ) и других участков соматосенсорных путей, вызывая их сенситацию (гиперактивность)

и оказывая тем самым повреждающее воздействие. Формирование гиперактивности ЗРСМ имеет двух­фазный характер, причем степень сенситации вто­рой, более поздней фазы, ответственной за форми­рование послеоперационного болевого синдрома различной интенсивности, всецело зависит от тя­жести повреждений, генерированных в период ранней фазы, т.е. при прохождении болевого им­пульса по афферентным путям спинного мозга. Поэтому адекватность анестезии должна оце­ниваться не только с позиций защиты голо­вного мозга, но и с позиций защиты спинно­го мозга от ноцицептивных импульсов всех модальностей, формирующихся в зоне опе­ративного вмешательства. Именно такую мно­гоуровневую защиту можно осуществить с помо­щью фармакологической блокады ноцицептивной импульсации из зоны хирургической агрессии. По­этому афферентная блокада в любом ее варианте (инфильтрационная, проводниковая или цент­ральная сегментарная анестезия), обеспечивающая «разрыв» ноцицептивной цепи, должна быть од­ним из компонентов анестезиологического посо­бия, а в некоторых случаях - основным методом защиты больного от хирургической травмы.