Лекарственных средств при септическом

Шоке

При отсутствии положительного эффекта инфу­зионной терапии в отношении стабилизации арте­риального давления и улучшения органной перфу­зии необходимо немедленное применение адре­нергических средств. Доказательства IV и V уровня свидетельствуют о том, что такая адренергическая поддержка играет жизнеспасительную роль в лече­нии септического шока.

Выбор лекарственных препаратов основы­вается на оценке их действия на системное и ор­ганное кровообращение, особенно важно учиты­вать данные о влиянии различных адренергичес­ких средств на спланхнический бассейн. (Прини­мая во внимание важную роль спланхнической ги-поперфузии и ухудшения кровообращения слизис­той оболочки желудочно-кишечного тракта в пато­генезе полиорганной недостаточности.)

Адреналин - снижает спланхнический крово­ток, способствует повышению рСС>2 в слизистой желудка и снижению рН, что свидельствует об ухуд­шении транспорта кислорода к желудочно-кишеч­ному тракту.

Допамин - в малых дозах повышает доставку кислорода в спланхническом бассейне на 65%, од­нако потребление кислорода в этом регионе повы­шается лишь на \6%.

Данные о действии норадреналина на спланх-ническую циркуляцию достаточно противоречи­вы: у части больных с септическим шоком отмеча­ется увеличение кровотока и потребления кисло­рода, у других - снижение этих показателей.

Четкие клинические данные об изолированном влиянии добутамина отсутствуют. Однако добавле­ние добутамина к норадреналину у больных в со­стоянии септического шока приводит к параллель­ному увеличению сердечного выброса и спланхни-ческого кровотока без одновременного изменения потребления кислорода. Весьма интересные ре­зультаты были получены D. Levy и соавт. у больных с септическим шоком при комбинированном вве­дении норадреналина и добутамина. При этом рН

и рСО2 в слизистой желудка нормализовывались в течение 6 ч. При введении только норадреналина отмечена транзиторная спланхническая ишемия (повышение рН и рСС»2 слизистой желудка в тече­ние 24 ч).

Следует весьма важный для практики вывод о бо­лее безопасном в отношении висцерального кровообращения сочетанного применения норадреналина с добутамином по сравне­нию с изолированным введением норадре­налина.

Выбор адренергических средств. Допамин или норадреналин являются препаратами перво­очередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком (доказательства IV и V уровня).

Допамин повышает артериальное давление прежде всего за счет увеличения сердечного вы­броса с минимальным действием на системное со­судистое сопротивление (в дозах до 10 мкг/кг/мин). В дозе выше 10мкг/кг/мин начинает преобладать альфаадренергический эффект допа-мина, что приводит к артериальной констрикции, в малых дозах - менее 5мкг/кг/мин допамин сти­мулирует дофаминергические рецепторы в почеч­ном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия. Тем не менее эксперты Международного форума по сепсису на основании имеющихся доказательств III уровня не поддерживают тактику рутинного приме­нения допамина с целью защиты почек (ренопротек-тивный эффект). Работы последних лет показали, что допамин способен влиять на системную воспали­тельную реакцию при септическом шоке, снижая вы­брос некоторых цитокинов (TNF) и гормонов (про-лактин). Возможно, что медиатор-модулирующее действие катехоламинов, в частности допамина, иг­рает существенную роль в благопрятном воздейст­вии вызываемой ими супранормальной доставки кислорода и снижении летальности больных в кри­тическом состоянии.

Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную фильтра­цию. Более того, оптимизация системной гемоди­намики под действием норадареналина ведет к улучшению функции почек без применения низ­ких доз допамина и фуросемида. Столь благопри­ятное действие позволяет сейчас пересмотреть долго существовавшее отношение к норадренали­ну как к «лекарству отчаяния» и рекомендовать его использование в качестве одного из первоочеред­ных средств гемодинамической поддержки при септическом шоке.

Адреналин благодаря исследованиям последних лет, напротив, может расцениваться как препарат с наиболее выраженными отрицательными эффек­тами при септическом шоке. Адреналин обладает дозозависимым действием на частоту сердечных сокращений, среднее АД, сердечный выброс, рабо­ту левого желудочка, доставку и потребление кис-лорода.Однако это действие адреналина сопро­вождается тахиаритмиями, ухудшением спланхни-ческого кровотока, накоплением молочной кисло­ты. Поэтому применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрак-терности к другим катехоламинам.

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Таблица 4. Алгоритм применения адренергичес-ких средств при септическом шоке

1. Показания для применения адренергических
средств:

- Адекватное давление накопления (отсутствие
гиповолемии) (ЦВД; ЛКДЗ*: 12-15 мм Нд);

- Сердечный индекс ниже 3-4 л/мин/м^ или
SvO₂>65-70%**

- АД (среднее АД) < 60 мм Нд

- Олигурия

2. Критерии эффективности

- Среднее АД > 70-75 мм Нд

- Повышение сердечного выброса

- Восстановление мочеотделения (0,5-0,7
мл/кг/час)

3. Выбор адренергических препаратов:

- Сердечный индекс > 3,5-4 л/мин/м² или SvO2>65
—» 70% - допамин или норадреналин

- Сердечный индекс < 3,5 л/мин/мг или SvO<65%

- добутамин (+норадреналин или допамин при
АДср<70ммНд)

- При рефрактерности к проводимой терапии - воз­
можно применение адреналина, эфедрина и т.д.

*ЛКДЗ - легочно-капиллярное давление заклинива­ния (при использовании катетера Swan-Ganz. **При отсутствии выраженной анемии.

- Снижение уровня лактатемии

- Признаки улучшения кожного кровотока

- Восстановление уровня сознания (при отсутствии
действия депрессантов)

Добутамин рассматривается в качестве препа­рата выбора для увеличения сердечного выброса и супранормальной доставки кислорода. Благодаря преимущественному действию на бета-1-рецепто­ры добутамин в большей степени способствует по­вышению сердечного выброса и доставки кисло­рода, чем допамин. Параллельно улучшению сис­темного кровотока и транспорта кислорода под влиянием добутамина увеличиваются объем спланхнического кровотока и оксигенация в этом бассейне. Однако пока не ясно, связаны ли эти из­менения регионарного кровообращения только с системным эффектом добутамина или он спосо­бен целенаправленно улучшить кровообращение в мезентериальном бассейне.

Допексамин - относительно новый катехола-мин с преимущественным действием на бета-2- и дофаминоергические рецепторы, обладает мощ­ным эффектом на сократительную способность миокарда, увеличивает сердечный выброс, улучша­ет спланхнический кровоток и функцию почек. Однако доказательных исследований допексамина пока недостаточно, чтобы определить место этого препарата для гемодинамической поддержки при септическом шоке. Алгоритм применения адре­нергических средств при септическом шоке пред­ставлен в табл. 4.

При синдроме малого сердечного выброса, воз­никающего в гиподинамическую стадию септичес­кого шока, препаратом выбора инотропной под­держки являются добутамин (доказательства IV уровня).

В заключение отметим, что поддержание гипер­динамического режима кровообращения опреде­ляет благоприятный прогноз лечения септическо­го шока.

Таблица 5. Критерии острого повреждения лег­ких (ОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома

Дыхательный Рентгенологи- ЛКДЗ/ммНд/ коэффициент ческие

проявления

ОПЛ ОРДС

<300 <200

Двусторонние инфильтраты Двусторонние инфильтраты

Респираторная терапия (поддержка) при сепсисе

Легкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Дыхательная недостаточ­ность — один из ведущих компонентов полиорган­ной дисфункции.

Клинико-лабораторные проявления дыхательной недостаточности при сепсисе соответствуют синдро­му острого повреждения легких (ОПЛ), а при про-грессировании патологического процесса -острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Опреде­ления и критерии этих симптомокомплексов были сформулированы на Американско-Европейской со­гласительной конференции в 1994 г. Различия между этими синдромами касаются лишь выраженности дыхательной недостаточности (величина дыхатель­ного коэффициента p_aO2/FiO2 - отношение напря­жения кислорода в артериальной крови и вдыхаемой концентрации кислорода). По данным широких ста­тистических исследований, критерии ОПЛ выявляют более чем у 40% больных с сепсисом, а более выра­женную дыхательную недостаточность в виде ОРДС -у 25-42% больных в зависимости от тяжести сепсиса (табл. 5).

Большую клинико-диагностическую и прогности­ческую значимость имеет разработанная в США шка­ла оценки повреждения легких - Lung Injury Score -LIS (табл. 6).

Проспективные клинические исследования показа­ли, что при величине LIS более 3,5 летальность боль­ных составляет 82%, при величине LIS - 2,5-3,5-41% и при величине менее 1,1-34%.

Следует подчеркнуть, что почти 85% больных с тяжелым сепсисом нуждаются в проведении респи­раторной терапии от ингаляции кислорода до при­менения различных методов вспомогательной и искусственной вентиляции легких.