Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Осложнения холецистэктомии и вмешательств на протокахСодержание книги
Поиск на нашем сайте
ЛХЭ - самая частая видеолапароскопическая операция, средние публикуемые цифры осложнений -1—5 %, " больших" осложнений - 0,7—2 %. Существует целый ряд классификаций осложнений ЛХЭ, равно как, и причин их возникновения. С нашей точки зрения, самой частой причиной развития осложнения является переоценка хирургом возможностей метода в его исполнении и желание непременно закончить операцию лапароскопически. Кровотечения при выполнении ЛХЭ возникают при повреждениях пузырной артерии или из печеночного ложа желчного пузыря. Помимо угрозы развития массивной кровопотери, кровотечения из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке их остановки в условиях недостаточной экспозиции. Опытный хирург в большинстве случаев справляется с кровотечением из пузырной артерии без перехода на лапаротомию. Начинающим хирургам, а также при неудачных попытках гемостаза рекомендуем без колебаний выполнять широкую лапаротомию. Повреждение полых органов на этапе холецистэктомии возможно и причиной чаще всего бывает выраженный спаечный процесс, несоблюдение правил коагуляции и визуального контроля введения инструментов в зону операции. Наибольшую опасность представляют "просмотренные" повреждения. В случае своевременного обнаружения ранения полого органа ушивание дефекта эндоскопически не вызывает затруднений. абдоминальная хирургия Самым серьезным осложнением ЛХЭ является травма внепеченочных желчных протоков. Утверждение о том, что при ЛХЭ частота их повреждений в 2-10 раз больше, чем при традиционном оперировании, стало общепринятым. Правда, ряд исследователей говорят об одинаковой частоте повреждений ВПЖП при ТХЭ и ЛХЭ, и даже о большей частоте их при ТХЭ. Истинное положение дел в этом важном вопросе требует дальнейших проспективных мультицентрических исследований. Есть достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и частотой травм ВПЖП. Этот факт говорит о недостаточном контроле подготовки хирургов кЛХЭ и неистребимой практике обучения-на "собственных" ошибках пересечения чужого желчного протока. Отсутствие возможности мануальной ревизии выделяемых структур, анатомические варианты конфигурации желчных путей и сосудов, стремление к скоростному оперированию, пересечение трубчатых структур до их полной идентификации - вот далеко не полный перечень причин серьезных осложнений. Их можно условно подразделить на три группы: 1. Опасная анатомия - разнообразие анатомиче 2. Опасные патологические изменения — острый 3. Опасная хирургия - неправильная тракция, Профилактика интраоперационных повреждений ОЖП является самой важной задачей лапароскопической хирургии, это обусловлено все более широким распространением ЛХЭ. Опасную анатомию можно нивелировать расширением показаний к дооперационной РХПГ, использованием ин-траоперационной холангиографии или ИОУЗИ. Опасные патологические изменения требуют помнить о противопоказаниях к ЛХЭ, использовать другие методы операции, тщательно соблюдать правила препаровки тканей. Очень важна доопе-рационная диагностика сложных состояний. Наконец, безопасная хирургия - соблюдение правил оперирования не нуждается в обсуждении. Речь может идти о тщательном контроле качества выполнения операций и совершенствовании процесса обучения хирургов. Минилапаротомия с элементами "открытой лапароскопии" в хирургическом лечении ЖКБ В 1903 г. Российский хирург-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помощью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения. Уже к 1907 г. им были выполнены некоторые операции на органах малого таза с помощью описанной методики визуализации. Именно этот принцип - малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию, — заложен в основу методики минилапарото- мии с "элементами открытой лапароскопии" по М.И.Прудкову. Основу комплекта инструментов мини-ассистент составляют кольцевидный ранорасшири-тель, набор крючков-зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках. Разрез передней брюшной стенки выполняется отступя на 2 поперечных пальца вправо от средней линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени. Основным этапом операции является установка системы крючков-зеркал и освещения - "открытая лапароскопия". Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции. Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ранорасширителя и адекватной визуализации и освещения подпеченочного пространства - манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в комплект инструменты, и все это в лучшем случае заканчивается переходом на традиционную лапаро-томию. Установка крючков-зеркал и осветителя "открывает " в подпеченочном пространстве зону для осмотра и манипуляций, значительно превышающую по размеру величину разреза в передней брюшной стенке. После правильной установки системы крючков-зеркал, салфеток и световода оператор отчетливо видит нижнюю поверхность правой доли печени, желчный пузырь, при его отведении за гартмановский карман — гепатодуоденальную связку и ДПК Этап открытой лапароскопии можно считать состоявшимся. Выделение элементов треугольника Кало (холе-цистэктомия от шейки) по технике выполнения отличается от ТХЭ только необходимостью "дистанционного" оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. Особенностью инструментов является смещение рабочей их части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле. Эти особенности манипулирования требуют некоторой адаптации, но в целом методика операции значительно ближе к ТХЭ, чем ЛХЭ. Прямой визуальный контроль - "открытая лапароскопия" - облегчает процесс обучения. Основные правила выполнения ОЛХЭ: • при выделении элементов треугольника Кало • выделяемые трубчатые структуры нельзя пере • если в течение 30 мин от начала выделения Эти правила выработаны на основе изучения причин осложнений и конверсии, представляются абдоминальная хирургия очень важными. На практике, особенно в дневное время, целесообразно пригласить для консультацию опытного хирурга и совместно решить вопрос о продолжении операции или конверсии. Извлечение удаленного желчного пузыря при открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа никогда не вызывает затруднений. Операция заканчивается подведением силиконового перфорированного дренажа к ложу желчного пузыря через контрапертуру. Рана брюшной стенки ушивается послойно наглухо. Показания к ОЛХЭ: • хронический калькулезный холецистит, асимп- • острый калькулезный холецистит; • холецистолитиаз + холедохолитиаз, неразре • технические трудности при ЛХЭ. • необходимость ревизии органов брюшной по • диффузный перитонит, • некорригируемые нарушения свертывания • цирроз печени; • рак желчного пузыря. Преимущества ОЛХЭ из мини-доступа: • минимальная травма передней брюшной стенки, • адекватный доступ к желчному пузырю и ОЖП; • возможность выполнения вмешательства на ра • возможность выполнения операции во втором
• малая травматичность операции, отсутствие • значительное снижение числа ранних и позд • отсутствие нарушений функции внешнего ды • короткий период обучения в связи с технологи • сравнительно невысокая стоимость оборудова Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов "мини-ассистент", позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех клинических формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию внепеченоч-ных желчных протоков, включая: • осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП; • трансиллюминацию супрадуоденального отде • интраоперационную холангиографию через Пузырный прОТОК; • интраоперационное ультразвуковое исследова • интраоперационную холедохоскопию через При наличии показаний возможна интраопера-ционная холедохотомия, удаление конкрементов и холедохоскопия, исследование терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, ревизия протоков катетером с раздувной манжеткой. При сочетании холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела ОЖП или большого дуоденального сосочка возможно проведение фибродуоденоскопии во время операции и выполнение эндоскопически контролируемой антеградной или ретроградной папиллосфинктеротомии, технически возможно наложение холедоходуодено- и холедохоэнтероа-настомоза. Холедохолитотомия может быть завершена первичным швом протока, дренированием по Керу или Холстеду и тд. Иными словами, при проведении открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа может быть реализовано адекватное восстановление желчеоттока практически во всех клинических ситуациях. Накопление опыта оперирования по вышеописанной методике позволило нам производить повторные и реконструктивные операции на протоках. Основные характеристики ОЛХЭ из мини-доступа Выполненно операций - 6139 Длина разреза передней брюшной стенки - 3-5 см Длительность операции холецистэктомии - 35 мин Конверсии в лапаротомию - 3% Повреждения ОЖП - 0,17% Интра- и послеоперационные осложнения - 3,5% Послеоперационная летальность - 0,3-0,6% Более 60 % операций из минилапаротомного доступа выполнены нами по поводу осложненных форм-— ЖКБ - острого деструктивного обструктивного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи, билиодигестивных и билиобилиарных свищей. Открытая лапароскопическая холецистэктомия с холе-дохолитотомией и последующим вариантом завершения холедохотомии от первичного шва ОЖП до наложения супрадуоденального ХДА выполнена у 17% оперированных больных. Повторные операции после ранее перенесенных холецистэктомии (ТХЭ или ЛХЭ), в том числе иссечение остатков шейки желчного пузыря с конкрементами, холедохолитотомия, хо-ледоходуоденостомия произведены 74 больным. Реконструктивные операции по поводу Рубцовых стриктур гепатикохоледоха проведены 20 пациентам. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа позволяет говорить о полной сопоставимости обоих методов операции как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных. Методы не только не являются конкурирующими, но и в значительной степени дополняют друг друга: так, ОЛХЭ может быть использована при возикновении технических сложностей при ЛХЭ и позволяет завершить операцию минимально инвазивным способом. Практически одинаковые технические условия оперирования, исключающие пальпацию, невозможность осмотра всей брюшной полости при ОЛХЭ, практически одинаковые показания и противопоказания делают возможным рекомендовать общий алгоритм предоперационного обследования больных ЖКБ для операций малых доступов. Чрезвычайно важна роль УЗИ в прогнозировании технических сложностей предполагаемой операции. абдоминальная хирургия Достоверными признаками технически сложной ЛХЭ являются: • отсутствие свободного просвета желчного пузыря; • утолщенная или истонченная стенка пузыря; • крупные неподвижные камни в области шейки • паравезикальные скопления жидкости. ОЛХЭ, и для ТХЭ, безопасность оперирования возрастает от ЛХЭ к ТХЭ. Динамическое УЗИ - повторное ультразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической картины болезни или после эндоскопической коррекции желчеоттока позволяет получить более достоверную информацию о внепеченочных желчных путях и в ряде случаев заменить РХПГ или ИОХГ (интраоперационную холанги-ографию). Эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта: • эзофагогастродуоденоскопия; • дуоденоскопия аппаратом с боковой оптикой для • ректороманоскопия и фиброколоноскопия при Обзорная рентгеноскопия легких. Электрокардиография.
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-01; просмотров: 294; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.118.0.93 (0.011 с.) |