Ранения магистральных сосудов живота

Хирургическая тактика при ранениях магист­ральных сосудов живота основывается на том, что: 1) операции при повреждениях магистральных со­судов живота включают в комплекс реанимацион­ных мероприятий и выполняют их вне зависимос­ти от тяжести состояния пострадавших; 2) опера­тивные вмешательства выполняют либо старший хирург дежурной бригады, имеющий достаточный опыт в неотложной сосудистой и брюшной хирур­гии, либо (в 60% случаев) - сосудистый хирург; 3) преобладают восстановительные вмешательства (боковой и циркулярный швы выполняют в 67% случаев); 4) характер операций определяют в зави­симости от типа повреждения сосудов (разрыв стенки, размозжение сосуда, разрыв внутренней оболочки и тромбоз сосуда).

Операции, выполняемые по поводу повреждений магистральных сосудов живота, представлены в табл. 3.

Залогом успешного лечения повреждений магис­тральных сосудов живота является адекватное обеспечении временного гемостаза. Временную остановку кровотечения осуществляли пальцевым

абдоминальная хирургия

 

Таблица 3. Характер операций	(%) на магистральных сосудах живота
Характер повреждений		Характер хирургических	вмешательств	Итого
ъ и и уди о жиьи 1 d
	лигатура	шШов сосуда пластика	артериотомия,
	сосуда	сосуда	тромбэктомия,
			наложение
			бокового шва с
			фиксацией
			интимы
Разрыв стенки сосуда:				61,4
печеночная артерия		2,3 4,6		6,9
наружная подвздошная артерия		6,8		6,8
печеночные вены	6,8	11,5		18,3
нижняя полая вена		4,5		4,5
воротная вена		4,5 4,6		9,1
общая подвздошная артерия		4,5		4,5
общая подвздошная вена		6,8		6,8
наружная подвздошная вена	4,5			4,5
Размозжение стенки сосуда:				13,6
общая подвздошная вена	4,6			4,6
наружная подвздошная артерия		4,5		4,5
наружная подвздошная вена	4,5			4,5
Разрыв интимы и тромбоз:				25,0
печеночная артерия			11,1	11,4
общая подвздошная артерия			6,8	6,8
наружная подвздошная артерия			6,8	6,8

сдавлением и прижатием - тампонированием, на­ложением сосудистых зажимов, а в необходимых случаях - перевязкой сосудов. Попытки остано­вить кровотечение с помощью марлевых салфеток или тампонов ни в одном случае не увенчались ус­пехом. В этих ситуациях целесообразным оказа­лось пальцевое прижатие предполагаемого места повреждения сосуда, удаление крови с помощью отсоса, наложение мягких кровоостанавливающих зажимов (типа Сатинского) на глаз в зоне повреж­дения. Только после этого оказалось возможным приступить к окончательной остановке кровотече­ния. В качестве временного гемостаза использова­ли также наложение титановых зажимов выше и ниже раны по типу "прищепки", не подводя их под вены.

С внедрением в практику неотложной хирургии эндоваскулярной (катетерной) технологии появи­лась возможность обеспечивать интраоперацион-ный гемостаз путем эндоваскулярной временной баллонной окклюзии (ЭВБО) различных крупных сосудов живота. В результате применения ЭВБО удается остановить кровотечение из всех отделов поврежденных сосудов живота.

В некоторых случаях ЭВБО проводят еще до на­чала лапаротомии, что позволяет эффективно про­водить реанимационные мероприятия у постра­давших, поступивших в стационар с геморрагичес­ким шоком III степени или терминальном состоя­нии. Во время лапаротомии ЭВБО выполняют при затруднении поиска источника продолжающегося кровотечения и падении систолического АД ниже 70 мм рт. ст.

Чаще всего используют методику ЭВБО, которая заключается в катетеризации аорты по Сельдинге-ру "зондом для блокировки кровотока в аорте", раз­работанным Санкт-Петербургским производст­венным объединением "Север" с рентгеноконтра-стной локализацией источника кровотечения, по­следний устанавливают и раздувают та уровне диа-

фрагмы, после чего осуществляется локализация источника кровотечения, временный гемостаз (за­жимы типа Сатинского) с интенсивным восполне­нием кровопотери (преимущественно реинфузия) и после относительной стабилизации гемодина­мики производят выделение сосуда выше и ниже места повреждения и осуществляют окончатель­ный гемостаз.

С целью улучшения результатов хирургического ле­чения пострадавших с повреждением магистральных сосудов живота предлагаются следующие показания к использованию пред- и интраоперационной ЭВБО брюшной аорты: 1) при доставки пострадавших с тя­желым геморрагическим шоком, обусловленным по­вреждением сосудов живота; 2) перед ревизией на­пряженной забрюшинной гематомы в проекции брюшной аорты; 3) для остановки кровотечения из мест повреждения брюшной аорты и ее висцераль­ных ветвей (чревного ствола, верхней и нижней бры­жеечной артерий, почечных артерий); 4) в случае резкого интраоперационного падения АД вследствие профузного кровотечения из крупных венозных стволов брюшной полости и забрюшинного прост­ранства (нижней полой, воротной и верхней брыже­ечной вен) и паренхиматозных органов. Успешное восстановление проходимости сосу­дов достигается в 54% от всех сосудистых повреж­дений живота (боковой шов — 27%, циркулярный шов - 18%, пластика сосудов - 9%). Артериотомия, тромбэктомия, наложение бокового шва с фикса­цией интимы выполняются в 25% случаев, перевяз­ка сосудов - в 21%.

Следует считать, что травмы магистральных со­судов живота являются опасными, но не абсолютно смертельными повреждениями. Условием повыше­ния выживаемости таких пострадавших является 1) четко разработанная система оказания помощи, которая должна включать незамедлительную транспортировку в операционную, где осуществ­ляются реанимационные мероприятия и диагнос-

абдоминальная хирургия

тические исследования; 2) правильно и четко орга­низованная служба переливания крови; 3) знание хирургом различных методов восстановления кро­вотока по магистральным сосудам живота, а также своевременное привлечение к операции сосудис­того хирурга; 4) рациональный выбор адекватного способа окончательной остановки продолжающе­гося кровотечения, имеющий в виду не исчерпыва­ющую реконструкцию, а спасение жизни постра­давших; 5) своевременное внедрение современных технологий в лечение повреждений сосудов живо­та (наличие современной аппаратуры для реинфу-зии крови, баллонных зондов различных конструк­ций для эндоваскулярной остановки кровотече­ния); 6) ранняя профилактика и лечение "запро­граммированных" послеоперационных осложне­ний, которые практически неизбежны при нали-

чии у пострадавших терминального состояния во время поступления в стационар либо длительной гипотонии (систолическое АД ниже 70 мм рт. ст. более часа), кровопотери, превышающей 2 л; мас­сивных гемотрансфузий (более 3 л) за короткий промежуток времени; наличие тяжелых сочетан-ных по локализации повреждений и повреждений полых органов; 7) совершенствование специали­зированной ангиохирургической помощи в воен­но-полевой хирургии, которая заключается во вве­дении ангиохирургических групп в отряды специ­ализированной медицинской помощи и должнос­тей ангиохирурга в штат госпиталей. В комплекты имущества полевых лечебных учреждений, начи­ная с этапа квалифицированной медицинской по­мощи, вводится ангиохирургическое оснащение.

Эндоскопическая обдоминальная хирургия - современные возможности

Перспективы

СИ. Емельянов, НЛ. Матвеев

В

своем развитии эндоскопическая абдоми­нальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период ос­торожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увле­чения начала и середины 90-х годов, а затем пери­одом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости, т.е. отработка опера­тивных подходов и техники в ходе широкого внед­рения лапароскопической холецистэктомии и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на совре­менном этапе развития медицинских технологий. В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целе­сообразности. Помимо благоприятных момен­тов - хорошего косметического эффекта и умень­шения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 ч) в услови­ях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательст­ва. Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкну­того пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды опера­ций небезопасными. Очевидно, что именно техно­логический прогресс методов диссекции, гемоста­за и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность опе­раций, дает возможность переводить их из катего­рии выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопи­ческий метод оперирования, вначале декларировав­шийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно раз­вил и дополнил собой лечебное направление, кото­рое можно обозначить как малоинвазивная или малотравматичная абдоминальная хирургия. Это направление, помимо полностью лапаро­скопических операций, включает в себя лапа-роскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на опреде­ленном этапе дополняется небольшим при­цельным разрезом, а также эндохирургичес-кие вмешательства, дополняемые фиброэндо-скопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апроби­ровали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппен-дэктомии и вмешательств на желчных путях до геми-колэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденаль-ных резекций. На основании анализа серий опера­ций, исходя из позиций целесообразности, рекомен­довать для применения в условиях общехирургичес­ких стационаров можно следующие виды вмеша­тельств.

• Операции на желчевыводящей системе при желч­
но-каменной болезни, в том числе осложненной, а
также при механической желтухе опухолевого про­
исхождения.

• Операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-
ной болезни.

• Операции при перфоративных язвах желудка и
двенадцатиперстной кишки, а также резекционные
вмешательства на желудке по поводу язвенной болез­
ни и ранних стадий злокачественных новообразова­
ний.

абдоминальная хирургия

• Операции при заболеваниях червеобразного
отростка.

• Операции при двусторонних паховых грыжах.

• Резекционные операции при ранних стадиях
злокачественных опухолей ободочной и прямой
кишки.

В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяе­мых методах хирургического лечения, представля­ющих, к тому же, и исследовательский интерес. На наш взгляд, это прежде всего методы малоинвазив-ного лечения холедохолитиаза и желудочно-пище-водной рефлюксной болезни.

Холедохолитиаз

Лечение желчно-каменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках фор­мирующейся концепции малоинвазивной хирур­гии предпринимались попытки экстракорпораль­ного дробления желчных конкрементов, литолиза. Но после разработки и внедрения в 1985-1987 гг. лапароскопической холецистэктомии эти попыт­ки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время лапароскопическая холецис-тэктомия (ЛХЭ) повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчно-каменной болезни. Европейская ассоциация эндоскопических хирур­гов еще 1999 г. объявила, что лапароскопическая холецистэктомия при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований, и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут.

Напротив, тема малоинвазивной санации желче-выводящих путей при осложненной желчно-ка­менной болезни занимает большое место в клини­ческой и исследовательской деятельности. Клини­ческое применение малоинвазивных методик на­считывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показыва­ет, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ЭРСТ), ин-траоперационная лапароскопическая холангио-графия (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отра­ботаны практически в совершенстве. Однако отно­сительно показаний и последовательности приме­нения этих методов существуют определенные расхождения мнений.

Холедохолитиаз имеет место у 5-11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинк-терного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при ослож­ненном холедохолитиазом калькулезном холецис­тите выглядит следующим образом.

1. Предоперационное ультразвуковое исследова­ние желчевыводящей системы, биохимическое ис­следование крови, сбор анамнеза (выявление поло­жительных прогностических факторов холедохо­литиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей,

повышение уровня печеночных ферментов в сыво­ротке крови).

2. Учитывая высокую стоимость, увеличение пе­
риода стационарного лечения, возможные ранние
и поздние осложнения, связанные в том числе с
разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до
ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям
(выраженная обструктивная желтуха и/или холан­
гит), в качестве обязательной предоперационной
подготовки, под прикрытием селективной антиби-
отикотерапии.

3. ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным
с наличием положительных прогностических фак­
торов холедохолитиаза, см. выше).

4. При обнаружении холедохолитиаза основным
принципом является одномоментность санации
желчевыводящих путей. Для этого применимы три
подхода:

 

• Санация через пузырный проток (если пузыр­
ный проток проходим, диаметр конкрементов не
превышает 5-6 мм, и они располагаются ниже хо-
лецисто-холедохеального соединения).

• Лапароскопическая холедохотомия (если пу­
зырный проток не проходим и/или имеются мно­
жественные конкременты диаметром > 7 мм).

• Интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапа­
роскопические методы оказались неэффективны
или неосуществимы).

5. Переход к открытому хирургическому доступу
(если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкрет­ных манипуляций. Поводом для перехода к от­крытому доступу чаще всего является нали­чие вколоченных конкрементов в терми­нальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резиду-ального холедохолитиаза составляет 2-4,5%. Так­тика послеоперационного ведения зависит от раз­мера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики. Если в холедохе находятся конкре­менты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение. Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, расширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии, поэтому при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ.

Лапароскопические манипуляции на общем желч­ном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллимет­ровые проколы в параумбиликальной и субксифои-дальной зонах, 5-миллиметровые проколы по сред-неключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева.

После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедо-хотомии протяженностью 1-2 см, в зависимости от размеров конкрементов. Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выво­дится параллельно субксифоидному троакару. Функ­цию правой держалки выполняет пузырный проток Просвет общего желчного протока вскрывается ис-

абдоминальная хирургия

ключительно механическим путем, микроножница­ми, и обследуется с применением фиброхоледохо-скопа, вводимого через правый 5-миллиметро-выйтроакар по среднеключичной линии. По выявле­нии конкрементов они последовательно захватыва­ются корзиной Dormia и выводятся через холедохо-томическое отверстие в брюшную полость, где поме­щаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия.

Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа - кор­зиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида - с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапаро­скопической операции на холедохе. Традици­онный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного хо-ледоха и/или инфицированной желчи. При таком способе холедохостомии дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюш­ную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холе-дох, обычно без технических трудностей. Холедохо-томическое отверстие ушивается до дренажа расса­сывающимся непрерывным швом. После герметиза­ции разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для вы­полнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов реко­мендует наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При нали­чии признаков желчной гипертензии и неубедитель­ных данных о санации общего желчного прото-ка,производится его декомпрессия через пузырный проток. По сравнению с Т-образным дренажом она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пу­зырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохото-мии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преиму­щества одноэтапного лечения холедохолитиаза. Кро­ме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграни­чения дренажа в брюшной полости он выводится ис­ключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом.

После завершения холедохотомического этапа опе­рации клипируется пузырный проток у места его со­единения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через среднеключичный прокол вместе с троакаром.

Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы - его удаление производится на 11-16-й день после операции, по­сле контрольной холангиографии. Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать

пациентов от холедохолитиаза в 95-97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют по­слеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии.

Повреждение общего желчного протока при ла­пароскопическом вмешательстве на нем происхо­дит в 1-2% случаев, общая частота осложнений со­ставляет 10-12%, переходов на лапаротомию -10-13%.

Многоцентровое рандомизированное управляе­мое клиническое исследование, предпринятое Ев­ропейской ассоциацией эндоскопических хирур­гов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопиче­ском лечении. Данные показали, что для отобран­ных пациентов (анестезиологический риск по ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение яв­ляется лучшим подходом, и дооперационная ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом.

Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчно-ка­менной болезни, ее неосложненных и осложнен­ных форм. Развитие методов контактной литот-рипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, ос­новной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока.